保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(集錦15篇)
在社會(huì)不斷進(jìn)步的今天，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請(qǐng)書，在寫作上，申請(qǐng)書也具有一定的格式。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編收集整理的保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書，歡迎大家分享。
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書1
法定代表人王xx，該社主任。
被申請(qǐng)人河南省xx縣國家稅務(wù)局。住所地：XX縣人民路東段。
法定代表人李xx，該局局長。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、依法撤銷被申請(qǐng)人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強(qiáng)制措施；
2、退還扣繳的全部款項(xiàng)，并賠償相應(yīng)的利息損失。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人河南省xx縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于20xx年6月22日作出了寶國稅處字第012號(hào)《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。20xx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行XX縣支行扣劃申請(qǐng)人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人20xx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達(dá)《稅務(wù)行政處罰事項(xiàng)告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請(qǐng)人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán)；申請(qǐng)人是在聯(lián)社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請(qǐng)人送達(dá)，剝奪了申請(qǐng)人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán)，嚴(yán)重違反了法定程序。
2、決定書認(rèn)定事實(shí)不清。申請(qǐng)人20xx年12月底各項(xiàng)貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為38414237.84元，依財(cái)商字(1998)302號(hào)文規(guī)定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31元，20xx年度應(yīng)提為112999.07元，實(shí)提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實(shí)際少提13250.01元，而不是決定書認(rèn)定的多提99749.06元，決定書所寫的'70612.78元（后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解，重新核定為65834.38元，但沒有變更稅務(wù)文書），沒有任何事實(shí)根據(jù)，不應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳稅款32917.19元，更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強(qiáng)制措施行為違法。被申請(qǐng)人沒有依法向申請(qǐng)人送達(dá)《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項(xiàng)不一致的情況下，直接從申請(qǐng)人開戶行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。
4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規(guī)定，稅務(wù)機(jī)關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán)，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權(quán)行為。
綜上所述，被申請(qǐng)人處理決定違反法定程序，認(rèn)定事實(shí)不清，扣繳行政強(qiáng)制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請(qǐng)人特依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》的`有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)貴局本著“以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則，依法糾正被申請(qǐng)人的錯(cuò)誤處理決定和行政強(qiáng)制措施，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書2
被申請(qǐng)人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社，農(nóng)民，身份證號(hào)xxxxxxxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求強(qiáng)制被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元。
申請(qǐng)執(zhí)行依據(jù)：
漾濞縣人民法院(20xxx)漾法民初字第xx號(hào)民事調(diào)解書。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因xxxx生命權(quán)糾紛一案，經(jīng)漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對(duì)雙方成功調(diào)解，遂于當(dāng)天作出(20xxx)漾法民初字第xx號(hào)民事調(diào)解書，調(diào)解書第二條明確約定被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元，此款限于20xxx年6月21日之前一次付清。
目前，該(20xxx)漾法民初字第xx號(hào)民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力，調(diào)解書確定的.'執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個(gè)月，但被申請(qǐng)人未履行調(diào)解書中規(guī)定應(yīng)盡的義務(wù)。為此，申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)執(zhí)行，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此呈
漾濞縣人民法院
申請(qǐng)人：楊xx
20xx年07月18日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書3
賠償請(qǐng)求人：xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。
住所：xx縣人民路東段。電話：xxxxxxxxx，郵政編碼：xxxxxxxxxxxx。
法定代表人姓名：趙xx。性別：男。職務(wù)：社主任。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱：xx縣國家稅務(wù)局。
地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務(wù)：局長。
賠償請(qǐng)求的具體內(nèi)容：
1、依法返還強(qiáng)制扣繳的`稅款及罰款55000元；
2、依法賠償申請(qǐng)人按照銀行同期存款利率孳生的。利息。
申請(qǐng)賠償?shù)氖聦?shí)根據(jù)和理由：
貴局20xx年6月22日做出［20xx］xx國稅處字第012號(hào)稅務(wù)處理決定書，并于20xx年11月24日強(qiáng)制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計(jì)55000元。申請(qǐng)人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xx市國家稅務(wù)局依法提起行政復(fù)議，該局審理后于20xx年2月11日做出了xx國稅復(fù)決字［20xx］第3號(hào)稅務(wù)行政復(fù)議決定書，決定“撤銷xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的20xx］xx國稅處字第012號(hào)稅務(wù)處理決定書，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計(jì)55000元。”為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國稅收征收管理法》（20xx年5月1日實(shí)施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規(guī)定，提出賠償請(qǐng)求，請(qǐng)貴局依法予以賠償。
此致
敬禮！
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書4
我叫XXX，男，身份證號(hào)碼是：XXX,XX縣XX鎮(zhèn)X村五組村民，是XX中學(xué)九年級(jí)學(xué)生XXX(男，身份證號(hào)碼是：XXX,20xx年X月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))XX的父親，被保險(xiǎn)人XXX在X醫(yī)X院被確診患XX病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于20xx年X月X日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人XX的母親X，X女，系X縣X鎮(zhèn)X村五組村民，身份證號(hào)碼：XXX，辦理被保險(xiǎn)人XX的`保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng)望予以接納辦理。
此致
申請(qǐng)人：
20xx年X月X日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書5
申請(qǐng)事項(xiàng) 住院醫(yī)療（）意外醫(yī)療（）門診醫(yī)療（）住院津貼（） 身故（）殘疾（）重大疾病（）其它（） 被保險(xiǎn)人
姓名 性別 年齡 身份證號(hào)碼 單位名稱 大連海事大學(xué) 職業(yè) 學(xué)生 事故經(jīng)過 事故日期 原因 地點(diǎn) 現(xiàn)狀 康復(fù) 事故是否已通知本公司_是請(qǐng)注明日期：年月日否 事故經(jīng)過（申請(qǐng)人詳細(xì)填寫） 說明基本經(jīng)過，不要出現(xiàn)之前有過類似病因的說明，例如：
“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術(shù)，這次發(fā)病比較嚴(yán)重，做了切除手術(shù)”應(yīng)寫為“急性發(fā)作闌尾炎，做了切除手術(shù)”。 事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)衛(wèi)生部門處理_是（請(qǐng)附材料）否 事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因_是（請(qǐng)附材料）_否 目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償，_是_否
若是，請(qǐng)具體說明： 申請(qǐng)人姓名 聯(lián)系電話 XXX 與被保險(xiǎn)
人關(guān)系 _配偶本人
_父母/子女_監(jiān)護(hù)人 理賠通知送達(dá)地址 XXX 郵編 116026 如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式：√1、銀行轉(zhuǎn)賬2、委托（單位/個(gè)人）3、自領(lǐng) 開戶銀行 中國
銀行 戶名（限申請(qǐng)者本人） 賬號(hào) 鄭重聲明：
1、本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫內(nèi)容詳盡確實(shí)；
2、本人同意任何單位或個(gè)人可向我公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；
3、本人同意自行負(fù)責(zé)因賬號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃賬不成功的后果；
4、本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。
5、本人所提供的全部個(gè)人資料，僅限于我公司及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的`客戶服務(wù)及推薦產(chǎn)品之用。我公司及必要第三方對(duì)本人的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。
申請(qǐng)人簽字：
年月日 投保單位證明：
投保單位簽章：年月日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書6
被申請(qǐng)人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社，農(nóng)民，身份證號(hào)xxxxxxxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求強(qiáng)制被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元。
申請(qǐng)執(zhí)行依據(jù)：
漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號(hào)民事調(diào)解書。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因xxxx生命權(quán)糾紛一案，經(jīng)漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對(duì)雙方成功調(diào)解，遂于當(dāng)天作出(20xx)漾法民初字第xx號(hào)民事調(diào)解書，調(diào)解書第二條明確約定被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前，該(20xxx)漾法民初字第xx號(hào)民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力，調(diào)解書確定的'執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個(gè)月，但被申請(qǐng)人未履行調(diào)解書中規(guī)定應(yīng)盡的'義務(wù)。為此，申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)執(zhí)行，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
申請(qǐng)人：楊xx
20xxx年07月18日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書7
中國平安保險(xiǎn)公司：
今有我子(女)________，是____________學(xué)校______年級(jí)參保學(xué)生，于___月___日，_______________________受傷，經(jīng)________ 院診斷為____________，經(jīng)治療已痊愈，總計(jì)醫(yī)藥費(fèi)______________元，現(xiàn)向平安保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。委托 __________辦理。
此致
敬禮
學(xué)生家長(簽章)
年 月 日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書8
被申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)法院采取強(qiáng)制措施，責(zé)令被申請(qǐng)人執(zhí)行(20__)民初字第號(hào)民事判決書及(20__)民四終字第號(hào)判決書。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人排除妨害糾紛一案，已經(jīng)人民法院審理終結(jié)，并作出(20__)民初字第號(hào)民事判決書，判決申請(qǐng)人在判決書生效后15日內(nèi)搬出位于公司回遷樓2#樓2-5-502的房產(chǎn)，將房屋歸還申請(qǐng)人。后被申請(qǐng)人不服本判決上訴至中級(jí)人民法院，中級(jí)人民法院作出(20__)民終字第4號(hào)判決維持了原審判決，現(xiàn)兩審的判決均已生效，而被申請(qǐng)人拒不履行生效判決，據(jù)此申請(qǐng)人依法申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行，望準(zhǔn)。
此致
人民法院
申請(qǐng)人：
20__年10月日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書9
賠償請(qǐng)求人：xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。
住所：xx縣人民路東段。電話：6536988，郵政編碼：467400。
法定代表人姓名：趙xx.性別：男。職務(wù)：社主任。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱：xx縣國家稅務(wù)局。
地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務(wù)：局長。
賠償請(qǐng)求的具體內(nèi)容：
1、依法返還強(qiáng)制扣繳的稅款及罰款55000元;
2、依法賠償申請(qǐng)人按照銀行同期存款利率孳生的利息。
申請(qǐng)賠償?shù)?事實(shí)根據(jù)和理由：
貴局20xx年6月22日做出[20xx]x國稅處字第012號(hào)稅務(wù)處理決定書，并于20xx年11月24日強(qiáng)制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元，共計(jì)55000元。申請(qǐng)人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xxx市國家稅務(wù)局依法提起行政復(fù)議，該局審理后于20xx年2月11日做出了x國稅復(fù)決字[20xx]第3號(hào)稅務(wù)行政復(fù)議決定書，決定“撤銷xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的20xx]x國稅處字第012號(hào)稅務(wù)處理決定書，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計(jì)55000元。” 為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國稅收征收管理法》(20xx年5月1日實(shí)施)第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規(guī)定，提出賠償請(qǐng)求，請(qǐng)貴局依法予以賠償。
此致
xx縣國家稅務(wù)局
賠償請(qǐng)求人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社
二○xx年十二月十六日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書10
申請(qǐng)人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx，聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)—66666666。
被申請(qǐng)人：xxx（受傷害職工）：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號(hào)碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人：xxxxxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人：xxxxxx是xxx有限公司職工，于20xx年x月x日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人：xxxxxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人：xxx右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人：xxx受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人：xxx的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人：xxxxxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書11
中國平安保險(xiǎn)公司：
我是xxxx單位，名叫xx，本學(xué)年參加了貴公司的xxx(險(xiǎn)種)保險(xiǎn)。
xx年xx月xx日，我因xxxx，(傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費(fèi)用共計(jì)：xxxx元(有關(guān)費(fèi)用見附件2：《發(fā)票》)，望貴公司接報(bào)告后，進(jìn)行核實(shí)并按有關(guān)合同要求予以理賠。
申請(qǐng)人：xxx
(聯(lián)系電話)
xx年xx月xx日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書12
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮(zhèn)__路。
法定代表人：___職務(wù)：檢察長。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯(cuò)誤關(guān)押申請(qǐng)人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人原系某某縣__水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款8萬元。__縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行立案調(diào)查，并于___年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請(qǐng)人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機(jī)關(guān)的`辦案人員多次對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請(qǐng)人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯(cuò)誤關(guān)押了310天之后，20__年6月11日，申請(qǐng)人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現(xiàn)某某縣人民檢察院已對(duì)同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)。可某某縣人民檢察院卻至今未對(duì)申請(qǐng)人作出賠償，且經(jīng)申請(qǐng)人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對(duì)公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求進(jìn)行國家賠償。
賠償請(qǐng)求人：盧某某
___年_月_日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書13
申請(qǐng)人：姓名XXX，性別X，年齡X，身份證號(hào)：XXX 聯(lián)系電話：XXX 住址或單位:XXXX
請(qǐng)求事項(xiàng)
一、請(qǐng)求XX賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)XXX元。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人與XXX于20xx年X月X日X時(shí)X分，在XX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。
此致
申請(qǐng)人：
20xx年X月X日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書14
申請(qǐng)人：xxx
單位地址：xxx
法定代表人：xxx
事故當(dāng)事人：張xx
性別：男
出生年月：1966年12月20日
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：xxx
家庭地址：xxx
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xxx
20xx年x月x日
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書15
北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司：
20xx年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái)，通過公路運(yùn)輸至深圳，交付給收貨人劉X（以下簡稱收貨人），在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn)，由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失，而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：
破損部位及程度 費(fèi)用（元）
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆 1300.00
溫室：合頁部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00
橫梁：中間部分壓損 800.00 電機(jī)上罩 50.00 包裝箱 450.00
修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00
設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00
費(fèi)用合計(jì) 6100.00
以上是我公司的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的'修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。 順祝商祺！
北京XXXX有限責(zé)任公司
20xx年X月X日
【保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書】相關(guān)文章：
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書06-11
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書02-14
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書10-28
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書04-08
保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書優(yōu)秀03-02