中介商鋪租賃合同

時間：2023-02-06 10:57:44 商鋪租賃合同我要投稿

中介商鋪租賃合同5篇

　　隨著廣大人民群眾法律意識的普遍提高，合同出現的次數越來越多，正常情況下，簽訂合同必須經過規定的方式。那么合同要怎么擬定？想必這讓大家都很苦惱吧，下面是小編為大家收集的中介商鋪租賃合同，希望對大家有所幫助。

中介商鋪租賃合同5篇

中介商鋪租賃合同1

　　甲方(出租方)：______房地產開發有限責任公司(以下簡稱甲方)

　　乙方(承租方)：_________

　　甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，經友好協商，就使用商鋪等租賃事宜達成以下協議：

　　第一條商鋪位置、面積

　　乙方承租的場地位于郴州市北湖商業城3棟301、302號商鋪，租賃面積見房產證。租金、物業管理費用按以上租賃面積計收。

　　第二條商鋪用途

　　1、上述商鋪用于經營：酒吧大堂，如果乙方要求改變商鋪用途(包括改變經營品牌)，應事先征得甲方的書面同意。

　　2、乙方應按甲方提供的招牌位置安放招牌，招牌的規格必須取得甲方同意，超出指定部分為租賃廣告位置，乙方如需使用，應與甲方另行簽定廣告發布租賃合同(乙方招牌使用位置圖附后)。

　　第三條租賃期限

　　1、租賃期限為___年，租賃期限自___年___月___日至___年___月___日止，租金從20___年___月___日開始計算。

　　2、甲方于___年___月___日將商鋪交付乙方使用。

　　3、乙方應按甲方提供的招牌位置安放招牌，超出指定部分為物業公司管理的廣告位置，乙方如需使用應與物業公司另行簽訂廣告發布租賃合同。

　　第四條租金、水電和物業管理費及支付方式

　　1、該商鋪租金第一年每月13000元/月，乙方按期支付合同租金，以___三個月為一期。年租金合計叁萬玖仟元整。自簽定合同當天一次性付清第一期租金，以后每期租金在每期的第一個月5日前(節假日順延)支付當期租金給甲方。如乙方不按時交納租金則應承擔遲延交納租金的滯納金(每日按萬分之五計算)。租金自第二年開始每年遞增5%。

　　2、乙方負責承擔因經營所產生的所有費用，包括乙方經營實際發生的水、電、電話、工商、稅務等費用。

　　3、免租裝修期自商鋪交付給乙方之日起開始計算為履約保證金

　　未違約的情況下，自乙方退還鋪位之日起10日內甲方須將上述履約保證金(不計利息)返還乙方。如乙方無能力在規定的交納租金期限內在征得甲方同意的情況下，可從履約保證金中抵扣一個月，如第二個月乙方仍不交納租金則視為甲乙雙方的租賃合同自行解除，甲方有權收回乙方所租賃的商鋪，剩余的二個月履約保證金作為違約金賠償給甲方。乙方不得以保證金為由拒付租金、水電及物業管理等費用，未經甲方書面同意，因乙方原因要求退租，則上述履約保證金不予退還，用于補償甲方的經濟損失。

　　第五條商鋪裝修及防護責任

　　1、租賃商鋪由乙方自行裝修，費用由乙方承擔，乙方須遵守《物業管理公約》，遵守物業管理公司對北湖商業城整體形象的相關規定。乙方因任何原因離場，均需將裝修部分無償并且完整的交付甲方，不得損壞，否則由乙方予以賠償。

　　2、乙方裝修方案及方案的修改須經甲方書面同意后方可實施，乙方裝修時，不得更改租賃鋪位內、外的主體結構及任何水、電等公共設備、設施。否則甲方有權解除合同，造成損失的，由乙方賠償。

　　3、乙方承擔承租期內防火、防盜、消防、計生、衛生及房屋的維修責任和費用。

　　4、鋪面的卷閘門在交付乙方時完好無損，已經乙方確認。鋪面的卷閘門因系易損件，故乙方應妥善使用和維護。如出現故障等由乙方負責修理，甲方不承擔修理費用。

　　第六條商鋪轉讓

　　乙方在合同有效期內需經甲方書面同意后方可將商鋪轉讓他人，乙方只能在合同約定的租期內進行轉讓，并且要交清所有應由乙方交納的費用。簽于雙方在簽訂合同時，甲方給予了乙方優惠，不存在對第三方優惠問題，故甲方有權從轉讓中獲得收益。

　　第七條違約責任

　　(一)乙方有下列行為之一的，甲方有權終止合同，收回房屋，履約保證金作為違約金歸甲方所有。因此而造成損失的，由乙方負責賠償：

　　1、承租的房屋擅自拆改結構或改變用途的;

　　2、承租的房屋未經甲方同意擅自轉讓、轉借他人或擅自與他人調換使用的.;

　　3、欠租金或水電費或物業管理等費用超過10天的(在10日內含10日，按所欠金額每日萬分之五交付違約金給甲方)的;

　　4、故意損壞承租房屋的;

　　5、違反法律及相關物業管理規定進行非法經營的;

　　6、法律、法規規定其他可以收回。

　　(二)因甲方的責任耽誤乙方經營時間的，甲方按耽誤的天數計算免收乙方租金。

　　(三)因政策原因或自然災害等不可抗拒原因而導致違約或合同不能履行的，雙方互不追究賠償責任。

　　(四)在消防、安全等危及經營業主共同利益的緊急情況下及乙方拖欠費用而關門停業超過10天，甲方有權未經乙方許可而進入乙方租賃商鋪進行相應處理或收回商鋪。

　　第八條合同終止、解除及續約

　　本合同履行期滿，合同自行終止;

　　因不可抗力的原因導致本合同不能繼續履行，由雙方結算之后合同終止;

　　合同自行終止，雙方同意終止或解除時，一方應在三日內與甲方結清有關費用，辦理退還商鋪的移交手續。

　　合同終止后，不影響一方向另一方索賠的權利。

　　租賃期屆滿后，乙方如需繼續租用商鋪的，在同等條件下有優先承租權，同時應在期滿三個月前向甲方提出書面申請，雙方重新商議另行簽訂合同，如乙方未按時遞交書面申請，甲方可對外公開招租，乙方應予以配合工作。如乙方既不重新簽訂租賃合同又不退還商鋪，乙方則應從租賃期滿的次日起，雙倍支付租金給甲方。

　　第九條送達及通知有關書面文件的通訊地址

　　甲方：_________

　　乙方：郴州市北湖區華塘鎮油山村9組

　　乙方送達地址如有變更，應及時書面通知甲方。甲方對乙方該地址的文書送達視為乙方親自簽收，一切因送達而產生的法律后果由乙方承擔。

　　第十條其他事項

　　本合同在履行過程中如果發生爭議，雙方應友好協商予以解決，協商不成則可通過訴訟解決，為盡事宜另行協商。

　　第十一條本合同一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方(蓋章)：______

　　乙方(蓋章)：______

　　___年___月___日

中介商鋪租賃合同2

　　出租房：(以下簡稱甲方)______________

　　承租方：(以下簡稱乙方)______________

　　根據《中華人民共和國安全生產法》、《中和人民共和國合同法》和《中華人民共和國消防法》及行業等有關規定，為明確出甲方與乙方的權利義務關系，經雙方協商一致，簽訂本合同。

　　第一條房屋概況

　　房屋地點、間數、面積、房屋質量。注：乙方應對甲方提供的房屋概況進行確認，否則后果自負。

　　第二條租賃要求和期限

　　租賃期共_____年零___月，甲方從_____年___月___日起將出租房屋交付乙方使用，至_____年___月___日收回。乙方須向甲方一次性交納房屋租金元、安全抵押金元(人民幣)。

　　乙方有下列情形之一的，甲方有權終止合同、收回房屋：

　　1、乙方擅自將房屋轉租、轉讓或轉借的;

　　2、乙方利用承租房屋進行非法活動，損害公共利益的，將按照《中華人民共和國安全生產法》第八十六條規定，沒收非法所得，并處違法所得一倍以上五倍以下的罰款;

　　3、乙方拖欠租金和拒不繳納的;

　　4、乙方不服從甲方管理，如出現謾罵、威脅甲方管理人員的;

　　5、乙方不按照要求配備安全消防設施的，將按照《中華人民共和國消防法》第四十三條規定，責令限期改正;逾期不改正的，責令停產停業，可以并處罰款，并對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處罰款;

　　6、乙方在租賃房屋使用期間亂拉亂扯線路，私自安裝其它設施存在隱患，告知不改正的;

　　7、乙方未經甲方同意，私自改造影響房屋結構的;

　　8、乙方不按時足額繳納房屋租金和安全風險抵押金的。

　　租賃合同如因期滿而終止時，如乙方到期無法找到房屋，甲方在條件允許的`情況下，酌情延長乙方的租賃期限。

　　如乙方逾期不搬遷，甲方有權向人民法院起訴和申請執行，甲方因此所受損失由乙方負責賠償。

　　合同期滿后，如甲方仍繼續出租房屋時，乙方享有優先權。

　　第三條租金和租金的交納期限

　　甲方應在乙方租賃房屋合同期滿前1個月通知乙方繳納房屋租金和安全抵押金，乙方自接到租金繳納通知書之日起，應在15天內繳齊租金和安全抵押金。(此條由甲方和乙方協商確定租金繳納數額，但甲方不得私自任意抬高租金)。

　　第四條租賃期間房屋修繕

　　修繕房屋是甲方的義務。甲方對房屋及其設施應每隔___月(或年)認真檢查、修繕一次，以保障乙方在租賃房屋期間的安全和正常使用。

　　甲方維修房屋時，乙方應積極協助，不得阻撓施工。甲方如確實無力修繕，可同乙方協商合修，屆時乙方付出的修繕費用即用以充抵租金或由甲方分期償還。

　　第五條甲方與乙方的權利與義務的變更

　　1、如果甲方將房屋所有權轉移給第三方時，合同對新的房屋所有權人繼續有效。

　　2、甲方所租賃的房屋，由于國家征用或者其他原因，需要拆遷房屋時，甲方須在3個月前通知乙方。

　　3、乙方需要與第三人互換住房時，應事先征得甲方同意;甲方酌情考慮乙方的要求。

　　4、租賃期間，如乙方確因特殊情況需要退房，必須提前個月書面通知甲方，解除合同，應付給甲方違約金，違約金以剩余租期內應交租金總額的___________%計算。

　　5、租賃期間，乙方不得擅自改變房屋的結構及用途，乙方如因故意或過失造成租用房屋和設施的毀損，應負責恢復原狀或賠償經濟損失，乙方如需裝修墻窗，須事先征得甲方同意。如拒不修繕和賠償，將在安全抵押金中扣除，由甲方代其修繕，所產生的修繕費用由乙方全部承擔。

　　6、租賃期滿或合同解除，乙方必須按時搬出全部物件。搬遷后日內房屋里如仍有余物，視為乙方放棄所有權，由甲方處理。

　　7、租賃期滿或合同解除，如乙方逾期不搬遷，乙方應賠償甲方因此所受的損失，必要時甲方可以向人民法院起訴和申請執行。

　　第六條違約責任

　　1、甲方未按前述合同條款的規定向乙方交付合乎要求的房屋的，應支付違約金_________元。

　　2、甲方未按時交付出租房屋供乙方使用的，應支付違約金_________元。

　　3、甲方未按時(或未按要求)修繕出租房屋的，應支付違約金_________元;如因此造成乙方人員人身受到傷害或財物受毀的，負責賠償損失。

　　4、乙方逾期交付租金的，除仍應及時如數補交外，應支付違約金_________元。

　　5、乙方違反合同，擅自將承租房屋轉給他人使用的，應支付違約金_________元;如因此造成承租房屋毀壞的，還應負責賠償。

　　第七條免責條件

　　房屋如因不可抗力的原因導致毀損和造成乙方損失的，甲乙雙方互不承擔責任。

　　第八條爭議的解決方式

　　本合同執行中如發生糾紛，應通過甲乙雙方協商解決。協商不成，可提請當地房管部門調解或人民法院裁決。

　　第九條其他約定事宜

　　本合同未盡事宜，一律按《中華人民共和國合同法》的有關規定，經合同雙方共同協商，作出補充規定，補充規定與本合同具有同等效力。

　　本合同正本一式2份，甲方、乙方各執1份;合同副本___份，送____________________部門備案。

　　甲方(簽章)：___________

　　乙方(簽章)：___________

　　簽約時間：_____年____月____日有效期限至____年_____月____日

中介商鋪租賃合同3

　　委托方(以下簡稱甲方)地址：電話：

　　受托方(以下簡稱乙方)地址：電話：

　　甲方委托乙方居間中介寫字樓租賃事宜，雙方就此達成以下條款：

　　一、委托內容：出租

　　1、物業名稱及地址：

　　2、委托期限：六個月，自20xx年月日至20xx年月日

　　二、甲方責任與權利

　　1、如實向乙方提供有關委托物業的詳細材料及租賃之條件，若有變動需及時通知乙方。

　　2、若在乙方居間中介下而成交，甲方應按本委托協議支付傭金給乙方。

　　3、乙方介紹客戶后，應將租賃客戶給予乙方的>提供給甲方蓋章確認后備案，甲方就乙方介紹之客戶不得再承認其他中介公司的`介入，若乙方在招租期內仍不能促進客戶與甲方達成租賃協議，該條款隨即失去對甲方的約束力。

　　三、乙方責任與權利

　　1、乙方應陪同客戶看房，洽談協調租賃，及時的向甲方提供反饋信息，協助甲方做出有效的租賃方案和策略，促成交易。

　　2、乙方應協助甲方與承租方商議合理的租金及其他條件，維護甲方正當利益，租賃合同租賃期限至少一年。

　　3、若乙方盡到上述責任并使得甲方與乙方所帶客戶在乙方居間中介下成交，則乙方有權要求甲方按本委托書支付傭金。

　　四、報酬支付

　　根據成交物業的面積和成交價格，則甲方支付給乙方月租金100%的中介傭金。支付時間為委托方收到租賃客戶第一期租金(不含保證金)且正式入駐后一周內。報酬支付前，乙方應向甲方提供合格發票。

　　五、本委托書一式二份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽署，即時生效。

　　六、本協議在履行中發生爭議，雙方應協商解決，協商不成時，任何一方均可向上海市浦東新區人民法院提起訴訟。

　　(以下無正文傳真件有效)

　　甲方：乙方：

　　(蓋公章或合同專用章)(蓋公章或合同專用章)

　　法定代表人或授權代表人法定代表人或授權代表人

　　(簽字)(簽字)

　　簽約日期：簽約日期：

中介商鋪租賃合同4

　　訂立合同當事人雙方：_________

　　出租方(以下簡稱甲方)：_________

　　承租方(以下簡稱乙方)：_________

　　根據國家有關法律、法規的規定，在平等、自愿、協商一致的基礎上，就乙方向甲方租賃商業房屋一事，甲、乙雙方達成如下事項：

　　第一條：出租地址

　　甲方將，建筑面積為的房屋，出租給乙方作為場地使用，其經營范圍在租賃期內不得擅自更改，否則視為乙方違約。乙方同意承租，租賃面積最終以產權管理機關核定的面積為準。

　　第二條：租賃期限

　　租賃期從____年____月____日起至____年____月____日止，共計年____個月。本合同期滿后，在同等條件下，乙方有優先承租權。如乙方需要續租，須提前天向甲方提出續租書面申請，雙方重新議定租金后，方可簽訂續租合同。否則，視為乙方不再繼續租賃。

　　第三條：租賃保證金

　　甲乙雙方商定本房租賃保證金為___________元(人民幣大寫：___________)，在本合同簽訂之日起一次性支付。甲乙雙方商定在租賃期滿或合同正常終止后十五日內，若乙方無拖欠房租及其他費用時，對商鋪無損壞，不影響房屋的二次租賃，甲方將租賃保證金全額退還給乙方(保證金不計息)。

　　第四條：租金價格與租金交付時間每平方米月租金單價為___________元，月租金共計(按產權建筑面積計)___________元(大寫：___________)支付方式為季度支付，由乙方在上一期租金到期前15日內預付下一期租金。

　　第五條：租賃期間的商鋪修繕和裝修

　　1、乙方應按妥善使用商鋪內的設施，保護房屋原結構和設備不受破壞(因室內裝修、裝飾需要，經業主同意拆除室內隔墻及墻內設施、設備除外)

　　2、乙方因使用需要，在不影響房屋結構和外觀的前提下，可以對所承租商鋪進行裝修，裝修費用由乙方承擔，但其裝修方案應事先得到甲方同意后再向物備注：房屋水電和物業等費用由乙方承擔并負責辦理業管理方申請施工。乙方在辦理完相關手續后，方可進場裝修并服從物業管理方的統一管理。租賃期滿后裝修物的權屬處理，雙方商定：

　　(1)租賃期滿，甲、乙雙方未達成房商鋪續租協議時，甲方同意乙方拆除室內固定裝修物和搬離可移動設施、設備，乙方承擔隔墻及室內設施恢復責任。

　　(2)租賃期滿，甲、乙雙方未達成該商鋪續租協議時，甲方同意乙方拆除室內固定裝修物時，乙方應將承租范圍內拆除的隔墻及室內設施復原。

　　(3)租賃期內，若乙方整體轉讓未到期的該商鋪使用權時，需經甲方同意，并滿足甲、乙雙方原簽訂的房屋租賃合同條件，并且租金不低于當年每___________平方米的單價。受讓方需與甲方重新簽訂房屋租租賃合同，裝修物權歸屬乙方處置。

　　第六條：甲、乙雙方責任和義務

　　1、甲方應對出租房屋的合法性承擔法律責任。

　　2、乙方在合同期內必須嚴格遵守法律、法規，在國家法律、法規允許的范圍內從事經營活動。

　　3、甲方在本合同簽訂前與物業管理公司簽訂的《前期物業管理服務協議》及相關物業管理文件中所享有的權利和義務(繳納維修基金除外)，在本合同期內，轉由乙方享有并履行(包括物業管理費、水電氣費、公共區域發生費用等各費用的交納)，甲方與物業公司已簽訂物業管理合同、相關文件作為本合同附件。

　　4、甲方出售房屋應當通知乙方，若乙方在7日內未表示購買的，視為乙方放棄優先購買權。

　　5、乙方應遵守《用戶手冊》、《裝修守則》以及本物業的其它管理制度。并與物業管理公司簽訂《房屋裝飾、裝修管理協議》、《物業管理服務協議》、《消防安全責任書》及其它物業管理文件，以上文件作為本合同附件。

　　6、該房屋的質量保險費用由產權人承擔。乙方在租賃期間的.人身、財產(貨品等)的安全及保險費用由乙方自行承擔。乙方在租賃期間對該房屋造成的損毀由乙方承擔相應賠償責任。

　　第七條：違約責任

　　1、乙方有下列情形之一的，甲方有權單方終止合同，收回本房屋，保證金不予退還，并保留追究違約責任的權利：

　　(1)擅自改變租賃商鋪的經營范圍;

　　(2)利用承租商鋪進行非法活動，損害公共利益和甲方利益。

　　(3)拖欠房屋租金累計30日以上。

　　2、甲方不得無故提前終止合同，若甲方需要提前終止合同，甲方應提前三個月以書面形式通知乙方，經雙方同意方可終止合同，但甲方應向乙方一次性支付___________元的違約金，并賠償乙方裝修損失。

　　3、乙方不得無故提前終止合同，若乙方需要提前解除或終止合同，乙方應提前三個月以書面形式通知甲方，經雙方同意方可終止合同。乙方享有轉讓權。乙方轉讓，須告知甲方并征得甲方同意。

　　4、因甲方轉讓房產所發生的債權債務與乙方無關。乙方的經營權受國家相關法律法規的保護。

　　第八條：免責條款

　　如有不可抗力原因導致房屋損毀，造成甲、乙雙方損失，雙方互不承擔賠償責任;如因此而終止合同，租金按實際使用時間結算，多退少補，甲方退還乙方全額保證金。

　　第九條：解決爭議的方式

　　本合同在履行中如發生爭議，甲、乙雙方應協商解決，協商不成時，可向房屋所在地人民法院訴訟解決。

　　第十條：本合同未盡事宜

　　1、甲、乙雙方可共同協商，簽訂補充協議。補充協議與本合同具有同等法律效力。

　　2、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，雙方簽字蓋章后生效，合同到期后自行作廢。

　　第十一條：補充條款

　　甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

中介商鋪租賃合同5

　　出租方(以下稱甲方)：_____

　　承租方(以下稱乙方)：_____

　　甲方同意將自己的產權商鋪出租給乙方，雙方在法律的基礎上，經友好協商，制定如下協議：

　　一、鋪位地址

　　甲方出租的商鋪坐落于_____，建筑面積_____平方米。

　　二、租賃期限

　　雙方商定鋪位租期為_____年，自_____年____月____日起至_____年____月_____日。

　　三、租金和租金交納期及條件

　　1、每年租金為人民幣_____，大寫：_____。乙方以現金形式向出租方支付租金，租金每年支付一次，并于每年_____日前交至出租方。

　　2.本合同一經簽署，乙方即應交納相當于____個月租金的押金。合同終止，乙方交清租金及水電、煤氣，電話等相關費用后，甲方即可退還乙方押金(不計息)。若乙方提前解除合同，視為違約，押金不予退。

　　四、水電費、管理費、清潔費和維修費等費用的繳費辦法

　　1、水電費：電費、水費按有關部門規定的商業用電、用水價格收費(含損耗);乙方于次月10號前向甲方以現金方式交清上月的水電費。(水表底數為______度，電表底數為_____度，此度數以后的費用由乙方承擔，直至合同期滿);

　　2、相關管理費、清潔費：乙方自行向相關管理部門、機構交納;

　　3、維修費：租賃期間，由于乙方導致租賃鋪位的質量或房屋的內部設施損毀，包括門窗、水電等，維修費由乙方負責;

　　4、因使用該鋪位進行商業活動產生的其它各項費用均由乙方繳納，(其中包括乙方自已申請安裝電話、寬帶、有線電視等設備的費用)。

　　五、租賃期間鋪位修繕

　　甲方將鋪位交給乙方后，乙方的裝修及修繕，甲方概不負責，其經營情況也與出租方無關;租期結束或中途雙方協商解除合同，乙方不得破壞已裝修部分及房屋架構。

　　六、出租方與承租方的變更

　　1.租賃期間，甲方如將房產所有權轉移給第三方，應符合國家有關房產轉讓規定，不必乙方同意。但甲方應提前一個月書面通知乙方，房產所有權轉移給第三方后，該第三方即成為本合同的當然甲方，享有原甲方的權利，承擔原甲方的義務。

　　2.租賃期間，乙方如欲將租賃房屋轉租給第三方使用，必須事先征得甲方的書面同意。取得使用權的第三方即成為本合同的當然乙方，享有原乙方的權利，承擔乙方的.義務。

　　七、乙方的職責

　　1、乙方必須依約繳納租金及其他費用，如有無故拖欠，甲方有權向乙方加收滯納金，滯納金為實欠租_____%。如拖欠租金天，視為違約，甲方有權收回房屋，并不退還乙方押金。

　　2、甲、乙雙方在合同終止前，須提前一個月書面通知對方是否終止合同。

　　3、乙方保證承租甲方的商鋪作為商業使用，遵守中華人民共和國法規和政府相關規定，合法經營。因乙方違法經營而給甲方造成的連帶損失，由乙方負責賠償。

　　4、租賃期滿或合同解除后，乙方逾期不搬遷，甲方有權從已經解除租賃關系的房屋中將乙方的物品搬出，不承擔保管義務。甲方有權要求乙方賠償因此而產生的費用，并有權訴之法律。

　　八、合同期滿，如甲方的租賃商鋪需繼續出租，在甲方向第三方提出的同一條件下，乙方享有優先權(但租金可隨社會物價指數變動而適當調整)。

　　九、本合同有效期內，發生下列情形之一的，本合同自動解除：

　　1、發生不可抗力或意外事件，使本合同無法履行;

　　2、政府決定征用，收購、收回或拆除租賃房地產;

　　3、甲、乙雙方協商一致。

　　九、本合同如有未盡事宜，甲、乙雙方應在法律的基礎上共同協商，作出補充規定，補充規定與本合同具有同等效力。

　　十、本合同雙方簽字蓋章后生效，本合同1式2份，甲、乙雙方各執1份。

　　出租方(簽名)：______

　　承租方(簽名)：______

　　聯系電話：______

　　聯系地址：______

　　身份證號碼：______

　　日期：_____年_____月_____日

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