口腔頜面部大面積缺損中胸大肌肌皮瓣的運用論文
口腔頜面部具有特殊的解剖結構與豐富的器官、組織，受到創傷、畸形、感染等創傷性因素影響可出現大面積的組織缺損，尤其在口腔頜面部腫瘤手術后常會造成唇、頰、腭、口底及舌等多個組織器官的缺損，對口腔功能造成極大的干擾，同時也嚴重降低了患者的生活質量與社會活動能力[1].口腔頜面部的缺損通常使用皮瓣、組織瓣進行修復，可選取的部位較多，如何進行選擇并沒有統一的標準。但對于大面積缺損，尤其合并多個器官組織的廣泛性或貫穿性缺損的同期修復，需要供皮面積大，具有良好的存活性及對組織結構與口腔功能的共同修復能力[2].臨床常規使用的前臂游離皮瓣無法滿足修復的需要，本文作者使用胸大肌帶蒂肌皮瓣對頜面部大面積缺損患者實施移植修復，獲得理想的臨床效果。
1 資料與方法。
1.1 臨床資料： 選取我院 2010 年 5 月至 2013 年 6 月收治入院的 48 例口腔頜面部大面積組織缺損患者作為研究對象，其中26 例男性患者與 22 例女性患者，年齡最低為 35 歲、最高為 68歲，平均為 52.81±7.65 歲，包括 18 例舌癌、11 例牙齦癌、5 例口底癌、8 例頰癌、2 例軟腭癌、4 例腮腺癌。所有病例經臨床檢查與病理學檢查均已確診為惡性腫瘤，其原發部位在口腔頜面部，無遠處轉移，符合手術適應癥并實施手術切除、淋巴結清掃等治療，患者意識正常、神志清醒，機體條件能夠耐受相關手術治療，預期生存時間超過 6 個月； 排除機體狀況或營養狀況極差患者，認知障礙或無法正常表述自身想法患者，血液性疾病或全身性疾病患者，接受放射治療而出現大范圍骨壞死患者，近期接受過大量激素治療患者等[3].本次實驗前所有患者均充分了解實驗內容，自愿參與，并已簽署知情同意書，符合醫學倫理學要求。
1.2 方法： 胸大肌帶蒂皮瓣的設計，該胸大肌皮瓣主要構成包括胸大肌及其所附帶的皮膚與皮下組織，其選取面積為略超過缺損區 1~2cm; 首先確定胸肩峰動脈的胸肌支走行，肩峰與劍突之間連線作為軸線，鎖骨中點處對軸線作垂線，其折線則為胸肌支體表走行，血管蒂沿垂線到達交點后轉向軸線方向； 皮瓣的下端如有需要可以向腹肋部延伸并使用附加切口； 皮瓣的旋轉中心為鎖骨中點下方、胸大肌上緣處； 蒂部長度為缺損區域下緣與鎖骨下緣之間距離加上約 3cm 的轉移消耗； 將皮瓣設計方案在胸壁皮膚上使用美蘭標記。患者常規全麻消毒后呈平臥位，按照標記切開皮膚，皮下筋膜并向左右翻起以使肌腹暴露 6cm 寬度左右，向上達到鎖骨水平，向下達到肌皮瓣上緣；按照肌皮瓣預先設計方案的標記將皮膚、皮下組織以及肌層等逐層切開，達到肋骨的骨膜表面，在此過程中對皮緣以及皮下、筋膜等進行同步間斷縫合，而后掀起胸壁與胸大肌之間疏松筋膜內的肌皮島，以胸肩峰動脈胸肌支為軸心，保留其兩側肌肉2cm,將胸大肌纖維使用電刀切斷后形成血管蒂，翻起并繼續游離血管蒂部達到鎖骨位置，按照設計制備肌皮瓣完畢； 翻轉肌皮瓣向上提起旋轉 180 度，通過頸部的皮下隧道沿鎖骨的表面向上移植到頜面部缺損區域。注意在雙葉瓣的制作中，通常將皮瓣創面的`下半部分折疊向外以對口腔的粘膜面進行修復，而上半部分則折疊向內以對皮膚面形成修復； 折疊處通常將皮膚切除約 2cm,如修復口角位置則無需切除，以便在之后直接形成口角形態。
1.3 觀察指標： 觀察所有患者術后皮瓣成活情況，并對其口腔功能恢復情況進行檢查，對所有患者隨訪 6 個月，觀察其口腔功能狀況并統計其滿意程度。
1.4 數據處理： 使用 15.0 版本 SPSS 軟件對所得數據實施統計學檢驗。
2 結 果。
48 例口腔頜面部大面積缺損患者經使用胸大肌肌皮瓣修復治療后全部成活，成活率達到 100%,其中 2 例出現遠端局部感染壞死，經將感染小部分局部切除處理后剩余部分成活，對口腔功能未產生影響； 對所有患者隨訪 6 個月后，除 1 例修復后開口受限達到Ⅱ度、3 例下頜骨區段切除而對口腔功能造成影響外，其余口腔功能正常，患者滿意度為 89.58%（ 43/48） .詳見表 1.
3 討 論。
口腔頜面部的組織缺損的臨床修復最常用到前臂游離皮瓣，因該處皮瓣取皮、移植等操作方便，且皮膚的厚度與色澤等較為適宜，對頜面部修復后不會顯得臃腫，而皮瓣在口腔內環境中逐漸適應后可以產生黏膜性變化，能夠進一步的促進口腔組織功能恢復。同時該皮瓣具有較大靈活性，尤其對于口腔頜面部缺損多會涉及到不同角度且復雜而不規則的情況更為適宜，但這種皮瓣受到皮瓣設計面積的約束，不能過量取皮，因此對于大面積缺損仍受到較大的限制，主要應用于局限于舌半側的口腔缺損。
而胸大肌帶蒂皮瓣也屬于臨床口腔頜面部缺損較為常用的經典皮瓣，相比前臂游離皮瓣其皮瓣的組織量有顯著的提高，其制備面積可以達到 20×20cm2,明顯大于前臂皮瓣最大制備面積的 10×10cm2,這使得其成為頜面部大面積組織缺損的主要供皮方式[4].胸大肌皮瓣的血液主要由胸肩峰動脈胸肌支供給，但其只能達到第 4 肋間水平，在乳暈的內側約 2cm 處，而第 4 肋以下皮膚則主要由乳內動脈及肋前動脈穿支供給，故此區間胸大肌皮瓣島的血供來源豐富，在進行大面積移植時能夠有效的保障皮瓣供血與存活。而隨皮瓣一并移植的肌肉能夠將頸部創面予以有效覆蓋，恢復頸部外形、填充凹陷并對頸動脈形成保護，這使得對于需要進行頸清手術以及口底位置癌切除術的病例在操作時可以不必擔心缺損過大無法修復而實施廣泛切除以確保手術療效[5].
胸大肌皮瓣在臨床應用上具有操作方便、移植穩定、血供豐富、強抗感染能力等優勢，在進行皮瓣的制備過程中不用改變體位，能夠雙組手術而縮短手術時間，且這種皮瓣對放療有良好的耐受性，尹剛，閆英健在對患者實施胸大肌皮瓣移植并在術后進行放射治療后，并未發現有皮瓣因放療壞死或頸部感染的病例[6,7].本文作者在治療中發現有 2 例出現皮瓣遠端壞死，但均出現于放療前，并非為放療所致。
本文作者通過使用胸大肌肌皮瓣對口腔頜面部大面積缺損的患者進行修復治療，在 48 例口腔頜面部大面積缺損患者中皮瓣成活率達到 100%,其中 2 例在移植后出現遠端壞死，但經過治療處理后部分成活，不影響口腔功能； 在對患者實施 6個月的隨訪調查發現，除 1 例修復后開口受限達到Ⅱ度、3 例下頜骨區段切除，其余患者能夠恢復正常的口腔功能，頜面部組織外貌也得到理想的恢復，患者對治療效果的滿意度為 89.58%（ 43 /48） .
參考文獻：
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