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我國抗生素濫用現狀分析及建議論文
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抗生素的利用是一把“雙刃劍”。一方面，自抗生素被發現并應用于醫學領域后，許多感染性疾病得到了有效控制，新生兒死亡率及手術后感染率大大降低，因此延長了人類生存的平均壽命；另一方面，細菌的耐藥性隨之產生，人類的健康和生命安全又面臨新的考驗，并且為抗生素的濫用付出了代價。
“抗生素濫用”是近年出現的新概念，對于抗生素濫用的界定，不同學者的看法也有差異，目前普遍認為濫用抗生素主要指未對抗生素使用進行嚴格規范，或有規范而未得到有效執行，導致抗生素超時、超量及不對癥使用。陳學鋒等認為包括抗生素在內，用藥的不合理即為濫用，主要表現在抗生素使用的隨意性和超前性。抗生素使用的隨意性是指在用藥指征不明顯甚至無指征的情況下即使用抗生素，也可概括為盲目性。隨意性還體現在用藥劑量大、用藥時間長。抗生素濫用中的超前性是指使用抗生素時，不注重考慮抗生素抗菌譜及效價，一味使用最新一代抗生素。總結起來，抗生素無指征用藥甚至以預防為目的用藥，使用劑量大、時間長及抗生素選擇錯誤是抗生素濫用的主要表現。
1我國抗生素濫用現狀
我國是全球最大的抗生素生產國和使用國，年產抗生素原料藥約21萬噸，每年人均消費抗生素量為138g，是美國人均水平的10倍多。2003年，中華人民共和國衛生部公布數字顯示，我國每年因抗生素濫用而直接或間接導致的死亡人數達8萬人。我國來自醫院的統計數據顯示，門診感冒患者中抗生素使用率達到75%，外科手術中的使用率更是達到95%。即便術后，仍有超過93%的人使用抗生素預防感染。近幾年統計數據顯示，我國醫院抗生素綜合使用率達到70%以上，遠高于世界衛生組織推薦的30%院內使用率，所產生的費用占所有藥費的比例可達四成，已經到了嚴重濫用的程度。而在英美等發達國家，抗生素院內使用率僅有不到25%。考慮到我國抗生素濫用難以遏制的現狀，衛生部要求抗生素的使用率不超過50%，實際上這一目標也遠未能實現。我國住院患者中，抗生素使用率超過80%，且多半為多種抗生素聯用，其中三分之一為預防性用藥。目前抗生素在我國銷售量、使用量列居世界之首，且每年銷售和使用居前五位的均是抗生素，而在我國，在使用抗生素的人群中，絕大多數均屬于濫用抗生素，真正需要使用抗生素的患者不到20%。這些數據均已表明，我國已成為世界上抗生素濫用情況最為嚴重的國家之一。
1.1抗生素的超范圍使用
我國醫療機構臨床治療中普遍存在抗生素的超范圍使用現象，抗生素的使用本應“對癥下藥”，但目前我國大部分地方性醫療機構，例如縣級、鄉鎮醫院，尤其是自然村衛生所，未針對患者的癥狀，一概采用抗生素予以治療，例如，現代臨床研究發現感冒大部分都是由病毒引起的（病毒性感冒），患者無需用藥即可自愈或者使用常規類藥物就能殺滅病毒，只有少部分是細菌性感冒，需要用抗生素。但在臨床中醫生很少對上述兩種感冒進行有效的區分，一律使用抗生素，而對于病毒性感冒使用抗生素不但浪費，更是濫用。抗生素作為預防性治療的感染用藥，本應隨著醫療、生活水平的提高而對其依賴性降低，但結果并非如此。據監測點醫院連續上報的統計數據顯示，抗生素使用的比例正逐年上升，并不斷發展出新的適應證和用藥指征。
1.2抗生素的超適應證使用
醫生為了達到表面上理想的治療效果和獲得最高的藥品利潤回報，往往選擇層次偏高的抗生素：用高級而不用低級，用廣譜而不用窄譜，嚴重違背了抗生素的使用原則，導致目前醫院使用的抗生素基本為三代或三代以上抗生素。
另外，受我國臨床檢查不足和醫療體系建設不完善的限制，在醫院門診量接待患者數量巨大的情況下，眾多醫護人員往往忽視甚至放棄細菌學檢查（我國現有門診感染性疾病患者進行細菌學檢查的比例不足10%），而實行經驗性用藥。其帶來的危害，除了可能錯過患者最佳的治療時機外，還會延長抗生素使用時間，對疾病療效和患者的身體健康帶來較大的影響。臨床中無指征應用抗生素的病例很常見，輕檢查重臨床、經驗性用藥泛濫、不對癥下藥已成為我國當前臨床中的一個現狀。醫務工作者常把抗生素當成能治百病的靈丹，先用抗生素再考慮下一步診治。更有甚者，患者自己感到不適時，先口服抗生素，無效時才考慮去醫院就診。這樣除了延誤治病時機外，還會導致患者更易對抗生素的耐藥。
1.3特殊科室的超時使用
現代臨床手術中也存在極為嚴重的抗生素使用現象。前文已提及，我國醫療機構外科住院患者抗生素應用比例高達80%以上，特別是一些不需要抗生素預防的外科清潔手術，抗生素的應用比例高達95%以上。除了抗生素使用率畸高之外，抗生素使用指征的判斷、使用時間均遠遠超出正常規定。
一般情況下，沒有必要采用抗生素進行手術感染的預防用藥，而只有真正涉及到污染與感染，需要預防和抑制細菌生長繁殖時，才會考慮使用抗生素。而實際情況下，臨床手術的操作過程都是清潔無菌的（例如體表手術、脾切除術、乳腺手術等），但是為了降低手術污染的風險，避免醫患糾紛，醫生通常會使用抗生素直至拆線，如此一來，既造成抗生素的濫用，也增加了患者的經濟負擔。
1.4動物飼養中的濫用抗生素行為
在動物飼養過程中濫用抗生素類藥物的現象十分常見，用抗生素類藥物減少養殖動物發病，并可促進其生長發育，已經成為養殖業內公開的秘密。每年約有1.2萬噸抗生素類藥物被用于動物的預防、治療用藥，另外約有900噸用于動物促生長添加劑。據調查，我國每年生產的21萬噸抗生素原料中，18萬噸供國內消費，其中超過6000噸被提供給廣大養殖戶添加于動物飼料中，這一數量可占到世界抗生素飼料添加劑使用量的一半以上。
養殖動物長期、大量使用抗生素，一方面造成體內抗生素累積，更關鍵的是可能產生抗生素耐藥性的病原菌。人食用含有抗生素類藥物的肉類食品后，受抗生素耐藥細菌感染的幾率大大增加，甚至導致人畜共患的疾病。近年來很多此類疾病頻頻發生且呈上升趨勢。2005年夏天，四川省多地發生“豬鏈球菌病感染”事件，累計206例，其中38例死亡。如果抗生素濫用不能得到有效的遏制，我們或許將面臨細菌性感染無法治愈的嚴酷局面。
2我國抗生素濫用原因分析
2.1法律體系不健全、管理體制不完備
我國迄今尚未出臺關于抗生素濫用的法律規定，這也導致了抗生素的生產準入資格太低。首先，制藥企業為了存活，必然大量生產抗生素，甚至重復生產，客觀上為抗生素的濫用創造了條件；其次，由于違法成本較低，部分藥企通過各種渠道推銷抗生素，也成為導致抗生素濫用的主要原因之一；第三，即使無醫生的處方，各藥店也能隨意銷售抗生素，從而加大了抗生素的市場流通量。據統計，在中國醫藥市場中，抗生素泛濫已經達到令人震驚的程度：年銷售額超過200億，連續多年位居藥品類銷售額之首，占全國藥品銷售額的30%。據統計，我國醫院中使用頻率排名前100的藥品中，抗生素類藥品占29席。若無相關法律出臺，嚴懲違法人員，很難控制抗生素濫用的局面。
2.2醫療體制不合理
我國醫院市場化，自負盈虧；同時醫院各科室將醫生的收入和藥品的銷售收益相關聯，也加大了藥品的銷售量，從而造成了醫藥倒置的局面。在這種體制下，利益的驅動使很多醫院包括醫務工作者放棄醫學原則，執意增加抗生素類藥物的使用量。尤其是縣級及以下醫務人員，工資低至不足以維持其基本生存，而“灰色收入”就必不可少，多開藥、開貴藥也就成了天賜的生財之道。
我國目前“以藥養醫”的醫療體制已經變成了行業內的公開秘密，很大程度上導致了醫生開具處方時隨意用藥，必然導致抗生素的不合理使用，在當前醫療體制下，這種情況幾乎是不可避免的。
2.3公眾醫學知識的匱乏
公眾對抗生素應用存在認識上的誤區，將抗生素作為家庭常用藥和必備品。由于公眾對抗生素的療效與使用知識有限，錯誤地認為抗生素是一種特效藥，能夠快速治療各類疾病，甚至是感冒發燒等病毒感染性疾病都選擇抗生素進行治療，殊不知抗生素對病毒并沒有抑制、殺傷作用。另外，患者對抗生素還存在這樣的認知誤區：新的比舊的好、貴的比便宜的好、殺菌譜越廣越好、藥效越強越好，甚至不遵醫囑自行服用抗生素預防感染。如此種種醫學常識的匱乏，造成了近年來抗生素消費量逐年上升，一定程度上也助長了以利為先的醫療作風。
2.4其他社會因素
針對我國特殊的醫療市場化經濟，國外藥企也搶占中國藥品領域的巨大市場，為搶占市場，提升新藥銷售額，醫藥企業常利用一些非常規的手段進行營銷，通過利誘促進醫院、醫生、藥店對抗生素的銷售，完全置公眾健康于不顧。在藥品高額利潤的驅動下，醫藥代表與臨床醫生建立起更加緊密的互利關系，并且在醫藥公司的的默許下給予藥品回扣，尤以高端昂貴的抗生素為甚（低端廉價的抗生素因為利潤低而喪失吸引力），以便在藥品推廣上獲取高額利益。這種情況與我國現行的醫療體制醫務工作者勞動與報酬不對等、政府監管不利甚至社會價值取向畸形不無關系。解決這一問題，尚需要全社會的共同努力。
3抗生素濫用產生的危害
3.1對機體的危害
抗生素過量使用會對人體產生多方面的不良影響。（1）免疫功能下降：一些抗生素的過量使用會損傷體內臟器，例如磺胺類藥物會損傷腎臟，同時會抑制骨髓的造血功能，引起貧血；鏈霉素會損傷腎組織和肝組織；先鋒霉素、阿奇霉素等多種抗生素均會對人體免疫功能產生負面影響。（2）體內的菌群失調：抗生素在抑制、殺滅細菌時并沒有識別能力，進入人體后會對所有接觸范圍內的細菌進行殺滅或抑制（既包括有益菌，也包括有害菌），尤其對腸道內的消化菌群傷害最為嚴重，從而損傷消化系統。（3）體內菌群耐藥性增加：細菌耐藥性是一種自然進化現象，而抗生素的濫用相當于對細菌耐藥施加強大的選擇壓力，加速耐藥性菌株及性狀的產生，抗菌譜越廣，帶來的菌群耐藥性增加的風險越大，甚至會使部分細菌變異成耐藥性極強的“超級細菌”。長此以往，我們可能會退回到沒有抗生素可用的年代，這種代價無疑是難以承受的。
3.2藥品不良反應增加
抗生素同其他藥品一樣，在發揮治療作用的同時，也會導致很多不良反應，而抗生素使用越多，導致不良反應的機會就越高。我國抗生素濫用嚴重，產生的不良反應同樣讓人觸目驚心，如四環素牙、藥物性耳聾、抗生素結石等。國家衛計委報告指出，我國每年有超過30000名兒童因藥物副作用而導致耳聾，而這些耳毒性藥物中，95%以上為氨基糖苷類抗生素；南京大學醫學院附屬鼓樓醫院證實了兒童濫用頭孢曲松鈉是造成抗生素結石的罪魁禍首（國內首例抗生素結石病例），種種數據表明，抗生素濫用導致藥品不良反應在不斷增加。
3.3造成醫療資源浪費
抗生素的濫用必然會導致醫療資源的浪費。例如，只需物理降溫或采用普通藥物就能治愈的普通感冒發燒，我國醫療機構通常采用肌肉注射或靜脈滴注抗生素（很少采用口服）；對于兒童，靜脈注射抗生素最為普遍，這也造成了“小病越來越難治”的惡果。這一現象的泛濫，不但是一種醫療資源的嚴重浪費，同時也客觀上增加了患者的經濟負擔。
3.4環境污染
服用進入人及動物體內的抗生素，大部分會以活性形式排出體外，從而污染水源，并且殺滅周圍環境中的有益菌破壞生態平衡。同時，抗生素的濫用還會導致新型疾病的增加。
4建議
（1）建立健全抗生素監管的法律體系，明確機構職責，提高抗生素類藥物的申報和審批標準。目前，我國已對抗生素濫用現狀有了充分認識，并開始著手加強抗生素使用的監管，制定相應監管政策。其實，早在2004年，國家衛計委就已經頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，指導抗生素臨床應用，并于次年建立了抗生素使用的監測網絡。最新的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（以下簡稱《辦法》）已于2012年8月1日正式頒布實施。《辦法》首次對我國抗生素的臨床應用采取了分級管理措施，將抗生素分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。這一措施的施行，標志著我國抗生素的臨床應用與管理已經法制化程序與制度化軌道。盡管我國已經開始采取手段遏制抗生素濫用狀況進一步惡化，但我國在處理抗生素帶來的細菌耐藥性問題上仍面臨巨大的挑戰。我國法律雖然在藥品監管方面有嚴格的規定，但專門針對抗生素使用方面仍未有法律層面的規章出臺。因此確立限制我國抗生素濫用的法律條例，使抗生素的生產、購買、使用受到嚴格的監管，才能指導抗生素的安全使用。同時嚴格禁止把抗生素類藥物用作飼料添加劑或促生長劑等。
（2）政府給予財政補貼，促進醫療體制改革，使醫藥分業，徹底根除以藥養醫的弊端，使公立醫院回歸其公益本性。同時提高醫生使用抗生素的水平，使疾病治療由經驗治療轉為病原治療，即先診斷再治療，對癥下藥；嚴格控制用藥處方（例如，開具抗生素的醫務人員必須有執業醫師資格）；禁止藥店出售抗生素等。
（3）加強民眾對抗生素知識的普及；幫助公眾培養自我保護意識和安全用藥意識。在我國，公民合理用藥及其合理使用抗生素的認知能力仍處于較低水平，相關知識匱乏。更為常見的是，為了避免去醫院的繁瑣手續及稍高的掛號、診斷費用，患者經常直接去藥店自行購藥或小診所輸液而缺失醫務工作者的專業指導，致使抗生素濫用更為普遍。因此，應加強民眾對抗生素知識的普及；幫助公眾培養自我保護意識和安全用藥意識，糾正公眾的錯誤用藥觀念、用藥行為和用藥習慣。
（4）發掘抗生素的替代品，比如利用噬菌體替代抗生素控制細菌感染，利用具有抗菌作用的中草藥來制造“中藥抗生素”等。另外，建立新型抗菌藥物研發的激勵機制，推動新型抗菌藥物的開發。參照國際上罕見病用藥研發的激勵政策，在研發的早期，政府通過設立基金、直接資助、提供無息貸款等手段，分解企業研發初期的資金壓力；研發中期，對有需求進入臨床試驗及上市銷售的新型抗菌藥物實行特殊審批政策，縮短審批流程、減免審批費用；新藥上市后，給以藥品一定期限的市場獨占權，保證新藥研發企業有所盈利，并在稅收、定價等程序上給予企業足夠的優待。
綜上，明文立法并嚴格執法才是控制抗生素濫用的有效手段，完善醫療體制改革和對抗生素的使用監管，才能使抗生素使用更加合理，從而保證公眾的身體健康和社會的穩定發展。
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