保險理賠申請書

時間：2022-06-24 13:16:52 申請書我要投稿

保險理賠申請書15篇

　　當下市場經濟活躍，交易頻繁，申請書出現的次數越來越多，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編為大家收集的保險理賠申請書，歡迎閱讀與收藏。

保險理賠申請書15篇

保險理賠申請書1

　　申請人：xxx

　　單位地址：xxx

　　法定代表人：xxx

　　事故當事人：張xx

　　性別：男

　　出生年月：1966年12月20日

　　工作崗位：巖工

　　聯系電話：xxx

　　家庭地址：xxx

　　事故發生經過：

　　20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年x月x日

保險理賠申請書2

　　申請賠償人：吳清島，男，19xx年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

　　被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

　　事實和理由：

　　2xxx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民吳清島自費雇傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鉆形成機井，并購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）2xxx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元，并當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名后協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

　　2xxx年8月間至2xxx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。2xxx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走并進行刑事拘留，理由是吳清島于2xxx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上2xxx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商后自愿做出的機井征用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

　　申請事項：

　　南安市公安局于2xxx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于2xxx年8月5日至2xxx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的。經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

　　吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。

此致

　　南安市公安局

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

保險理賠申請書3

x保險公司：

　　我叫xx，年齡X歲，所在學校xx 。20xx年X月X日X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費xX元，因我辦理貴司保險，(保險單號xx，保險名xx，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮!

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

保險理賠申請書4

市社會保險基金結算中心：

　　xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業，目前公司的安全生產許可證于5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的局面，特別是20zxz年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業能正常經營運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

　　請予批準為感！

　　xx市xx建筑工程公司

　　20xx年xx月xx日

保險理賠申請書5

　　被申請人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號xxxxxxxx。

　　請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。

　　申請執行依據：

　　漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書。

　　事實與理由：

　　申請人與被申請人因xxxx生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂于當天作出(20xx)漾法民初字第xx號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

　　目前，該(20xxx)漾法民初字第xx號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的'執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。

　　申請人：楊xx

　　20xxx年07月18日

保險理賠申請書6

中國平安保險公司：

　　我是xxxx單位，名叫xx，本學年參加了貴公司的xxx(險種)保險。

　　xx年xx月xx日，我因xxxx，(傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費用共計：xxxx元(有關費用見附件2：《發票》)，望貴公司接報告后，進行核實并按有關合同要求予以理賠。

　　申請人：xxx

　　(聯系電話)

　　xx年xx月xx日

保險理賠申請書7

申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。

　　此致

　　中國太平洋財產保險股份有限公司贛縣支公司

　　申請人：

　　年月日

保險理賠申請書8

　　委托代理人：XXX，貴州貴遵律師事務所律師。

　　賠償義務機關：XXX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮XX路。

　　法定代表人：XXX 職務：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天200.69元/天)62213.90元;

　　2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系某某縣XX水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。XX縣農業銀行將貸款發放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于20xx年8月2日以涉嫌“XX罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

　　賠償請求人：XXX

　　20xx年X月X日

保險理賠申請書9

　　聯系電話：___

　　被申請人：__市烹飪專科培訓學校，地址：__市__路_號，代表人：__，該學校校長。聯系電話：________。

　　申請人與被申請人因勞動爭議一案，經__省__市中級法院(201_)__市中法民一終字第___號民事判決書已審理終結，現本判決給雙方當事均已送達，并發生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務，現依法請求強制執行。

　　執行請求

　　一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資_____元;

　　二、依法強制被申請人支付申請人會費____元;

　　三、依法強制被申請人為申請人補交__年_月_日至__年_月__日的社會養老保險費，具體繳費辦法和數額按照相關法律規定由養老保險經辦機構核定。

　　四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。

此致

　　__市__區人民法院

申請執行人：___

　　201_年2月_日

保險理賠申請書10

　　我叫XXX，男，身份證號碼是：XXX,XX縣XX鎮X村五組村民，是XX中學九年級學生XXX(男，身份證號碼是：XXX,20xx年X月參加貴公司學生團體平安保險)XX的父親，被保險人XXX在X醫X院被確診患XX病，經多方醫治無效，于20xx年X月X日死亡。

　　今委托被保險人XX的母親X，X女，系X縣X鎮X村五組村民，身份證號碼：XXX，辦理被保險人XX的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。

此致

　　申請人：

　　20xx年X月X日

保險理賠申請書11

　　申請人的填寫

　　A、一般情況下，包括門診醫療，住院醫療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應為被保險人本人。

　　B、若被保險人身故，申請人應為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。

　　C、若被保險人或受益人為未成年人，申請人應為其法定監護人。

　　D、權利人也可委托他人代為申請，但必須向保險公司提交有權利人（委托人）和代理人簽名認可、授權明確的《授權委托書》及雙方的身份證明。

　　注意事項

　　（1）理賠通知送達地址、郵編和聯系電話應填寫清楚無誤。

　　（2）在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請人簽章處應加蓋單位公章。

　　（3）事故經過必須填寫完整，真實。

　　（4）如被保險人身故，未指定受益人時，需有法定繼承人親筆簽署的《授權委托書》、所有受益人與被保險人的關系證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險人的父母、子女和配偶；第二順序繼承人是被保險人的（外）祖父母、兄弟姐妹。

　　提示：通過以上描述，我們可以得知，在書寫保險理賠申請書時，理賠通知送達地址、郵編和聯系電話應填寫清楚無誤。此外，事故經過必須填寫完整、真實，以避免一些不必要的麻煩。

保險理賠申請書12

　　委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

　　賠償義務機關：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。

　　法定代表人：___職務：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;

　　2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系某某縣__水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。__縣農業銀行將貸款發放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于___年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

　　賠償請求人：盧某某

　　___年_月_日

保險理賠申請書13

　　申請事項住院醫療（）意外醫療（）門診醫療（）住院津貼（）身故（）殘疾（）重大疾病（）其它（）被保險人

　　姓名性別年齡身份證號碼單位名稱大連海事大學職業學生事故經過事故日期原因地點現狀康復事故是否已通知本公司_是請注明日期：年月日否事故經過（申請人詳細填寫）說明基本經過，不要出現之前有過類似病因的說明，例如：

　　“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術，這次發病比較嚴重，做了切除手術”應寫為“急性發作闌尾炎，做了切除手術”。事故是否報公安/交警/勞動衛生部門處理_是（請附材料）否事故者如身故,是否已檢驗死因_是（請附材料）_否目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償，_是_否

　　若是，請具體說明：申請人姓名聯系電話 XXX 與被保險

　　人關系 _配偶本人

　　_父母/子女_監護人理賠通知送達地址 XXX 郵編 116026 如屬保險責任，保險金領取方式：√1、銀行轉賬2、委托（單位/個人）3、自領開戶銀行中國

　　銀行戶名（限申請者本人）賬號鄭重聲明：

　　1、本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；

　　2、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；

　　3、本人同意自行負責因賬號提供錯誤導致劃賬不成功的后果；

　　4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。

　　5、本人所提供的全部個人資料，僅限于我公司及其認為業務必要而委托的第三方為本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。我公司及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務。

　　申請人簽字：

　　年月日投保單位證明：

　　投保單位簽章：年月日

保險理賠申請書14

　　申請人：xxx，男，生于xxxx年xx月xx日，漢族，初中文化，x縣x鎮x村x組人，居民身份證號xxxx，現長期居住在樓西x單元x室，電話xxx

　　務工單位：xxx有限公司。

　　法定代表人：xxx，電話xxxx

　　組織機構代碼證：xxx

　　工地住所地：xxx

　　申請請求：

　　請洋縣人力資源和社會保障局，依據申請人：xxx的請求，依法對申請人：xxx受傷認定為工傷。

　　申請的.事實和理由：

　　申請人：xxx于年月日和務工單位樹堂農業發展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人：xxx受務工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區五里鎮路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞，發生交通事故，致申請人：xxx受傷，申請人：xxx在安康市中心醫院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

　　1、頸Z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。

　　2、右側肩胛骨骨折。

　　3、右側鎖骨骨折。

　　4、閉合性胸部損傷。

　　5、右肘部皮膚擦挫傷。

　　6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之傷。

　　該事故經安康市漢濱區交警大隊于20xx年6月18日向申請人：xxx及駕駛員，駕駛員送達了（20xx）年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人：xxx不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達了書面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人：xxx的傷經漢中漢輝法醫司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定（手術）治療費用評估為6000元，住院天數為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除（手術）治療費用評估為7000元，住院天數為20天。

　　該交通事故申請人：xxx已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以（20xx）判決書，確定了及車輛所投保的中華聯合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現已兌現結案。

　　申請人：xxx現已成半殘廢之人，申請人：xxx是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發生的車禍，依據國務院（20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據20xx年12月20日《國務院關于修改（工傷保險條例）的決定》修訂）生效的保險條例第14條第（五）項認定工傷的法律規定。申請人：xxx此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質。

　　在申請人：xxx和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人：xxx特向貴局申請，請求對申請人：xxx受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益為盼。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日