賠償申請書
當下市場經濟活躍，交易頻繁，申請書與我們的關系越來越密切，在寫作上，申請書也具有一定的格式。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，下面是小編收集整理的賠償申請書，歡迎大家分享。
賠償申請書1
申請人：_____，性別_____，_____年_____月_____出生，漢族，_______公司職工，住___市____區__街道__樓__單元__號，電話：_________
被申請人：_____市______有限責任公司
地址：_____市_____區___街道___號
法定代表人：_____職務：_____
電話：________郵編：_____
申請事項和理由：
申請人______訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了_____民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內賠償給______工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第_____條、_____條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
賠償申請書2
xxxx交警隊:
(當事人姓名)xxx,性別xx,年齡xxxx,身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx,聯系電話xxxxxxxxxx,住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx
于xxxx年xxxx月xxx日xxx時xxx分,在xxxxxxxxxxxx發生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。
請 求 事 項
1......................................................
2......................................................
3.......................................................
申請人xxxx
年xxx月xxx日xxx
賠償申請書3
申請人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號_________________。
被申請人：_________________
法人代表：_______________
聯系電話：_________________（公司辦公室負責與你協商人的電話）
案由：勞動爭議糾紛
仲裁請求：
分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，
1、先要解除勞動關系；
2、一次性傷殘補助金；
3、一次性就業補助金；
4、一次性醫療補助金；
5、工傷期間的待遇；
6、墊付的醫療費等等。
事實與理由：
（如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發生工傷事故，怎么發生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等）
最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
_________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________________
申請日期：_________________
賠償申請書4
（向人民法院賠償委員會申請國家賠償用）
賠償請求人：_________________
賠償義務機關：_________________
法定代表人：_________________
復議機關：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償的具體請求：_________________
事實與理由：
此致
________________人民法院賠償委員會
附：_________________
賠償請求人：
______年______月______日
賠償申請書5
申請人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
被申請人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
請求事項：xx(寫明申請仲裁所要達到的目的)
事實和理由：xx(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)
此致
xx仲裁委員會
申請人：xx(簽名或蓋章)
xx年xx月xx日
賠償申請書6
申請人：劉XX，男，滿族，20xx年X月X日出生，住北京市朝陽區遠洋一方X號院X號樓X單元X號。
被申請人：**市**區**人民政府，住所地：**市**區**大街15號。
法定代表人：董**
請求事項：
請求被申請人對申請人賠償財產損失 元。
事實與理由：
20xx年1月3日，北京市順義區馬坡鎮衙門村經濟合作社將位于本村西北位置的14畝土地承包給石XX，作為種植養殖使用，承包期限為30年。20xx年3月3日，因石XX無能力經營，將上述承包地中9畝土地轉包給王XX，并經過衙門村村民委員會的同意。20xx年9月26日，經與衙門村村委會協商同意后，王XX又將上述承包地轉包給申請人劉XX，轉讓費50萬元，并于當日申請人與衙門村村委會簽訂《補充協議》，約定將原承租人王XX承租的九畝養殖用地承包權轉讓給申請人，合同權利義務和原合同一致，申請人與村委會直接形成承包關系。
簽訂合同之后，申請人按照承包合同約定投入大量資金建設養殖設施，在20xx年底開始修建牛舍、擠奶廳、辦公室、員工臨時宿舍、庫房等設施，并于20xx年7月經村委會同意申請注冊了北京XX科技有限公司。20xx年3月左右，養殖的基礎設施剛剛建設完畢，被申請人在沒有任何通知的情況下，以申請人建設的房屋屬于違法建設為由強制拆除了全部建筑。申請人認為被申請人的強拆行為嚴重違法，侵犯了申請人的合法權益，故向北京市順義區人民法院提起行政訴
訟，**市**區人民法院于20xx年3月20日作出編號為（20xx）順行初字第11號《行政判決書》，確認被申請人于20xx年3月25日作出的《違法建設拆除通知書》違法。
為此，申請人根據《國家賠償法》第四條和第九條等相關法律規定，特提起行政賠償申請，請依法支持申請人的申請。
此致
北京市順義區馬坡鎮人民政府
附件：
1、身份證復印件一份；
2、判決書復印件一份；
3、賠償清單復印件一份。
劉XX 年 月 日申請人：
賠償申請書7
申請人：尹**，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在**稅務所工作，現住五寨縣**室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領**去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉**死亡；**受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，**負事故的全部責任。申請人**受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹**醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹**
20xx年12月25日
賠償申請書8
賠償申請人：______________，男，20__________年3月24日出生，漢族，大學文化，__________市人，住山東省__________縣
賠償義務機關：_________區人民法院
請求事項：
1、賠償精神撫慰金________萬元
2、賠償身體殘害治療補助費________萬元
3、賠償申請人治療精神疾患，改換環境，安家費________萬元
4、賠償申請人工資補差________萬元
5、賠償申請人補發工資5。5年及歧視性福利待遇________萬元
6、賠償申請人申訴期間的醫藥費及歧視性費用________萬元
7、向申請人發還20__________年多沒收的原止馬營14號坵號410640—2祖產簡單房二間（共2。65平方丈）或按照現有房間價值賠償。
8、發還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元
事實和理由：
_____年_____月_____日，__________市紅衛區公檢法軍事管制委員會就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出（_______）區紅軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收（20__________年_______月_______日__________區人民法院已以信函形式回復__________縣磁窯木器廠同意延長_______刑期半年）申請人_______不服，不懈地申訴。
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
賠償申請書9
申請人：______________
法定代表人：_____________
本申請人所屬（寫明船籍和船名），于______年______月______日______時______分在（寫明港口或海域名稱及其經緯度）發生海損事故，給（寫明受損害方的國籍和名稱）造成重大經濟損失。根據（援引海商法有關規定、國際慣例或司法解釋）的規定，特提出限制賠償責任的申請如下：
（寫明請求限制責任的債權種類、金額和責任限制總額等）
此致
中華人民共和國______海事法院
申請人：_______（公章）
_____年______月______日
附：（寫明享有責任限制權的證明材料）
海損事故責任限制申請書格式
申請人：單位名稱、國籍、地址
法定代表人：姓名、職務
申請事項：______________________________________________________
事實和理由：____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
此致
____________海事法院
申請人：（公章）
法定代表人：
日期：
賠償申請書10
申訴人：馬xx，男，漢族，39歲，系常熟市xx工具公司職工，住沙家浜xx。電話：
被訴人：常熟市xx工具有限公司。
法定代表人：系該公司總經理。
住所地：沙家浜鎮。
仲裁請求：
一、由被訴人承擔經濟補償金7000元。
事實與理由：
申訴人于20xx年到xx工具廠上班，從事專業的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20xx年6月30日，被訴人關閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應新的工種。因此，正在履行的勞動合同發生了的.變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。
根據國家勞動法規定：勞動者不能勝任新的工作，經過培訓也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動合同的，應給予經濟補償金。補償標準為按職工在本企業的工作年限，每工作一年支付一個月工資，現在申訴人在公司已經工作了6年，應得到7個月的平均工資。即71000元=7000元的補償金。在簽定勞動合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險，損害了申訴人的合法權益。勞動法規定：建立用工關系，必須要簽定合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法（勞動部20xx年12月3日發布）第十條規定：用人單位解除勞動合同后，未按規定給予勞動者經濟補償的，除全額發給經濟補償金外，還須按該經濟補償金數額的百分之五十支付額外經濟補償金。未依法為勞動者繳納社會保險費的；用人單位未繳納社會保險費或者繳納標準低于法定標準的，均為未依法為勞動者繳納社會保險費，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關系，必須給予經濟補償金。
綜上所述，申訴人根據有關規定，享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
常熟市勞動爭議仲裁委員會
申訴人：馬__
__年七月g日
賠償申請書11
請求人：吳** 男 35歲***族 現住**開發區**國際公館
二單元20xx號 手機號：137******
被請求人：***市海**區衛生局 法定代表人：孫** 職務：局長 地址：**市海**區數碼大廈 請求事項：1、請求被請求人行政賠償請求人16.44萬元。 事實與理由：20xx年8月14日，請求人投資與海拉爾鐵鑫房地產開發公司簽訂了合同，租用原蒙醫醫院門診部的舊址擬建立海拉爾奇峰綜合門診部。然后，一方面裝修房間，一方面將可行性報告以及醫護人員資格證書等相關材料上報給了被請求人。其中包括：一、請求人根據《衛生機構管理條例》中有關綜合門診部面積不得低于300平方米的規定，擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部的面積達到了450平方米。二、請求人根據《衛生機構管理條例》中有關綜合門診部的衛生人員配置規定，擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部已有副主任醫師1名、主治醫師5名、執業藥劑師1名、主管護師及護士5名。 請求人認為：擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部完全符合法定條件及執業資質并申請衛生行政機關頒發《醫療機構執業許可證》。 此間，呼倫貝爾市蒙醫醫院卻以請求人擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部“欺侮蒙古人”與蒙醫醫院“相距太近”為由，向呼倫貝爾市衛生局副局長相林扎布“打小報告”。相林扎布副局長遂行政干預。在未經市衛生局領導集體研究并決定特別是未經主要領導同意的情
況下，相林扎布超越職權且違反規定并以權代法，擅自打電話告誡海拉爾區衛生局：“不能給海拉爾奇峰綜合門診部發證！”致使海拉爾區衛生局至今尚未頒發給請求人《醫療機構執業許可證》。
根據《行政許可法》第37條之規定：“行政機關對行政許可申請進行審查后，除當場作出行政許可的外，應當在法定期限內按照規定程序作出行政許可決定。”又根據《行政許可法》第38條之規定：“請求人的申請符合法定條件、標準的，行政機關應當依法作出準予行政許可的書面決定。”再根據《行政許可法》第42條之規定：“除當場作出行政許可的外，行政機關應當自受理行政許可申請之日起二十日內作出行政許可決定。二十日內不能作出行政許可決定的，經本行政機關負責人批準，可以延長十日，并應當將延長期限的理由告知請求人。”因此，被請求人最長30日內就應該作出行政許可決定。
可是，請求人提出申請已達150日之久，卻因被請求人行政不作為以及超越職權、濫用職權、違反法定程序所作出的“答復”而遭受了財產權的損害，直接經濟損失達16.44萬元（其中租房費用13萬元、招聘醫護人員工資費用2萬元、供熱等費用1.44萬元）。根據《國家賠償法》第36條（八）款之規定：“對財產權造成其他損害的，按照直接損失給予賠償。” 此致 呼倫貝爾市海拉爾區衛生局
請求人：
20xx年11月 7 日
賠償申請書12
賠償請求人：_________________
賠償義務機關：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償的具體請求：_________________
事實與理由：_________________
此致
________________人民法院
附：_________________
賠償請求人：_________________
年月日
注：_________________
1、本申請書樣式供賠償請求人向作為賠償義務機關的人民法院申請國家賠償時用，用A4紙打印或書寫；有電子文本的，在申請時一并提供；
2、賠償申請人欄，要寫明姓名、性別、有效身份證件號碼、民族、工作單位、職務、住址、送達地址、聯系電話等信息。賠償請求人是法人或其他組織的的，要寫明其名稱、住所地及法定代表人或負責人的姓名、職務、聯系電話等信息。賠償請求人有委托代理人的，應寫明其姓名、性別、工作單位、職務、住址、聯系電話等信息；
3、賠償義務機關欄，要寫明義務機關的名稱、住所地，法定代表人姓名、職務等信息；
4、案由和賠償的具體請求欄，要寫明申請國家賠償的案由、賠償的具體要求；
5、事實與理由欄，要寫明人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據，申請國家賠償的法律依據等；
6、附件欄，有關法律文書及證明材料目錄，根據具體情況分別列項標注，附件目錄應與提交的有關法律文書及證明材料相符。
賠償申請書13
賽維LDK太陽能高科技（南昌）有限公司職員工工傷事故結案書
LDK（工傷）結字第號
結案報告單位： 人事行政部 工傷經辦人：
傷（亡）職員工基本信息：
一、工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況：
XX年X月X日，XX在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫院住院治療，醫療診斷為：XXXXX。
根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，并經南昌市勞動能力鑒定委員會根據醫療診斷結論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》（GB∕T16180-20xx）綜合鑒定。鑒定結論為：勞動功能障礙（傷殘）XX。該員工對以上結果表示無異議。
該員工住院治療費用XXXX元，員工本人墊付治療費用XXX元。工傷保險報銷醫療費用XXX元，以及XX級傷殘補助金XX元，其中公司承擔醫療費用XXX元。以上兩筆費用已于XX年XX月XX日轉入該員工工資賬戶（XXXXXXX）中。
二、補償及支付方式:
該員工XXX年XX月XX日提出離職申請，預計離職時間XXX年X月XX日，根據工傷保險條例，高新區工傷保險支付一次性工傷醫療補助金 元，公司支付一次性就業補助金元。
以上兩筆費用中，現因南昌市具體工傷醫療補助金未明確發文，高新區工傷保險暫不能支付工傷醫療補助
金，待高新區工傷保險支付給公司后一個月內支付至員工工資賬戶中，一次性就業補助金將于20xx年2月29日前轉入員工工資賬戶。
公司管理部門意見及簽署：
人事行政部意見： 財務部意見：
組件事業部（副）總經理意見： 員工本人意見及簽署： 意見：
賠償申請書14
申請人：趙家傳，男，48歲，住 。
委托代理人：王松柏，xx事務所律師。
被申請人： 。
法定代表人：吳明，公司經理。
公司地址： 。
申請請求：
1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。
事實與理由：被申請人于20xx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人：趙家傳
20xx年9月24日
賠償申請書15
申請人：_________________潘某，男，__________年__________月__________日出生，漢族，住所地：_________________市__________縣__________鎮__________村，電話：_________________
賠償要求：
1、請求賠償因錯誤判決二造成申請人被剝奪人身自由1
年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的損失_________________元。
2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工資_________________元。
事實與理由：
申請人原系__________市__________縣__________鎮__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居李某一案被判處故意殺人罪，處有期徒刑15年。后被害人自動出現，證明了其沒有死亡，申請人也沒有進行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經審判監督程序撤銷了原判決，申請人被無罪釋放。
錯誤判決不僅讓申請人蒙受了巨大的冤屈，也使法律權威受到了打擊。為了維護申請人的合法權益和法律權威，根據《中華人民共和國國家賠償法》，向__________市中級人民法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。
此致
__________人民法院
申請人：_________________潘某
__________年__________月__________日
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