保險索賠申請書

保險索賠申請書范文（精選7篇）

　　在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，申請書使用的情況越來越多，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。那么申請書應(yīng)該怎么寫才合適呢？下面是小編整理的保險索賠申請書范文（精選7篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　保險索賠申請書1

　　申請人：_____________身份證號碼（或統(tǒng)一社會信用代碼）：_____________聯(lián)系電話：_____________電子郵箱：_____________通訊地址：_____________

　　被保險人：____________身份證號碼：_____________與申請人關(guān)系：_____________

　　保單號碼：_____________

　　保險險種：_____________

　　保險期限：自____年__月__日至____年__月__日

　　保險公司名稱：_____________

　　保險代理人/經(jīng)紀(jì)人：_____________

　　事故/損失概述：

　　事故發(fā)生時間：____年__月__日__時__分

　　事故發(fā)生地點：_____________

　　事故經(jīng)過簡述：

　　本人于上述時間、地點，因_____________，導(dǎo)致_____________。

　　已采取的措施：

　　事故發(fā)生后，本人已立即采取_____________措施，并盡力收集相關(guān)證據(jù)資料。

　　索賠請求：

　　根據(jù)保險合同相關(guān)條款，本人/本單位特向貴公司提出索賠申請，請求貴公司賠付以下項目：

　　□醫(yī)療費用：_____________元（附醫(yī)療發(fā)票、診斷證明等）

　　□財產(chǎn)損失：_____________元（附損失清單、估價報告、維修發(fā)票等）

　　□殘疾/身故賠償金：_____________元（附傷殘鑒定報告、死亡證明等）

　　□其他費用：_____________元（詳細說明費用項目及金額，附相關(guān)證明材料）

　　申請人聲明：

　　本人確認(rèn)上述申請內(nèi)容真實無誤，所提供的所有資料均屬真實有效，如有虛假，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的`一切法律責(zé)任及后果。同時，本人/本單位同意貴公司按照保險合同條款及相關(guān)法律法規(guī)進行理賠處理。

　　申請人簽字（蓋章）：_____________

　　日期：____年__月__日

　　保險索賠申請書2

______保險股份有限公司______分公司：

　　我在貴司承保的____________險，于______年______月______日發(fā)生________________________事故，現(xiàn)我提出索賠。

　　我同意以________________元（大寫：________________________元整）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。

　　請貴司以進行賠付。

　　開戶行：________________________

　　戶名：________________________

　　帳號：________________________

索賠人：____________

______年______月______日

　　保險索賠申請書3

中國平安保險公司：

　　今有我子(女)________，是____________學(xué)校______年級參保學(xué)生，于___月___日，_______________________受傷，經(jīng)________院診斷為____________，經(jīng)治療已痊愈，總計醫(yī)藥費______________元，現(xiàn)向平安保險公司申請理賠。

此致

敬禮！

學(xué)生家長(簽章)

____年____月____日

　　保險索賠申請書4

　　申請人：__________________

　　被申請人：__________________

　　申請事項：

　　請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責(zé)任險。

　　事實與理由：

　　______年______月______日18時10分，申請人__________________駕駛粵__________________小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由__________________駕駛的粵__________________大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人__________________，__________________受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責(zé)任認(rèn)定：

　　一、申請人__________________駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定，是造成事故的'主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。

　　二、__________________駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。

　　三、乘車人__________________，__________________不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費。

　　事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責(zé)任險進行理賠。

　　貴司的工作人員并強調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。

　　傷者__________________，__________________直到______年______月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔(dān)285726元，并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)8498元，并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔(dān)254212元，并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)8128元，并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險進行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　此致

敬禮！

　　申請人：__________________

　　______年______月______日

　　保險索賠申請書5

中國平安保險公司：

　　我叫________________，本學(xué)年參加了貴公司的______(險種)保險。

　　____年____月____日，我因________，住院治療，住院及治療費用共計：________元，望貴公司接報告后，進行核實并按有關(guān)合同要求予以理賠。

此致

敬禮！

申請人：______

__________年____月____日

　　保險索賠申請書6

____保險公司：

　　我叫______，______歲，所在________學(xué)校，20__年__月__日__時在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅�，送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費______元，因我辦理貴司保險，保險單號________，保險名________，特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮！

申請人：______

____年____月____日

　　保險索賠申請書7

中國人壽保險公司：

　　我叫______，男，身份證號碼是：____________________________________，系____縣____鎮(zhèn)____村五組村民，是____中學(xué)九年級學(xué)生______（男，身份證號碼是：____________________________________）的'父親，被保險人______在______醫(yī)院被確診患____________病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于________年__月____日死亡。

　　今委托被保險人______的母親______，女，系____縣______鎮(zhèn)______村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人______的保險理賠事宜，特提出理賠申請，望予以接納辦理！

此致

敬禮！

申請人：______

____年____月____日

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