勞動能力鑒定申請

時間：2023-12-15 11:50:07 煒亮鑒定我要投稿

勞動能力鑒定申請（通用16篇）

　　隨著時代在進步，申請書與我們的生活息息相關，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編為大家整理的勞動能力鑒定申請，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　勞動能力鑒定申請 1

　　工傷職工姓名:___；性別:_年齡:_歲籍貫:__省__市職業：__；身份證件號碼：_________；家庭住址：________

　　申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)

　　申請方聯系人：___；申請方聯系電話：________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_

　　用人單位名稱及地址：___工傷認定時間：__年__月__日

　　收到初次鑒定結論時間及等級：__年__月__日，傷殘_級

　　申請再次鑒定的事實與理由

　　(內容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的`理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)

　　申請方：___

　　__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請 2

濟南市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：高______，男，19___年______月______日出生，漢族，現住章丘市繡惠鎮______村，山東____________有限公司職工。電話：

　　請求事項

　　請求依法對申請人在20______年______月______日的受傷情況進行勞動能力鑒定。

　　事實及理由：

　　申請人是山東______有限公司職工，20______年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20______年12月13日上班時間，被生產車間的剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會保障局于20______年5月25日作出____________號工傷認定決定書認定申請人在20______年12月13日所受之傷為工傷。根據《工傷保險條例》的相關規定，特申請勞動部門對申請人在20______年12月13日的`受傷情況進行勞動能力鑒定。

　　申請人：高______

　　20______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請 3

______市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人_________，男，出生于____________年______月______日，身份證號：______________________________________________________，系_________公司員工�，F申請對本人因工傷事故導致的傷病進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　____________年______月______日，本人在_________過程中受傷，隨即就醫治療。經診斷為：_____________________等。____________年______月______日經______市人力資源和社會保障局認定為工傷（___人社工傷認字[20______]____________號）。后經住院治療進行__________________手術。因本人出院后至今____________正常活動受限，特申請勞動能力鑒定，請求對本人勞動功能障礙程度作出鑒定。

　　望予支持。

　　申請人：_________

　　____________年______月______日

　　勞動能力鑒定申請 4

　　申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯系電話：_________________。

　　被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。

　　事實與理由：_________________

　　20______年_____月_____日被申請人因工受傷。20______年_____月_____日，天津市__________區勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。

　　故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的`醫療機構協助進行有關的診斷。

　　此致

天津市勞動能力鑒定委員會

　　申請人：______________

　　____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請 5

　　具申請人：______，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衛生院在職職工。情因20______年___月______日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：

　�。�1）、輕度腦震蕩；

　�。�2）、左側枕部頭皮血腫；

　�。�3）、左眼球鈍銼傷；

　�。�4）、C3－C6椎間盤移位。

　　20______年5月在重慶醫科大學附屬一院診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為III級。

　　20______年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情證明附后）。

　　工傷后至今，先后經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：

　　（1）、健忘癥及身體感覺異常，主要表現為對數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺；

　�。�2）、頸椎活動受限；

　　（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；

　　（4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。

　　鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！

　　家屬：

　　清江中心衛生院法人：

　　工傷職工：

　　______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請 6

　　申請人：江西____________有限公司地址：

　　法定代表人：_________公司董事長

　　委托代理人：_________，江西井岡律師事務所律師

　　被申請人：_________，男，19___年___月___日生，住______縣身份證號：____________________________________________________

　　申請事項

　　申請人對吉安市勞動能力鑒定委員會于20______年12月22日作出的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書有異議，現申請進行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑒定委員會的鑒定

　　事實和理由

　　20______年3月3日申請人與_________簽訂了《水泥包裝、搬運承包協議》，雙方約定自20______年3月5日至20______年3月5日止由_________承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數量結算費用。協議簽訂后，_________雇傭_________負責水泥搬運工作，這是_________個人行為，與申請人無關。雖然20______年3月14日_________受傷，但因申請人與_________無勞動合同關系，那么其受傷也不能認定為工傷。

　　后______縣勞動爭議仲裁委員會于20______年12月6日作出關于確認_________與申請人存在勞動關系的回復。吉安市人力資源和社會保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20______年12月9日作出了吉人社工傷認字「20______」第______號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述情況于20______年12月22日作出了發文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書。

　　根據上述事實，同時依據中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法相關規定，______縣勞動爭議仲裁委員會于20______年12月6日作出關于確認_________與申請人存在勞動關系的回復與事實不符且沒有法律依據，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會保障局作出的工傷認定決定書也是錯誤的.，吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述文件作出的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書也是與事實不符的，是錯誤的。同時鑒定結論鑒定為傷殘十級也與事實不符，是錯誤的。現申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動能力鑒定委員會依法撤銷該鑒定結論。

　　此致

江西省勞動能力鑒定委員會

　　申請人：江西____________有限公司

　　20______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請 7

　　具申請人：

　　工傷職工____，男，現年 _ 歲，系______在職職工。

　　情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為： _____。

　　___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。

　　___ 年 _ 月 _ 日經 ___市勞動和社會保障局認定為工傷 (認定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經____人民醫院、____大學附屬一院、___衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥： _____，

　　主要表現為對

　　(1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺；

　　(2)頸椎活動受限；

　　(3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；

　　(4) 、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼! 呈送 ___市勞動能力鑒定委會員

　　工傷職工：____(電話：____) 家屬：_____

　　____衛生院法人：__________ (電話：_____)

　　___年___月__日

　　勞動能力鑒定申請 8

尊敬的勞動能力鑒定委員會：

　　本人是_________（用工單位）的員工，身份證號碼：____________。于20______年______月______日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人：_________

　　20______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請 9

　　工傷職工姓名:___

　　性別:男；

　　年齡:___ 歲；

　　籍貫: ___省__市；

　　職業:____；

　　身份證件號碼:_；

　　家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村 __ 號

　　申請人名稱:

　　申請人名稱:__

　　申請人聯系電話:

　　用人單位名稱及地址:

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險:

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否

　　工傷認定時間:

　　工傷認定時間:___ 年 _ 月 _ 日

　　收到初次鑒定結論時間及等級:

　　收到初次鑒定結論時間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖級

　　申請再次鑒定的事實與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時左右，申請人在開縣水電建筑開發有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發生后，申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，并出具麗工認__ 號工傷認定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如下:

　　1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折；

　　2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；

　　3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。

　　申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的`麗勞鑒辦 86 號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為:

　　1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒定申請人肋骨兩處受傷。

　　2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。

　　基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

　　此致

__省勞動能力鑒定委員會

　　申請人:

　　__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請 10

　　被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

　　申請人：_________________聯系電話：________________

　　委托代理人：_________________

　　聯系電話：_________________

　　用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

　　工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

　　申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　申請人：____________________

　　________年____月____日

　　勞動能力鑒定申請 11

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　用人單λ：_________________

　　職業/工種/工作崗λ：_________________

　　事故時間：_________________

　　事故地點：_________________

　　診斷時間：_________________

　　受傷害部λ/職業病名稱：

　　受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　同志受到的.事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范Χ，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　此致

__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：___________

　　20__________年__________月__________日

　　勞動能力鑒定申請 12

　　申請人：____，男，____年____月____號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。

　　因20___年____月____日在下班途中不幸發生交通事故，經上海市奉賢區中心醫院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經受損。20___年____月____日復旦大學眼耳鼻喉科醫院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20____年____月____日經司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。后于20____年____月____日經浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認定為工傷。

　　由于我左眼在事故前已失明，現右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。

　　申請人：____

　　______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請 13

　　申請人：_________，男，______年______月______日生，漢族，住______市______路______號，系______建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：______，______律師事務所律師。聯系電話_________________________________

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　20______年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在______施工現場被在同一現場施工的另一公司的`裝載機砸傷，經______市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往______人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在______人民醫院住院治療257天，于20______年10月30日出院并轉往______附屬醫院繼續接受治療，直至20______年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　此致

______勞動能力鑒定委員會

　　申請人：

　　20______年______月______日

　　勞動能力鑒定申請 14

　　_____________勞動能力鑒定委員會：________________

　　傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________

　　身份證號碼：________________受傷時間：________________

　　受傷部λ：________________工傷認定書編號：________________

　　個人社保號：________________所在單λ：________________

　　現申請做：________________鑒定。

　　申請人簽名：________________

　　(或單λ蓋章)

　　年月日

　　申請須知：________________

　　1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片；□

　　2、工傷認定書原件及復印件一份；□

　　3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份；□

　　4、與工傷有關所有原始病歷資料；□

　　5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件份及復印件二份；□

　　6、舊傷復發鑒定須提供：________________

　　①所屬工傷部門介紹信；

　　②第一次工傷鑒定結論；

　�、叟c工傷有關的所有病歷資料；□

　　7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動合同證明

　　勞動能力鑒定申請 15

　　申請人：_________，女，19__年__月__日生，漢族，是___雁鎮第___小學的一名教師。

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的'身體情況進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由： 20__年__月__日星期三，上午學校師生進行大課間活動，其中申請人_________老師負責組織六年二班學生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯系120，當場送往大雁醫院，醫院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務局醫院住院治療20天，于20__年__月__日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　申請人：_________

　　20______年____月__日

　　勞動能力鑒定申請 16

________市________區人民法院：

　　申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產保全，并向貴院繳納了財產保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。

　　現該案已勝訴并進入執行程序，退擔保金申請書申請人特向貴院申請退回所繳納的財產保全保證金至如下賬戶：_________________

　　單位名稱：_____________________________________________

　　有限公司稅務登記號：_____________________________________________________________

　　地址：___________________________

　　電話：_____________________________________________________________

　　開戶行：_____________________________________________________________________________________

　　賬號：______________

　　懇請批準!

此致

__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：___________

　　20__________年__________月__________日