勞動能力鑒定申請書

時間：2023-12-11 14:05:12 春鵬鑒定我要投稿

勞動能力鑒定申請書（通用16篇）

　　隨著時代在進步，申請書在生活中的使用越來越廣泛，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。那么相關的申請書到底怎么寫呢？以下是小編收集整理的勞動能力鑒定申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

勞動能力鑒定申請書（通用16篇）

　　勞動能力鑒定申請書 1

　　申請人：

　　地址：

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　被申請人：__，男，1970年5月20日生，住__

　　身份證號：__

　　申請事項

　　申請人對吉安市勞動能力鑒定委員會于20__年12月22日作出的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書有異議，現申請進行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑒定委員會的鑒定。

　　事實和理由

　　20__年3月3日申請人與__簽訂了《水泥包裝、搬運承包協議》，雙方約定自20__年3月5日至20__年3月5日止由__承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數量結算費用。協議簽訂后，__雇傭__負責水泥搬運工作，這是__個人行為，與申請人無關。雖然20__年3月14日__受傷，但因申請人與__無勞動合同關系，那么其受傷也不能認定為工傷。

　　后__縣勞動爭議仲裁委員會于20__年12月6日作出關于確認__與申請人存在勞動關系的回復。吉安市人力資源和社會保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20__年12月9日作出了吉人社工傷認字「20__」第__號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述情況于20__年12月22日作出了發文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書。

　　根據上述事實，同時依據中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法相關規定，__縣勞動爭議仲裁委員會于20__年12月6日作出關于確認__與申請人存在勞動關系的回復與事實不符且沒有法律依據，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會保障局作出的工傷認定決定書也是錯誤的`，吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述文件作出的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書也是與事實不符的，是錯誤的。同時鑒定結論鑒定為傷殘十級也與事實不符，是錯誤的。現申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動能力鑒定委員會依法撤銷該鑒定結論;

　　此致

__委員會

　　申請人：__

　　20__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 2

尊敬的勞動能力鑒定委員會：

　　本人是__（用工單位）的員工，身份證號碼：__。于20__年__月__日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人：__

20__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 3

__市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人__，男，出生于__年__月__日，身份證號：__，系__公司員工。現申請對本人因工傷事故導致的傷病進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　__年__月__日，本人在__過程中受傷，隨即就醫治療。經診斷為：__等。__年__月__日經__市人力資源和社會保障局認定為工傷（_人社工傷認字[20__]__號）。后經住院治療進行__手術。因本人出院后至今__正常活動受限，特申請勞動能力鑒定，請求對本人勞動功能障礙程度作出鑒定。

　　望予支持。

　　申請人：__

　　__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 4

　　被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣

　　職業：_________________工人

　　身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

　　申請人：______________聯系電話：________________

　　委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。

　　聯系電話：________________

　　用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

　　工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

　　申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據《勞動能力鑒定-職工工傷與職業病致殘等級》(GBT16180-20__年)規定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。

此致

_____省勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 5

　　申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯系電話：_________________。

　　被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。

　　事實與理由：_________________

　　20__年_____月_____日被申請人因工受傷。20__年_____月_____日，天津市__________區勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的`時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。

　　故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫療機構協助進行有關的診斷。

此致

__市勞動能力鑒定委員會

　　申請人：______________

　　____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 6

　　工傷職工姓名：______________

　　性別：_________________

　　年齡：_________________

　　籍貫：_________________

　　職業：________________

　　身份證件號碼：_________________

　　家庭住址：_________________

　　申請人名稱：___________________

　　申請人聯系電話：_________________

　　用人單位名稱及地址：_________________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________

　　否工傷認定時間：_________________

　　工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑒定結論時間及等級：_________________收到初次鑒定結論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。

　　申請再次鑒定的事實與理由____________________

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 7

　　申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯系電話_____________

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導致的'殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_______________

　　________年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 8

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________

　　性別：_________________

　　年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　用人單位：_________________

　　職業/工種/工作崗位：_________________

　　事故時間：_________________

　　事故地點：_________________

　　診斷時間：_________________

　　受傷害部λ/職業病名稱：

　　受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的.材料調查核實情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范____，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　_____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 9

　　申請人：__，女，1973年3月24日生，漢族，是__小學的一名教師。

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的身體情況進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由： 20__年3月28日星期三，上午學校師生進行大課間活動，其中申請人__老師負責組織六年二班學生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯系120，當場送往大雁醫院，醫院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務局醫院住院治療20天，于20__年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的.勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　申請人：__

　　20__年3月28日

　　勞動能力鑒定申請書 10

　　___委員會：

　　申請人：高__，男，1987年__月__日出生，漢族，現住章丘市繡惠鎮__村，山東__有限公司職工。電話：______

　　請求事項

　　請求依法對申請人在20__年__月__日的受傷情況進行勞動能力鑒定。

　　事實及理由：

　　申請人是山東__有限公司職工，20__年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20__年12月13日上班時間，被生產車間的剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會保障局于2011年5月25日作出__號工傷認定決定書認定申請人在20__年12月13日所受之傷為工傷。根據《工傷保險條例》的相關規定，特申請勞動部門對申請人在20__年12月13日的'受傷情況進行勞動能力鑒定。

申請人：高__

　　20__年__月__日

　　勞動能力鑒定申請書 11

　　具申請人：

　　工傷職工____，男，現年 _ 歲，系______在職職工。

　　情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為： _____。

　　___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。

　　___ 年 _ 月 _ 日經 ___市勞動和社會保障局認定為工傷 (認定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經____人民醫院、____大學附屬一院、___衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥： _____，

　　主要表現為對

　　(1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺;

　　(2)頸椎活動受限;

　　(3)雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;

　　(4)右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼! 呈送 ___市勞動能力鑒定委會員

　　工傷職工：____(電話：____)

　　家屬：_____

　　____衛生院法人：______(電話：_____)

　　___年___月__日

　　勞動能力鑒定申請書 12

　　工傷職工姓名：______________

　　性別：_________________

　　年齡：_________________

　　籍貫：_________________

　　職業：________________

　　身份證件號碼：_________________

　　家庭住址：_________________

　　申請人名稱：___________________

　　申請人聯系電話：_________________

　　用人單位名稱及地址：_________________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________

　　否工傷認定時間：_________________

　　工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑒定結論時間及等級：_________________收到初次鑒定結論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。

　　申請再次鑒定的事實與理由____________________

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　勞動能力鑒定申請書 13

____市________區人民法院：

　　申請人________有限公司訴________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產保全，并向貴院繳納了財產保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________)。

　　現該案已勝訴并進入執行程序，退擔保金申請書申請人特向貴院申請退回所繳納的財產保全保證金至如下賬戶：_________________

　　單位名稱：_____________________________________________

　　有限公司稅務登記號：_____________________________________________________________

　　地址：___________________________

　　電話：_____________________________________________________________

　　開戶行：_____________________________________________________________________________________

　　賬號：______________

　　懇請批準!

此致

__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：___________

　　20__________年__________月__________日

　　勞動能力鑒定申請書 14

尊敬的指導：

　　根據濟教字【20__】13號文件：，本人于20__年10月至20__年6月在曲阜師范高校完成了訓練碩士專業學位培育方案，成果合格，被授予訓練碩士學位。

　　在學習期間，本人學習費用共計1.4萬元，據文件精神，學習費用按6：2：2的'比例，分別有同級財政、學員所在單位、學員個人擔當。特申請由市財政擔當學費的60%，計人民幣捌仟肆佰元整〔8400元〕，我學校擔當費用的20%，計人民幣貳仟捌佰元整〔2800元〕，請指導批示。

　　特此申請。

　　申請人：

　　20__年1月5日

　　勞動能力鑒定申請書 15

尊敬的各位領導：

　　自__年__月進入工商銀行這個大家庭以來，我有幸得到了單位指導及同事們的傾心指導及熱忱關心，使我我學到了許多學問。特別感謝指導賜予了我這樣的時機在良好的環境中工作和學習。

　　雖然對單位的一些根底的業務學問及專業學問已經根本把握，但俗話說“學無止境”，有許多方面還是需要不斷學習。提出辭職我想了很久，鑒于我個人的愛好偏好和力量等緣由的考慮，要在單位自我提升及成長為獨擋一面的能手，處于現有的環境下可能很難。我自己也意識到了自己共性傾于內向，許多人也常常提示我這一點，其實，這不管是對于單位培育人才或是我自身完善都是打破的難點。我也始終在努力轉變，不斷的去適應，以便更好的.發揮自己的作用。但是我始終覺得自己始終沒什么打破，考慮了很久，確定了需要變換環境來磨礪自己。

　　不管怎樣，在工行的這段工作經受作為我邁入社會的第一次社會體驗將是我永生難忘的，也是我今后學習工作中的一筆珍貴的財寶，感謝各位指導給了我這次工作的時機。

　　最終盼望指導批準我的申請，并請幫助辦理相關離任手續，在正式分開之前我將仔細連續做好目前的每一項工作。

此致

敬禮

　　申請人：

　　日期：