索賠申請書

時間：2024-11-15 11:47:51 申請書我要投稿

索賠申請書模板（精選27篇）

　　在人們越來越重視發展的今天，申請書使用的情況越來越多，不同的使用場景有不同的申請書。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編整理的索賠申請書模板（精選27篇），歡迎閱讀與收藏。

索賠申請書模板（精選27篇）

　　索賠申請書1

尊敬的項目管理方：

　　我司（xx公司），作為xx項目的承建單位，自項目啟動以來，始終秉持著高質量、高效率的施工原則，致力于項目的順利推進與完成。近期，在施工過程中，我們遭遇了一系列非我方原因導致的施工障礙與額外費用支出，鑒于此，特依據合同條款及相關法律法規，正式向貴方提交本索賠申請，以期得到公正、合理的解決。

　　一、索賠事項概述

　　設計變更影響：在xx年xx月xx日，貴方突然下達了設計變更通知，要求調整部分建筑結構與材料規格。此變更直接導致我方已采購的材料無法使用，需重新采購，并涉及已完工程的拆除與重建，造成了直接經濟損失xxx元，以及工期延誤xx天。

　　不可抗力因素：近期，項目現場遭遇罕見強降雨天氣，持續時間長，雨量遠超本地歷史記錄。這場自然災害導致施工現場嚴重積水，部分基礎工程受損，需進行緊急搶修與加固。此事件非我方所能預見或避免，但直接影響了施工進度，并產生了搶修費用xxx元。

　　第三方干擾：在施工過程中，因周邊居民對施工噪音及揚塵的投訴，地方政府要求我方暫停夜間及部分時段施工，以確保居民生活不受影響。此要求雖出于社會和諧考慮，但客觀上造成了我方施工效率的降低與成本的增加，包括但不限于租賃設備閑置費用、人工窩工費用等，總計xxx元。

　　二、索賠依據

　　根據雙方簽訂的《建設工程施工合同》第xx條關于設計變更、不可抗力及第三方干擾等情形的處理規定，貴方應承擔由此產生的額外費用及工期延誤的補償責任。

　　附上相關證明材料，包括但不限于設計變更通知單、氣象部門出具的.降雨記錄、政府部門的停工通知、費用支出憑證及現場照片等，以資佐證。

　　三、索賠請求

　　鑒于上述情況，我司正式向貴方提出以下索賠請求：

　　請求貴方支付因設計變更產生的直接經濟損失xxx元，并順延工期xx天。

　　請求貴方承擔因不可抗力因素導致的搶修費用xxx元，并適當考慮工期延誤的補償。

　　請求貴方支付因第三方干擾造成的額外費用xxx元，同時協商確定合理的工期調整方案。

　　我們深知，任何索賠都不是雙方所愿，但面對實際發生的損失與困難，我們不得不采取此措施以維護自身合法權益。我們期待貴方能夠理解并支持我方的合理訴求，盡快給予明確答復，以便雙方能夠繼續保持良好的合作關系，共同推動項目的順利完成。

　　敬請貴方審慎考慮，并盼復。

申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書2

尊敬的快遞公司：

　　我在最近一次使用您公司的快遞服務時發生了一些問題，希望您能夠幫助我解決。

　　我在20xx年xx月xx日寄送了一個包裹，但是在收件人手中收到時發現包裹已經嚴重損壞，其中的商品也受到了影響。我非常失望和不滿意這次的服務質量，因此我希望能夠申請賠償。

　　我附上了以下材料作為證據：

　　1.寄送包裹的快遞單號和收件人簽收的照片。

　　2.包裹損壞的照片。

　　3.受損商品的價值證明。

　　我請求您盡快處理我的`賠償申請，并希望您能夠給予我一個滿意的答復。我相信您的公司會秉承誠信服務的宗旨，解決這次問題并提供合理的賠償。

　　謝謝您的理解和支持，期待您的回復。

索賠人：xxx

20xx年xx月xx日

　　索賠申請書3

尊敬的業主方：

　　我方xx單位，作為xx項目的承建單位，自項目啟動以來，始終秉持著高質量、高效率的原則，全力推進工程建設進程。然而，近期我們遭遇了連續強降雨引發的山體滑坡，導致施工現場部分道路損毀，材料運輸受阻，直接影響了工程進度。此事件為不可抗力范疇外之突發狀況，對我方施工計劃造成了重大干擾與經濟損失。

　　鑒于此，我們依據雙方簽訂的《建設工程施工合同》第xx條關于工程索賠的相關規定，以及國家相關法律法規，正式向貴方提出如下索賠申請：

　　一、索賠事項概述

　　工期延誤：由于上述不可抗力事件，預計將導致工程整體延期xx天，我方請求相應順延工期，以確保工程質量與安全。

　　經濟損失：

　　直接經濟損失：包括因道路修復、材料重新采購及運輸增加的費用共計xxx元。

　　間接經濟損失：包括工人窩工費、設備閑置費及因延期可能產生的違約賠償風險等，預估總額為xxx元。

　　二、證據材料

　　隨本申請書附上以下證據材料，以供審核：

　　不可抗力事件現場照片及視頻資料。

　　氣象部門出具的'相關天氣證明文件。

　　修復工程及材料采購的合同、發票及支付憑證。

　　工期延誤情況分析報告及延期施工計劃。

　　三、請求內容

　　基于上述情況，我方懇請貴方：

　　確認并接受我方因不可抗力導致的工期順延申請。

　　審核并批準我方提出的直接及間接經濟損失索賠請求，共計xxx元。

　　協助我方解決因延期可能帶來的其他相關問題，包括但不限于與第三方供應商的協調等。

　　四、后續處理

　　我方期待貴方能盡快審核本申請，并于收到申請后xx個工作日內給予書面回復。同時，我方將保持積極溝通態度，配合貴方完成必要的調查與核實工作，以盡快解決此次索賠事宜，確保項目順利推進。

　　最后，感謝貴方一直以來的理解與支持。我們堅信，通過雙方的共同努力，能夠妥善解決此次因不可抗力導致的索賠問題，繼續攜手推進xx項目的圓滿完成。

　　敬請貴方審慎考慮并予以積極回應。

申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書4

____保險公司：

　　我叫______，______歲，所在________學校，20__年__月__日__時在學校上體育課期間打球導致手臂受傷，送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費______元，因我辦理貴司保險，保險單號________，保險名________，特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮！

申請人：______

____年____月____日

　　索賠申請書5

尊敬的xx公司：

　　我方xx公司，作為xx工程項目的承包商，自項目啟動以來，始終秉持著誠信合作、高效執行的原則，致力于項目的順利推進與高質量完成。然而，在項目實施過程中，我們遭遇了一系列非我方原因導致的意外情況，這些事件已對我方項目進度造成顯著影響，并直接導致了經濟損失。鑒于此，我方特此致函，就相關事宜提出正式的索賠申請，具體內容如下：

　　一、項目概況及索賠背景

　　xx工程項目自xx月xx日啟動以來，按照合同約定及雙方協商的工程進度計劃有序進行。然而，自xx月xx日起，因[具體原因，如設計變更、材料供應延遲、不可抗力因素（如極端天氣、疫情等，需具體說明）]等原因，導致項目施工受阻，原定的工程進度無法按期完成。上述事件雖非我方所能預見或控制，但其后果已對我方造成了直接且顯著的不利影響。

　　二、索賠依據及理由

　　合同條款遵循：根據雙方簽訂的《xx工程項目合同》中第x條關于工程延期及損失賠償的約定，當因非承包方原因導致工期延誤時，承包方有權就因此產生的額外費用及損失提出索賠。

　　實際損失列舉：

　　人力成本增加：由于工期延長，我方需繼續支付現場人員的工資、加班費及生活補貼等，共計xx元。

　　設備租賃費用增加：設備因項目延期而延長租賃期，額外產生的租賃費用為xx元。

　　管理費用增加：項目延期帶來的額外管理費用，包括項目管理團隊薪資、差旅費等，共計xx元。

　　機會成本損失：項目延期還可能影響我方承接其他項目的機會，造成潛在收益損失，估算為xx元。

　　三、索賠請求

　　鑒于上述情況，我方正式提出以下索賠請求：

　　請求對方公司就因非我方原因導致的`工期延誤，賠償我方因此產生的直接經濟損失共計xx元。

　　請求對方公司協助解決因延期產生的后續問題，包括但不限于協調材料供應、調整工程進度計劃等，以確保項目能夠盡快恢復正常施工狀態。

　　四、后續處理建議

　　為盡快解決此事，減少雙方損失，我方建議：

　　雙方立即組織專項會議，就索賠事宜進行詳細討論，并明確后續處理方案。

　　對方公司盡快審核我方提交的索賠資料，并給出明確回復。

　　雙方保持密切溝通，共同努力，確保項目能夠順利推進至最終完成。

　　我們堅信，通過雙方的友好協商與共同努力，定能妥善解決當前面臨的問題，繼續維護雙方良好的合作關系。期待貴公司能夠給予積極回應，共同推動項目的順利進行。

申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書6

尊敬的快遞公司：

　　我在20xx年xx月xx日使用您公司的快遞服務寄送了一批貨物，但很遺憾地告訴您，貨物在運輸過程中出現了丟失的情況。我特此向您提出索賠申請，希望能夠得到您的理解和支持。

　　以下是我提供的'相關證據和信息：

　　1.寄件人姓名和聯系方式：xxx，xxxxxxxxxxxxx

　　2.收件人姓名和聯系方式：xxx，xxxxxxxxxxxxx

　　3.快遞單號：xxxxxxxxxxxxx

　　4.貨物描述：xxxxxxxxxxxxx

　　5.丟失情況描述：xxxxxxxxxxxxx

　　6.貨物價值：xxx元

　　我希望能夠得到您的快速處理和回復，盡快給予我一個合理的賠償方案。如果需要我提供更多的證據和信息，我也會盡快配合您的要求。

　　謝謝您的合作和理解，期待您盡快處理我的申請。

索賠人：xxx

20xx年xx月xx日

　　索賠申請書7

尊敬的快遞公司：

　　我于20xx年xx月xx日通過貴公司寄送的包裹（快遞單號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx），在運輸過程中發生損壞。包裹內包含xxxxx，價值約為xxxx元。

　　損壞情況：

　　由于包裹的損壞，我遭受了xxxx元的經濟損失。同時，由于包裹未能按時送達，我還需承擔其他相關損失，如逾期交貨違約金等。

　　索賠金額：

　　根據我的損失情況，我請求貴公司賠償我xxxx元的'經濟損失。

　　證明材料：

　　1、快遞單據復印件。

　　2、物品購買憑證。

　　3、物品價值證明。

　　4、其他相關證明材料。

　　備注：

　　請貴公司在收到本申請書后盡快核實情況并作出處理。如貴公司未能在規定時間內給予回復或處理，我將保留通過法律途徑追究貴公司責任的權利。

索賠人：xxx

20xx年xx月xx日

　　索賠申請書8

中國平安保險公司：

　　今有我子(女)________，是____________學校______年級參保學生，于___月___日，_______________________受傷，經________院診斷為____________，經治療已痊愈，總計醫藥費______________元，現向平安保險公司申請理賠。

此致

敬禮！

學生家長(簽章)

____年____月____日

　　索賠申請書9

尊敬的xx快遞有限公司：

　　我于20xx年xx月xx日通過貴公司寄送了一單包裹，運單號為xxxxxxxxxxxxx，但不幸的是，在收到包裹時我發現包裹已經損壞，導致我受到了損失。

　　索賠理由及經過：

　　當我收到包裹時，發現包裹已經破損、變形。我立即與收件人取得聯系，并共同確認了包裹的損壞情況。我們認為這是由于貴公司在運輸、裝卸過程中操作不當所導致的。

　　索賠金額：

　　根據我提供的購買憑證和物品價值，我要求貴公司賠償我xxx元。

　　附件：

　　1）包裹損壞照片。

　　2）購買憑證。

　　3）身份證復印件。

　　我懇請貴公司盡快處理我的'索賠申請，并在收到此申請書后的7個工作日內給予我明確的回復和處理結果。如果超過7日未得到回復或處理結果不滿意，我將保留通過法律途徑追償全部損失的權利。

　　再次感謝您的關注和處理，期待您的回復。

xxx

20xx年xx月xx日

　　索賠申請書10

______保險股份有限公司______分公司：

　　我在貴司承保的____________險，于______年______月______日發生________________________事故，現我提出索賠。

　　我同意以________________元（大寫：________________________元整）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。

　　請貴司以進行賠付。

　　開戶行：________________________

　　戶名：________________________

　　帳號：________________________

索賠人：____________

______年______月______日

　　索賠申請書11

尊敬的快遞公司：

　　我于20xx年xx月xx日通過貴公司寄送了一件包裹，但在收件人收到包裹時，發現包裹內的物品已經損壞。

　　1、索賠理由

　　我認為此次物品損壞是由于貴公司在運輸或處理包裹過程中操作不當所致。我希望貴公司能夠對此次事件進行調查，并承擔相應的責任。

　　2、索賠金額

　　根據我對損失的評估，我要求貴公司支付xxxx元作為賠償。這包括物品價值、修復費用、額外費用等。

　　3、相關證據

　　我已經準備了以下證據來支持我的索賠申請：

　　1）快遞單號及物流信息截圖。

　　2）物品購買憑證或價值證明。

　　3）物品損壞照片或視頻。

　　4）其他相關證據。

　　4、聯系方式

　　我隨時愿意提供進一步的信息或協助貴公司進行調查。如有需要，您可以通過以下方式與我聯系：

　　聯系電話：xxxxxxxxxxx

　　電子郵箱：xxxxxxxxxxx

　　我希望貴公司能夠盡快處理我的索賠申請，并給予我一個滿意的.答復。感謝貴公司一直以來提供的服務，我期待我們的合作能夠繼續下去。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　索賠申請書12

尊敬的xx保險公司：

　　我是___，身份證號__________________，聯系電話___________。我的車輛___在____年__月_日于___國道遭遇了保險事故，現向貴公司申請索賠。

　　一、保險信息

　　1. 保險單號：___________

　　2. 保險期限：從____年__月__日到____年__月__日

　　二、事故情況

　　____年__月_日的______，我駕車行駛在___道路上。當時道路車流量較大，我在緩慢跟車前行。突然，一輛_____車從旁邊車道強行插隊，我來不及避讓，兩車發生了追尾。碰撞聲響起，我的心也跟著一緊。

　　三、車輛損失

　　我的______車的后保險杠出現了明顯的凹陷和劃痕，_________也有不同程度的損壞。初步估計維修費用約為__元。

　　四、人員情況

　　我在事故中身體無明顯外傷，但精神受到了一定的'驚嚇。

　　五、責任認定

　　交警迅速趕到現場進行處理，認定對方車輛______責任，并出具了事故責任認定書，認定書編號為________。

　　六、索賠請求

　　希望貴公司能夠按照保險合同的約定，對我此次事故中的車輛損失予以賠償。

申請人：

　　20xx年x月xx日

　　索賠申請書13

　　申請人：____________

　　被申請人：____________

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

　　2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

　　事實與理由：

　　20____年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質：其他非營業車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為________________________和________________________。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險【司機（D11）】起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（K1）特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款（K2）、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20____年__月____日零時起至20____年__月____日二十四時止。

　　20____年10月06日23時11分許，申請人的司機__駕駛的贛______的重型專項作業車，由______鎮往____村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經______交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機______承擔此次事故的全部責任。

　　事發時，申請人公司的負責人一直聯系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場后態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。

　　20____年____月____日經江西______服務中心的故障檢測分析報告，贛________的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的.方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員______駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

　　____市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發生事故的10月16日至今贛________停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

申請人：______

20____年____月____日

　　索賠申請書14

　　申請人：尹______，男，漢族，1963年1月27日出生，在________________工作，現住________________________________。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹______在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹______醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：在20____年____月____日下午3時30分左右，劉______駕駛晉__________轎車帶領尹______、徐______去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓______駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉______死亡；尹______、徐______受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓______負事故的全部責任。申請人尹______受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。

　　診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20____年____月____日作出的`《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹______在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹______醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

敬禮！

　　申請人：尹______

　　20____年____月____日

　　索賠申請書15

中國人壽保險公司：

　　我叫______，男，身份證號碼是：____________________________________，系____縣____鎮____村五組村民，是____中學九年級學生______（男，身份證號碼是：____________________________________）的父親，被保險人______在______醫院被確診患____________病，經多方醫治無效，于________年__月____日死亡。

　　今委托被保險人______的`母親______，女，系____縣______鎮______村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人______的保險理賠事宜，特提出理賠申請，望予以接納辦理！

此致

敬禮！

申請人：______

____年____月____日

　　索賠申請書16

　　申請人：____________

　　聯系方式：____________

　　地址：____________

　　車牌號碼：____________

　　保險公司名稱：____________

　　保單號碼：____________

　　事故發生日期：20____年____月____日

　　事故描述：

　　于20____年____月____日____點____分在_______________發生了一起交通事故，事故由其他車輛的駕駛疏忽造成，導致我的機動車車頭損壞。該事故已報案，事故責任由對方承擔。

　　根據我與貴公司簽訂的保險合同，針對上述事故，我申請進行索賠。現將有關證明材料附上，包括：

　　1、事故現場的照片；

　　2、交警出具的事故認定書；

　　3、維修報價單和維修清單；

　　4、個人身份證明復印件；

　　5、保險單復印件。

　　請您在收到此申請書及相關資料后，及時處理我的索賠請求。如需進一步的`信息或說明，請隨時聯系我。

　　感謝您的關注與合作，期待盡快得到您的回復。

此致

敬禮!

　　申請人：______

　　20____年____月____日

　　索賠申請書17

　　申請人：_____________身份證號碼（或統一社會信用代碼）：_____________聯系電話：_____________電子郵箱：_____________通訊地址：_____________

　　被保險人：____________身份證號碼：_____________與申請人關系：_____________

　　保單號碼：_____________

　　保險險種：_____________

　　保險期限：自____年__月__日至____年__月__日

　　保險公司名稱：_____________

　　保險代理人/經紀人：_____________

　　事故/損失概述：

　　事故發生時間：____年__月__日__時__分

　　事故發生地點：_____________

　　事故經過簡述：

　　本人于上述時間、地點，因_____________，導致_____________。

　　已采取的措施：

　　事故發生后，本人已立即采取_____________措施，并盡力收集相關證據資料。

　　索賠請求：

　　根據保險合同相關條款，本人/本單位特向貴公司提出索賠申請，請求貴公司賠付以下項目：

　　□醫療費用：_____________元（附醫療發票、診斷證明等）

　　□財產損失：_____________元（附損失清單、估價報告、維修發票等）

　　□殘疾/身故賠償金：_____________元（附傷殘鑒定報告、死亡證明等）

　　□其他費用：_____________元（詳細說明費用項目及金額，附相關證明材料）

　　申請人聲明：

　　本人確認上述申請內容真實無誤，所提供的'所有資料均屬真實有效，如有虛假，愿承擔由此產生的一切法律責任及后果。同時，本人/本單位同意貴公司按照保險合同條款及相關法律法規進行理賠處理。

　　申請人簽字（蓋章）：_____________

　　日期：____年__月__日

　　索賠申請書18

尊敬的xx保險公司：

　　我是___，身份證號為__________________，聯系電話為___________。我的車輛___在____年__月_日于___國道發生了保險事故，現向貴公司提出索賠申請。

　　一、保險信息

　　1. 保險單號：___________

　　2. 保險期限：自____年__月__日至____年__月__日

　　二、事故情況

　　那是一個大霧傍晚的18點左右，我駕駛著車輛在___道路上正常行駛。突然，前方道路出現了障礙物，我緊急剎車但還是避讓不及，導致車輛__部位碰撞。事故發生后，現場交通一度陷入混亂，我迅速在車輛后方設置了警示標志，并撥打了報警電話和貴公司的報案電話。

　　三、車輛損失

　　我的___車輛，車身側面嚴重受損，擋風玻璃、輪胎也不同程度損壞。經初步估算，維修費用大約需要____元。

　　四、人員狀況

　　幸運的.是，在這次事故中我本人受輕傷，但受到了不小的驚嚇。

　　五、責任認定

　　交警很快到達現場進行勘查，最終認定雙方各負一定責任，并出具了事故責任認定書，編號為________。

　　六、索賠請求

　　懇請貴公司根據保險合同的相關條款，對我此次事故造成的車輛損失給予合理的賠償。

申請人：

　　20xx年x月xx日

　　索賠申請書19

xx快遞有限公司：

　　本人于20xx年xx月xx日在你公司寄了一份快遞（運單號：xxxxxxxxxxxxxx），但是該件快遞到達目的地后，外包裝已破損，里面的物品也被損壞。現誠請貴公司對此作出賠償。謝謝！

　　快遞內件：全新衣服幾件，價值xxx元，運費xx元，總計xxx元。

索賠人：xxx

20xx年xx月xx日

　　索賠申請書20

　　申請人：__________________

　　被申請人：__________________

　　申請事項：

　　請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。

　　事實與理由：

　　______年______月______日18時10分，申請人__________________駕駛粵__________________小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由__________________駕駛的粵__________________大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人__________________，__________________受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：

　　一、申請人__________________駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。

　　二、__________________駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。

　　三、乘車人__________________，__________________不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的`醫療費。

　　事故發生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

　　貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。

　　傷者__________________，__________________直到______年______月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　此致

敬禮！

　　申請人：__________________

　　______年______月______日

　　索賠申請書21

尊敬的xx保險公司：

　　我是___，身份證號為_________，聯系電話為___________。我的___________車于____年__月_日在___國道發生了保險事故，現向貴公司提出索賠申請。

　　一、保險信息

　　1. 保險單號：___________

　　2. 保險期限：___________

　　二、事故情況

　　____年__月_日的.傍晚，天色漸暗，還下著小雨，路面有些濕滑。我駕駛著車輛在___道路上正常行駛，車速不快。當行駛至一個十字路口時，信號燈剛轉為綠燈，我準備起步前行。就在這時，右側一輛摩托車突然闖紅燈疾馳而來，直接撞在了我的車輛右側車門上。巨大的撞擊聲讓我瞬間驚慌失措。

　　三、車輛損失

　　我的_____車右側車門嚴重變形，車窗玻璃破碎，車門把手脫落，車身也有多處劃傷。預估維修費用大概在__元左右。

　　四、人員情況

　　我本人在事故中受到了驚嚇，身體暫無大礙。但摩托車駕駛員摔倒在地，腿部受傷，已被送往附近醫院治療。

　　五、責任認定

　　交警很快到達現場進行勘查，根據現場情況和監控錄像，判定摩托車駕駛員闖紅燈，負此次事故的全部責任。并出具了事故責任認定書，編號為________。

　　六、索賠請求

　　懇請貴公司依據保險合同的相關條款，對我此次事故造成的車輛損失進行賠償。

申請人：

　　20xx年x月xx日

　　索賠申請書22

尊敬的xx保險公司：

　　我是___，身份證號為__________________，聯系電話是___________。我的車輛___于____年__月_日在___國道發生了保險事故，現向貴公司提出索賠申請。

　　一、保險信息

　　1. 保險單號：_______

　　2. 保險期限：從____年__月__日至____年__月__日

　　二、事故情況

　　當天18:28，天氣陰雨，我駕駛車輛正常行駛在___道路上。突然，一輛__車輛從右前方快速駛來，與我的車輛發生了側面碰撞。事故發生后，我立即采取了剎車、報警措施。

　　三、車輛損失

　　我的'___車的___________也出現了故障。初步估計維修費用約為____元。

　　四、人員情況

　　本次事故中，我有輕微擦傷，經過前往醫院治療，目前身體狀況良好。

　　五、責任認定

　　經交警現場勘查，認定_______責任，并出具了事故責任認定書，編號為________。

　　六、索賠請求

　　我希望貴公司能夠按照保險合同的約定，對我此次事故造成的車輛損失以及可能產生的相關費用進行賠償。

申請人：

　　20xx年x月xx日

　　索賠申請書23

　　申請人：______，女，19____年____月____日生，住址：______，身份證號碼：__________________________，電話：________________________。

　　申請事項：

　　支付申請人保險賠償款______元。

　　事實與理由：

　　20____年____月____日上午9時許，申請人經____車主______許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷______（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經____醫院搶救無效死亡。____公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與______的父母達成賠償協議，并賠償______的.父母各項費用合計______元。根據______車主____與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償______父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

此致

敬禮！

申請人：______

____年____月____日

　　索賠申請書24

尊敬的xx保險公司：

　　我是______，性別______，身份證號______，聯系電話______。我的車輛______在______年______月______日發生了保險事故，現向貴公司提出索賠申請。

　　一、保險信息

　　1. 保險單號：___________

　　2. 保險期限：從____年__月__日至____年__月__日

　　3. 投保險種：_________

　　二、事故經過

　　事故發生時間：___________

　　事故發生地點：___________

　　事故經過描述：___________

　　三、車輛損失情況

　　車輛品牌型號：___________

　　車輛損壞部位及程度：___________

　　維修估算費用：___________

　　四、相關證明材料

　　已提供的'材料：事故認定書、維修發票

　　五、索賠請求

　　我誠懇地請求貴公司根據保險合同的約定，對本次事故造成的車輛損失進行賠償。

申請人：

　　20xx年x月xx日

　　索賠申請書25

　　申請人：____________

　　身份證號：____________

　　聯系地址：____________

　　聯系電話：____________

　　被申請人：____________

　　聯系地址：____________

　　聯系電話：____________

　　保險單號：____________

　　事故發生時間：____________

　　事故發生地點：____________

　　一、事故經過

　　在20____年____月____日____點____分，于______________________，本人駕駛___________正常行駛，因______________________，導致車輛受損。

　　二、損失情況

　　1、車輛維修費用：______________________元整

　　2、施救費用：______________________元整

　　3、其他相關費用：______________________元整

　　三、索賠要求

　　本人依據保險合同，向貴公司提出索賠申請，要求賠償上述損失共計______________________元整。

　　四、附件清單

　　1、事故責任認定書

　　2、維修發票

　　3、定損報告

　　4、駕駛證、行駛證復印件

　　5、其他相關證明材料

此致

敬禮！

申請人：______

20____年____月____日

　　索賠申請書26

尊敬的xx項目管理方：

　　我司，xx公司，作為xx工程項目的承建單位，自20xx年xx月xx日以來，始終秉承專業、高效、負責的態度，積極推進項目進程，力求高質量完成施工任務。然而，近期由于突發的強降雨及洪水災害，導致施工現場嚴重受損，部分已完工程被毀，同時影響了后續施工進度和材料安全，給我司造成了不可估量的經濟損失及工期延誤。

　　一、損失詳情與影響分析

　　直接經濟損失：經初步評估，此次事件直接導致機械設備損壞XX臺，價值共計XX萬元；已完工程重建費用約XX萬元；臨時避難設施搭建及人員安置費用XX萬元，直接經濟損失共計xxx元。

　　工期延誤：由于上述損失，原定于xx年xx月xx日的工期預計將推遲至xx年xx月xx日，延誤時間長達xx天。此延誤不僅增加了項目管理成本，還可能對后續工程銜接及整體項目交付產生連鎖反應。

　　間接影響：此外，我司還需面對因工期延誤可能引發的合同違約風險、員工加班成本上升、供應鏈調整壓力等間接影響，這些都將進一步加劇我司的財務負擔。

　　二、索賠依據與請求

　　鑒于上述情況，根據雙方簽訂的xxx及相關法律法規，我司特此提出以下索賠請求：

　　請求貴方承擔因xxx原因導致的直接經濟損失共計xxx元，包括但不限于修復費用、重建成本、臨時措施費用等。

　　請求對工期進行合理順延，具體順延時間依據實際恢復情況經雙方協商確定，并請貴方在后續合同執行中給予相應的支持與配合。

　　鑒于此次事件對我司造成的間接影響，懇請貴方考慮給予一定的經濟補償或采取其他合理措施，以減輕我司的'財務與運營壓力。

　　三、后續處理建議

　　為盡快恢復施工，減少損失，我司建議：

　　立即組織雙方代表及專業團隊對現場進行聯合勘察，進一步確認損失范圍與程度。