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施工安全免責協議書

時間:2022-11-06 15:32:10 免責協議書 我要投稿

施工安全免責協議書7篇

  在不斷進步的時代,協議使用的情況越來越多,簽訂協議能夠最大程度的保障自己的合法權利。我們該怎么擬定協議呢?下面是小編為大家整理的施工安全免責協議書,希望能夠幫助到大家。

施工安全免責協議書7篇

施工安全免責協議書1

  甲方(建設方):

  乙方(施工方):

  為維護甲乙雙方共同利益,為保證乙方施工安全和工程質量,經雙方平等協商,達成如下協議:

  一、工程概況(具體以甲、乙雙方簽訂的工程施工合同約定為準)

  1、項目名稱:

  2、工程地點:

  3、施工時間:

  二、雙方權責

  1、乙方保證其具有承接甲方施工項目的資質,乙方指派施工的工程隊人員具有相應的專業施工條件和水平,乙方向甲方提供的承包工程要求的相關資質證明材料應真實、合法、有效。乙方其在施工過程中必須遵守有關建筑施工的法律法規和安全規定,建立完備的安全建設責任制度,完善安全建設條件。

  2、工程開工前,乙方必須對全體施工人員開展安全教育培訓工作,向施工人員進行安全技術交底,讓全體施工人員掌握工程特點及施工安全措施。乙方施工人員在上崗前均必須進行安全教育和技能考試,并報給甲方備案。乙方需調換工種、增補或調動人員的,按前述規定執行。

  3、乙方應按《中華人民共和國勞動法》等法律法規的規定用工、不得使用未成年工和有職業禁忌的人員進行施工作業。乙方應在開工前日將安排參與施工人員的身份信息全部提交甲方備案,凡已提交備案的工程施工人員,施工過程中乙方不得隨意更換,不得冒名頂替。若因施工需要增補、調配人員,乙方應在日內重新遞交甲方處登記。若乙方未按時備案、未將全部施工人員身份信息提交甲方備案、提交施工人員的虛假身份信息或增補、調配人員未在前述期限重新登記的,甲方有權取消乙方的施工權并另找施工單位合作。

  4、乙方對其指派的施工人員的工作負有管理職責。參與施工的人員必須遵守安全生產紀律,佩戴好工作證(卡)、配備合格的勞動防護用品及安全用具進入施工現場。乙方必須按國家規定,為施工人員購買人身意外傷害險,對于施工過程中出現的意外,造成人身傷亡事故,由乙方自行提交保險公司依據相關條例規定和額度理賠,甲方不承擔賠償責任。

  乙方應按期足額發放施工人員的勞動報酬和各類補貼。乙方與施工人員之間發生的勞資糾紛,發生的全部責任及費用由乙方承擔,與甲方無關。

  若因乙方施工過程中發生的人身事故、乙方與人員的勞資糾紛等造成甲方對外賠償擔責的,甲方有權向乙方追償。

  5、乙方對施工地段采取的安全技術措施、工作人員狀態以及施工中的安全責任負責。在有危險性的區域內作業,開工前甲方對乙方項目負責人等進行全面的安全技術及文明施工交底。乙方應在開工前日內制定施工方案,明確“三措”(組織措施、安全措施、技術措施),經甲方工程項目主管機構、技術和安全部門審核合格后方可施工。

  6、乙方應向甲方提供其自帶的用于施工的機械設備的出廠說明、安全技術檢測證明等技術文件,甲方有權在乙方施工前對乙方自帶或外租的機械設備、電動工具、臨時用電設施以及個人防護用品等進行檢查。

  乙方每次開工前應對施工現場的環境、操作設備、工具等進行認真檢查,確保符合安全規定且不超過檢驗周期。若發現隱患應立即停止施工,落實整改并通知甲方檢查后方可繼續施工。乙方保證在施工期間所使用的各種設備及工具等均應符合施工要求,對性能達不到安全要求又不能修復的設備,必須撤離施工現場進行更換。

  乙方應在施工現場相應位置設定安全防護設施、遮欄、警示牌等,位置一旦固定不得擅自拆除和更改。若因乙方未設置明顯的安全標志和采取安全措施造成甲方人員或第三方損害的,乙方承擔相應的賠償責任。

  7、對乙方施工現場,甲方有權不定期檢查和提出整改建議。乙方應自覺服從甲方的監督和指導,若施工過程中發生安全事故或可能危及甲方生產的情況,必須立即報告甲方。對乙方人員在施工過程中違反國家安全生產、消防、交通、治安等法律法規和甲方有關安全生產、工程管理規章制度的行為,甲方有權發出整改通知書責令乙方糾正,乙方應當立即整改。造成人身傷亡等安全責任事故的,乙方負責善后處理及經濟賠償事宜。

  8、乙方工程質量不符合設計安全技術要求、質量不合格,甲方可要求乙方停工或返工,返工費用由乙方承擔,由此造成之材料浪費及經濟損失全部由乙方負責賠償,工期不予順延。

  9、乙方必須嚴格控制工程項目的施工范圍。約定由乙方承接施工的項目,乙方不得再行轉包、分包給第三方施工,否則甲方有權立即要求乙方停工,不予支付乙方施工費用,并有權另找施工方合作。

  三、雙方確定以本合同尾部載明的地址為送達地址,任何一方因填寫的地址錯漏、需變更電話或地址時未及時通知另一方導致送達不能的,由其承擔一切不利后果。

  四、甲乙雙方就履行本協議約定所產生的有關爭議,可協商解決。協商不成的,任何一方均可向工程所在地的人民法院起訴。

  五、對未盡事宜,可由甲、乙雙方共同協商另行簽訂補充協議。補充協議與本協議合同不一致之處,經雙方商議,按的書面補充協議為準。

  六、本協議作為甲、乙雙方簽訂的工程施工合同的附件,與該工程施工合同有同等法律效力。本協議一式兩份,雙方各執一份,經雙方的法定代表人或授權代表蓋章簽字后生效。

  甲方(蓋章):_______________乙方(蓋章):___________________

  甲方代表簽名:_______________乙方代表簽名:___________________

  地址:_______________________地址:___________________________

  電話:_______________________電話:___________________________

  傳真:_______________________傳真:___________________________

  日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日

施工安全免責協議書2

  甲方:________________

  乙方:________________

  為貫徹國家安全生產法律、法規、條例、規章以及“安全第一,預防為主,綜合治理”的安全生產方針,明確雙方的安全生產管理目標及責任,確保施工安全,杜絕安全事故的發生,雙方在簽訂工程施工合同的同時,簽訂現場施工安全目責任協議書,具體責任條款如下:

  一、工程項目情況

  1、工程項目名稱:_______________________________________

  2、工程地點:_______________________________________

  3、工程范圍:_______________________________________

  4、工程期限:______年_____月_____日至______年_____月_____日

  二、管理人員

  為保證施工現場的'安全管理與明確安全責任,需要明確雙方的現場管理人員:

  1、甲方現場管理人員:___________________,聯系方式:___________________

  2、乙方現場管理人員:___________________,聯系方式:___________________

  三、甲方的安全責任

  1、認真貫徹執行國家頒布的《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國環境保護法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《勞動法》等各項勞動保護、安全生產的法律法規,并督促乙方貫徹執行。

  2、開工前甲方對乙方進行施工安全技術交底,并應有書面記錄或資料。

  3、甲方應要求乙方制定施工安全措施,在開始施工前報甲方備案。

  4、甲方有協助乙方搞好安全生產、防火管理以及督促檢查的義務。甲方有權檢查督促乙方執行有關安全生產方面的工作規定,對乙方不符合安全文明施工的行為進行制止、糾正并發出安全整改通知書,直至清退出場。

  四、乙方的安全責任

  乙方作為工程項目的承包單位,對工程施工過程中發生的人身傷害、設備損壞事故承擔安全責任。乙方應切實履行以下安全責任:

  1、乙方所提供的承包工程要求的相關資質證明材料應真實、合法、有效。

  2、乙方必須貫徹執行國家有關安全生產的法律法規,必須制定相應的安全管理制度;嚴格執行《中華人民共和國安全生產法》、《國家建設工程安全生產管理條例》、《電信工程施工安全施工摘錄》等有關其他安全施工規定、制度。

  3、現場施工應遵守國家和地方關于勞動安全,勞務用工法律法規及規章制度,保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關規定,為施工人員進行人身保險,配備合格的勞動防護用品、安全用具。

  4、開工前,乙方應組織全體施工人員進行安全教育。特種作業人員必須有有關部門核發的合格有效的上崗資格證書。

  5、乙方必須接受甲方的監督、檢查,對甲方提出的安全整改意見必須及時整改。

  6、乙方在施工期內,要愛護甲方的各種設施、設備。嚴禁偷盜、挪用、破壞施工現場的安全防護設施、警示標志、材料、機械設備以及消防器材等。凡乙方人員違反本條款,一經發現加倍處罰,嚴肅處理,情節嚴重的送公安機關處理。

  7、乙方施工過程中發生人生傷亡、設備事故或危及生產運行的不安全情況,應立即報告甲方,并積極配合調查。

  8、乙方應將事故調查組的事故調查報告及乙方事故處理意見提交甲方備案。

  五、違約責任

  1、由于甲方或乙方責任造成對方或第三方的人身傷害、設備損壞等財產損失,由責任方承擔相應責任,并賠償對方或第三方因此造成的全部損失。

  2、合同履行中,發現乙方提供的有關資質材料無效,甲方有權解除合同,并由乙方承擔由此造成的一切損失。

  3、發現乙方現場作業人員有違章行為的,比照甲方有關安全生產獎懲規定對甲方職工相類似的違章行為應扣款數額,承擔相應的違約金。

  六、出險理賠責任

  對于施工過程中出現意外,造成人身傷亡事故,由保險公司依據相關條例規定和額度負責理賠,甲方不承擔賠償責任。

  七、合同訂立地位于:___________________________。

  八、甲乙雙方必須嚴格執行本協議,本協議的法律效力獨立于主合同。

  九、本協議經雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。

  十、本協議一式_____份,甲乙雙方各執_____份。

  甲方(蓋章):_______________乙方(蓋章):___________________

  甲方代表簽名:_______________乙方代表簽名:___________________

  地址:_______________________地址:___________________________

  電話:_______________________電話:___________________________

  傳真:_______________________傳真:___________________________

  日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日

施工安全免責協議書3

  甲方:________(施工單位簡稱)乙方:________(職工簡稱)

  為了貫徹安全生產,預防為主的方針,開展文明標化現場活動,杜絕事故發生,防患于未然,所有的承包班組,必須制定安全生產合同,具體條款如下:

  1.所有進場施工的班組必須接受甲方的安全生產教育的三級教育,服從甲方的各種安全管理制度,明確自己的安全生產崗位職責,遵守國家的安全生產操作規程,班組進場人員必須登記入冊簽訂合同,人員固定不得隔三換四造成人員混雜。

  2.進場施工不得收用精神病患者、弱智、殘疾、童工、婦女等國家規定不能進入施工現場操作的人員,嚴禁攜帶家屬小孩子進場,嚴格遵守門衛制度。

  3.工作時間必須帶好安全帽、系好安全帶;高空作業系好安全帶,嚴禁酒后操作、穿皮鞋、赤膊、赤腳上班,嚴禁賭博、斗歐、聚眾鬧事、盜竊行為發生。

  4.班組的住宿,服從甲方安排,不得亂搭房間、亂接電線、電路、嚴禁使用電爐、電炒鍋、開小爐,房間衛生制度要責任到人,不得亂扔垃圾、隨地大小便,不影響甲方開展各項衛生、安全評比活動。

  5.施工期間必須遵守我處的作息制度,嚴禁亂使用甲方機械設備和電器設備,不得亂搶、亂用其它班組的施工用具和他人財物,不得高空墜物,造成他人傷亡,吊放物品,嚴格聽從起重操作人員的指揮,否則后果自負。

  6.施工班組人員必須服從安全員的指揮。

  7.施工班組安全責任人為班組長,一切安全事故由班組長承擔,甲方不負責安全事故處理。班組造成安全事故,造成他人傷亡,責任由傷人班組負責,造成甲方機械設備及電器設備故障,追查責任按章辦事,對影響甲方文明施工標化現場評比活動的情況,采取罰款措施,對違反上述條款規定,乙方必須承擔責任外,甲方酌情處罰。

  8.本合同一式二份,甲、乙雙方各執一份,合同自簽訂之日起生效。

  甲方(蓋章):_______________乙方(蓋章):___________________

  甲方代表簽名:_______________乙方代表簽名:___________________

  地址:_______________________地址:___________________________

  電話:_______________________電話:___________________________

  傳真:_______________________傳真:___________________________

  日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日

施工安全免責協議書4

  甲方:

  乙方:

  經雙方共同協商,就甲方委托乙方(紅樹林美食廣場二樓網吧裝修工程的鋼結構部分工程)施工的安全責任問題,訂立如下協議:

  一、凡甲方委托乙方的鋼結構工程施工項目適用本協議。乙方必須遵守安全生產條款,嚴格按照安全操作規程施工。

  二、乙方人員進入工程施工現場,必須遵守甲方制訂的安全生產制度和客戶的安全規定。

  三、乙方在工程施工場地必須根據實際情況,按規定懸掛安全警告標志,發現違章作業者要立即糾正并作出處理。

  四、乙方在實施“工程合同”期間,所有安全責任由乙方承擔,與甲方無關;乙方且承諾為每位施工人員提供人身意外險保障,保費由乙方承擔。由于乙方的工具設備和施工不符合安全規定或違反操作規程造成的事故而造成甲方或乙方或第三方人員的傷亡的,其一切損失及責任一律由乙方負責,并由乙方向其上級主管單位上報,組織調查,接受處理。

  五、由于乙方的工具設備和高空作業施工不符合安全規定或違反操作規程等原因造成甲方或乙方第三人員傷亡事故的,一切行政、民事、刑事責任概由乙方承擔,并由乙方負責向其上級主管單位上報,組織調查,接受處理。

  六、乙方的特種作業人員(含當地質量技術監督部門及其他相關政府主管部門規定的人員)必須持證上崗,乙方要有專人負責安全監督檢查工作,使用的工具、設備必須符合安全要求。發現危險因素必須立即整治。

  七、乙方在廠房內動火或架設臨時用電線,接取用電電源等,必須經用戶有關部門批準才能進行作業,甲方有權按協議規定進行抽查和監督,發現違章作業(施工)時,甲方有權停止乙方作業,其損失由乙方自負。

  本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,經雙方蓋章簽字后生效。

  甲方(蓋章):_______________ 乙方(蓋章):___________________

  甲方代表簽名:_______________ 乙方代表簽名:___________________

  地址:_______________________ 地址:___________________________

  電話:_______________________ 電話:___________________________

  傳真:_______________________ 傳真:___________________________

  日期:______年______月_____日 日期:_______年_______月_______日

施工安全免責協議書5

  甲方(發包方):

  乙方(承包方):

  為了切實加強施工現場安全生產管理,依照《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》以及《建設工程安全生產管理條例》建設部《施工現場臨時用電安全技術規范》、《建筑施工安全檢查標準》,雙方本著平等、自愿的原則,簽訂本協議書。

  第一條工程概況

  1、施工項目:_______________________________________

  2、有效期限:________年___月___日至________年___月___日

  3、工程地點:________________________________________

  第二條管理人員

  為保證施工安全管理及安全責任,必須明確現場管理人員:

  1、乙方項目負責人:____________________,聯系電話:____________________

  2、乙方現場安全負責人:____________________,聯系電話:____________________

  第三條甲方安全責任

  1、甲方有協助乙方搞好安全生產、防火管理以及督促檢查的義務。甲方有權檢查督促乙方執行有關安全生產方面的工作規定,對乙方不符合安全文明施工的行為進行制止、糾正并發出安全整改通知書,直至清退出場。

  2、甲方不得要求乙方違反安全管理規定進行施工。因甲方原因導致的事故由甲方承擔責任。

  第四條乙方安全責任

  乙方作為工程項目的承包方,對工程施工過程中發生的人身傷害、設備損壞事故承擔安全責任。乙方應切實履行以下安全責任:

  1、乙方按照國家的有關規定,為施工人員辦理人身保險,配備合格的勞動防護用品、安全用具。

  2、乙方所提供的承包工程要求的相關資質證明材料應真實、合法、有效。

  4、現場施工應遵守國家和地方關于勞動安全,勞務用工法律法規及規章制度,保證其用工的合法性。

  4、施工期間,乙方應指派專職安全員作為安全工作聯系和現場安全管理。

  5、乙方一切施工活動,必須編制安全施工措施,施工前對全體施工人員進行全面的安全技術交底,并在整個施工過程正確、完整地執行,無措施或未交底,嚴禁施工。

  6、開工前,乙方應組織全體施工人員進行安全教育。特種作業人員必須有有關部門核發的合格有效的上崗資格證書。

  7、乙方應在施工范圍裝設臨時圍欄或警告標志,不得超越指定的施工范圍進行施工,禁止無關人員進入施工現場。

  8、乙方施工過程中應做到日產、日清,確保施工場地衛生整潔。

  9、做好文明施工、安全施工;施工過程中需使用電、水源,應事先與甲方取得聯系,不得私拉亂接;做好施工臨時用電;按規范要求搭設腳手架做好安全防護工作,確保施工人員和乘客安全。

  10、建立整改責任制,對檢查中發現的質量安全隱患,采取有效措施立即進行整改,落實專人負責監控,確保質量安全。

  11、制定安全緊急情況預案,一旦發生各類突發事故和緊急情況,要立即啟動預案,并按照有關規定及時上報和妥善處理。

  12、發生以下情況停工整頓,因停工造成的違約責任由乙方承擔:

  (1)人身傷亡事故;

  (2)發生施工機械、生產主設備嚴重損壞事故;

  (3)發生違章作業、冒險作業不聽勸告的;

  (5)施工現場臟、亂、差,不能滿足安全和文明施工要求的;

  (6)施工過程中,因違反工程相關規定的,被相關管理機關勒令停工的。

  第五條違約責任

  1、由于乙方責任造成對第三方的人身傷害、設備損壞等財產損失,由乙方承擔相應責任,并賠償第三方因此造成的全部損失。

  2、乙方未指定安監人員;未能正確、全面執行安全技術措施、施工組織設計;施工人員未掌握本工程項目特點及施工安全措施;甲方有權要求乙方立即停工整改,由此引起的后果及損失由乙方承擔。

  第六條出險理賠責任

  對于施工過程中出現意外,造成人身傷亡事故,由保險公司依據相關條例規定和額度負責理賠,甲方不承擔賠償責任。

  第七條甲乙雙方必須嚴格執行本協議,本協議的法律效力獨立于主合同。

  第八條本協議經雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。

  第九條本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。

  第十條本協議簽訂地點在_____________________地。

  甲方(蓋章):_______________乙方(蓋章):___________________

  甲方代表簽名:_______________乙方代表簽名:___________________

  地址:_______________________地址:___________________________

  電話:_______________________電話:___________________________

  傳真:_______________________傳真:___________________________

  日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日

施工安全免責協議書6

  甲方:(以下簡稱甲方)

  乙方:(以下簡稱乙方)

  依據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國勞動保護法》及其它相關法律、法規,甲方將承包給乙方。為了確保本工程安全施工,保證甲乙雙方的合法權益不受侵犯,明確甲乙雙方安全責任,遵循平等、自愿的原則訂立本合同,以便甲乙雙方共同遵守執行。

  1、吊籃由乙方配置。

  2、吊籃在使用前,乙方必須檢查鋼絲繩、電動裝置及其配套設施是否完好無損后再用于施工。

  3、乙方施工人員進入工地必須戴好安全帽,安全帽由乙方負責購買。

  4、乙方施工人員在施工時必須系好安全帶,不得酗酒上架作業。安全帶由乙方提供。

  5、在施工過程中,乙方應及時搭設好各種乙方用電安全設施。同時要求乙方在進入施工現場前及施工過程中做好三級安全教育。乙方必須配置專職安全員督促、檢查過程施工,并有相應的安全資料記錄。

  6、乙方在施工過程中,要求作業人員正確使用安全勞動保護用品。乙方應隨時檢查各種安全設施,并采取必須的安全防護措施,嚴格按安全操作規程施工,消除事故隱患。

  7、乙方在施工過程中,必須維護甲方的施工形象。

  本工程實行三包,即包質量、包安全、包工期,無論在施工過程中發生任何安全事故,均由乙方負責。

  本合同一式三份,甲乙雙方各持一份,并報送公用事業管理局備案一份,雙方簽字后生效。

  甲方(蓋章):_______________乙方(蓋章):___________________

  甲方代表簽名:_______________乙方代表簽名:___________________

  地址:_______________________地址:___________________________

  電話:_______________________電話:___________________________

  傳真:_______________________傳真:___________________________

  日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日

施工安全免責協議書7

  ________(以下簡稱甲方)

  ________(以下簡稱乙方)

  為了加強承發包工程的安全管理,明確甲、乙雙方各自承擔的安全責任,確保雙方現場工作人員和設備的安全,經雙方商定,就工程(含技改、故障搶修)中的安全管理責任簽訂協議如下:

  第一條甲方的權利與義務

  1、負責審查乙方的施工等級資質,負責審查乙方工作負責人和現場工作人員的安全資格。

  2、明確指定專人負責分包工程的安全管理,負責向乙方工作負責人進行工程情況交底,交待現場工作內容、作業區域、停電范圍、一般安全措施和危險點告知。

  3、對工作票負簽發責任

  4、負責審查乙方制定的安全措施和技術措施,并對安全和質量情況進行監督檢查。

  5、負責審查乙方報送的竣工資料是否正確齊全。

  6、甲方每年向乙方收取每項工程款的5%作為安全保證金,乙方在一年內沒有出現任何安全質量事故的情況下一年后歸還。

  7、有權制止乙方違章作業、野蠻施工等不安全行為,督促其及時改正,必要時可終止其工作。對因乙方責任造成的事故和損失,有權按規定扣除安全風險抵押金,直至訴諸法律。

  第二條乙方的權利與義務

  1、提供本企業營業執照和施工等級資質證明,確保與承接工程所需的資質相符,提供所有工作人員施工必要的技術等級和安全資格證明以及繳納保險證明,確保作業人員持證上崗。

  2、負責制定工程施工的安全措施和技術措施,并正確安全的組織實施。

  3、負責組織全體工作人員學習《建設工程安全生產管理條例》、《電力安全工作規程》和技術質量標準等相關法律法規,了解工程特點和施工安全措施,督促、監督工作

  人員遵守甲方有關規程、規定與規章。

  4、負責工作前對工作人員交待安全注意事項,并結合實際進行安全教育;對工作票的會簽和施工安全措施票的簽字負責,對現場工作負責人的選派和工作人員資格負責。

  5、負責對施工工作積極采取有效安全措施;施工現場按規定設置安全設施,對安全技術措施的執行負責,對成的工程質量和作業環境保護負責,保證工完場清、保持現場整潔。

  6、保證施工機械、起重、運輸,防護設施,安全工器具等以及個人防護用品的數量和質量,保證使用前的例行檢查和定期校驗。杜絕使用劣質和未經試驗的產品。

  7、整個施工期間,自覺按照《施工現場規范圖冊》的相關歸個進行現場圍擋、標識及規范化作業。

  8、自覺接受甲方檢查和監督,對被查出與施工過程中所出現的問題及時進行整改,直至甲方驗收審核通過方可繼續施工。

  9、乙方為施工安全責任主體,要加強施工作業的安全管理與監督,杜絕各類不安全的作業行為。因違章作業、野蠻施工、工作失誤或安全措施不力導致安全事故(包括人身傷亡事故),乙方應負全部責任;造成甲方或第三方損失的,乙方應負責經濟賠償并承擔相應法律責任。

  第三條本協議為年度安全協議,有效期一年,自甲、乙雙方簽字后即時生效。未簽訂本安全協議的乙方,不得承接甲方工程。

  第四條本協議一式三份,甲、乙雙方各執一份,甲方安監部門持一份備案。

  第五條在本協議執行期間,若有條款與上級頒發的文件精神不符,則應服從上級文件款,不再重新簽訂。

  甲方(蓋章)

  乙方(蓋章)

  負責人:

  負責人:

  安全員:

  安全員:

  ____年____月____日

  ____年____月____日

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