關于醫院合作協議書范文八篇
在當今社會生活中，協議使用的情況越來越多，協議能夠成為雙方當事人的合法依據。擬起協議來就毫無頭緒？下面是小編為大家收集的醫院合作協議書8篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫院合作協議書 篇1
甲方：
住址：
法定代表人：
聯系電話：
傳真：
乙方：
住址：
法定代表人：
聯系電話：
傳真：
為了進一步擴大拓展雙方在醫療服務領域的合作事務，開展，更好地為廣大患者提供服務，順應當前的醫療改革的需要，經甲、乙雙方友好協商，就雙方在____________________衛生院合作事宜，達成以下協議：
一、醫療臨床合作方面：
1、甲方提供給乙方醫療場所（門診、病房）以及醫療辦公所需的條件。
2、在甲方醫院設�？�。
3、門診和病房收費由甲方統一負責，除特殊治療外，一般項目按衛生院規定的收費標準。乙方不得私自收費，如發生私自收費行為，按甲方管理制度處罰。
4、乙方�？崎T診所需要的�？铺厥馑幤酚梢曳皆诩追降谋O督下采購。使用的藥品甲方按“藥品管理法”有關規定進行管理，驗貨入庫，專賬專供，如發現偽劣藥品所造成一切后果，概由乙方負責。
5、乙方收治醫保病人，必須符合山城區新農合的有關規定執行收費，若有違法規定收費受處罰的，一切責任有乙方承擔。
6、乙方派出醫療專家并提供醫療技術，聘用有執業資格的醫生和護士參與醫療。所聘人員工資、福利及各項保險金由乙方負責。
7、乙方�？崎T診需醫療廣告，甲方協助辦理有關手續，但廣告費由乙方支付，乙方不得違規廣告，否則一切責任由乙方自行承擔。
8、乙方在診療過程中，嚴格遵守甲方規章制度，服從管理，若發生醫療糾紛，甲方協助調解，乙方承擔法律，經濟責任。
二、收入分配方面：
1、共同管理，獨立核算。
A、日常辦公費和電話費乙方自行解決。其他費用（包括招待費、禮品費等）乙方不承擔。
B、____________________________________________________________。
C、____________________________________________________________。
2、雙方協議：甲方按醫療業務總收入的________%，提取管理費（以人民幣為結算貨幣）。
3、甲方必須按約定方案，按時公對公付乙方的收入，以利乙方的資金周轉。若甲方超過15天不按時付款，則算甲方違約需支付乙方違約金。違約金的計算：按每天拖欠總金額的________％計算。若甲方超過一個月沒有按時付款，乙方有權終止合同，取消雙方的醫療合作。
三、合作期限：
有效期_____年，從____年____月____日到____年___月___日止。
四、違約責任：
合作方如有一方違反本協議，則其他方有權取消與違約方的合作并追究違約方的一切經濟法律責任。若遇政策性或不可抗拒因素和事件導致雙方無法合作，可協商終止協議�；ゲ毁r償損失，雙方不承擔其他任何責任。
五、以上協議甲、乙雙方共同遵守，不得無故終止。本協議未盡事宜，可另行協商簽訂書面補充協議，具備同等法律效力。
六、本協議一式________份，甲方________份，乙方________份，經雙方代表簽字并蓋章后即生效，每份均具有同等法律效力。
甲方：
法定代表人簽字：
簽約時間：___________年___________月___________日
乙方：
法定代表人簽字：
簽約時間：___________年___________月___________日
醫院合作協議書 篇2
甲方：
乙方：
經甲乙雙方友好協商一致，由乙方負責為甲方在____________免費發放各種試紙（如：早孕試紙、排卵試紙等）及醫療優惠卡，為此簽訂如下合作協議。
1、 甲乙雙方協議期內，甲方免費提供（建議市場價，可由行情自定）簡裝袋裝早孕試紙為0。5元/袋，簡裝盒裝試紙為3元/盒。雙方在合作協議期間，甲方提供所有優惠卡及各種試紙，保證不斷貨的基礎上乙方不得將甲方的試紙給予丟棄、丟失、或贈送給別的醫院。也不得再收別的醫院提供的各種試紙及優惠卡片。做到只與雞西現代生殖專科醫院一家長期合作。
2、 雙方在合同執行過程中如出現問題應友好協商解決，如有特殊原因終止本協議的，剩余各種試紙及醫療優惠卡及時退還給甲方。
3、 如藥店轉診到我院消費的客戶我院按20%提給本藥店（轉診客戶需提前通知為準）。
4、 在本協議期間如出現由甲方優惠卡出現的醫療糾紛有甲方解決，并負責此活動的最終解釋權，乙方概不負責。
5、 此協議有效期為壹年，自20xx年_____月_____日起至年_____月_____日止。本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字，蓋章后即刻生效。
甲方：（蓋章）
乙方：（蓋章）
年 月 日
醫院合作協議書 篇3
甲方：
乙方：
XXXXX是一家綜合性私立醫院，位于XX縣建成區內。為更好地發揮該醫院在象山縣醫療行業的積極作用，服務于象山縣廣大患者，盡快樹立該醫院良好口碑，同時也能創造更多更好的社會效益及一定的經濟效益。經甲、乙雙方友好協商，甲方將自己建造創辦的星城醫院托管給乙方經營管理。到一定年限后再收歸甲方，為明確有關事宜，甲、乙雙方簽署合作經營協議書，條款如下：
一、托管時間為
托管起始日為20xxXX年XX月XX日至202XX年XX月XX日止。協議期滿后，甲乙雙方如有誠意繼續合作，可再友好協商。
二、托管方式為全托管。
甲方將XX醫院所有科室的經營，以及醫院所有事務管理全部移交給乙方。本協議簽署后，甲方即將現在已經招聘的各類醫務，后勤人員名單等移交給乙方，乙方確保各類人員的工資、福利、待遇等不低于甲方招聘時的條件。甲方同時將現有的固定資產，已經添置的醫療器械等建立清單后也移交給乙方。
三、托管費用。
由于該醫院經營面積較大，加上科室齊全，經營成本必然提高，還有藥品經銷差價毛利小，醫務人員工資、福利提高，聘請專家成本大，乙方經營前一次性投入較大等因素，乙方已做好虧損3年的思想準備。故甲方第1至第3年收取的托管管理費為經營額的%，如
每年收取的托管管理費不足——萬元，則由乙方無條件補足——萬元給甲方。第4至第年，甲方收取的托管管理費增至%。托管費的收取日期為每月日，乙方按時匯入甲方的指定賬戶。
四、甲方的權利和義務
1、按本協議相關條款，逐月結算并收取托管管理費。
2、協助乙方妥善處理必須由甲方出面解決的有關事宜，涉及處理相關事宜的費用由乙方承擔。
3、確保乙方在托管期間各項工作能順利進行，協助乙方妥善解決醫院遇到的重大問題。
4、在乙方開業經營前，辦妥醫保、社保等相關手續。
5、保守醫院經營商業機密，其中包括托管協議內容，醫院財務收支運作情況等。
6、有權查看乙方財務情況，遇有疑問可向乙方提出。
五、乙方的權利和義務。
1、盡心盡力認真經營。采取最佳的管理方式，盡快樹立星城醫院良好的口碑，創造出較好的社會效益和一定的經濟效益。
2、按時結算，逐月上交應當交給甲方的托管管理費。
3、建賬必須公開透明，必須符合衛生及有關部門的要求。遇有甲方人員有疑問時，應實事求是的進行說明。
4、認真處理醫患糾紛。從維護醫院信譽，維護患者利益的高度，切實認真處理各類醫患矛盾和糾紛，盡一切可能做到大事化小，小事化了。
5、積極參加各類社會活動，提升醫院形象。積極響應并參與縣文明辦、團縣委、社保局等有關部門組織的各類活動。爭創先進，爭創文明。
6、按時上交應由醫院繳納的各類稅收、規費，絕不拖延。
六、違約責任
1、甲方不得提前收回托管權，如要提前收回，則加倍賠償，乙方已投入所創儀器設備款，（以財務報表為準）加倍賠償乙方所投入的廣告宣傳等費用。
2、乙方不得提前終止協議。如要提前終止協議，則應提前加倍賠償甲方已經投入所創的儀器設備款。（以財務報表為準）。
3、乙方應按月結算托管管理費，并匯入甲方指定賬戶，如有拖延則按應付款的每日千分之五加付給甲方，拖延付款一個月以上，則再加倍至每日千分之十，超過兩個月未付，甲方有權提前終止協議。
以上經甲、乙雙方協商一致無異議，如有未盡事宜，甲、乙雙方可再行有好協商，如再管署的補充協議書與本協議書同樣有效。
甲方簽字乙方簽字
蓋章
日期
醫院合作協議書 篇4
甲方：北京xxxxxx有限公司 地址：北京市xxxxxxx 聯系電話:
乙方： 地址： 聯系電話： 身份證號碼： 銀行賬號： 開戶名： 開戶行名稱：
合作宗旨：
為了謀求更大的發展，與時俱進，順應時代潮流，滿足二十一世紀的美容市場需求，共同開拓美容市場。甲方提供技術，乙方提供客源，經甲乙雙方友好協商，本著平等合作、互惠互利的原則達成如下協議：
一、合作方式
由乙方通過自有關系網，為甲方尋找目標客戶，由此產生的客戶，在甲方消費后，由甲方為乙方提供相應報酬。
合作期自 年 月 日至 年 月 日
二、甲方的`權利與義務
1、 甲方擁有所有手術項目的所有權、使用權、解釋權及最終價格調整制定權。
2、甲方為乙方免費提供甲方開展的各種美容整形外科手術及非手術項目的宣傳資料。
3、凡由乙方提供的求美者在甲方醫院實施的整容項目中出現的醫療事故，由甲方承擔該項目的責任。乙方不承擔由此產生的法律責任。如果由于乙方過錯造成甲方名譽受到傷害，乙方應承擔相應責任。
4、甲方應準時、如實支付乙方的合作報酬。
5、如遇糾紛問題，甲方應及時采取措施。如遇術后顧客強烈要求退款，甲乙雙方應按照約定的分成比例協商退款。
三、乙方的權利與義務
1、乙方有權得知乙方所介紹到本院的顧客消費詳情。
2、乙方有責任維護甲方的企業形象及名譽，并保守甲方的商業秘密，否則甲方有權追究其刑事責任及造成的經濟損失。
3、乙方不可盜用甲方名義進行非法行醫，如有類似現象，甲方將依法追究其刑事責任。
4、合作到期后，乙方若想繼續合作，應在合作到期時，前一個月內，申請合作續約。
四、報酬結算方式
1、為規范市場統一管理，特制訂以下相關規則：
通過乙方轉介紹至甲方醫院實施美容整形手術者總消費額扣除成本后，甲方支付 5% 作為乙方的報酬。 （成本包括住院費、治療費、麻醉費、材料成本費。）
2、結算方式
甲方直接轉賬到乙方簽約賬戶或以現金方式交給乙方本人。（乙方需支付返款1%的手續費）
3、結算時間
在顧客付清全款并完成整形項目后七個工作日內結算。
五、其他條款
1、協議未盡事宜，甲乙雙方協商解決。協議不能達成共識的，則向甲乙所在地人民法院提起訴訟。
2、本合作協議自簽訂之日起生效，協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，同具法律效力。
甲方（單位名稱、蓋章） 乙方（單位名稱、蓋章） 甲方代表簽字：
乙方代表簽字： 日期： 日期：
醫院合作協議書 篇5
經雙方友好協商，________醫院（以下簡稱甲方）與________（以下簡稱乙方）就新建立男性泌尿專科與拓展婦科的合作達成如下意向：
一、合作雙方
甲方：________
乙方：________
二、合作科室與診療范圍
科室：男性泌尿科（前列腺炎病、男性不孕不育、包皮病、性傳播疾病、腋臭、肝腸疾�。D科（婦科炎性病、女性不孕不育病、婦科整形、無痛人流、乳腺病、腔鏡介入微創手術）
三、合作責任與管理
1、乙方正式開業之日止半年內向甲方交毛利潤的18%，半年之日后乙方向甲方交毛利潤的20%，直至合同最終結束。
2、甲方向乙方提供�？圃\療科室8—10間辦公桌椅、住院病房、手術室、病床、消毒供應（乙方打包），甲方提供門診病例、門診登記、處方、輔助科室檢查單、藥袋、手術通知單、手術簽字單、麻醉簽字單等醫用需要材料用品，由乙方承擔成本費。
3、甲方負責處理乙方所有醫療糾紛及醫療事故所產生費用由乙方承擔，在產生費用之前甲方必須提前與乙方協商。甲方提供乙方科室的水、電、衛生、物業、取暖設備供應，乙方承擔費用。乙方負責甲方固定資產的保管和使用，使用期間如需維修乙方承擔費用，一旦損壞不能使用交還甲方，使用期間乙方如果丟失甲方的固定財產乙方按折價賠償。
4、甲方提供所有宣傳渠道通訊工具，乙方承擔費用，合作期間甲方負責處理協調各科室協作關系。甲方須保證患者能夠使用市醫保、新農合及各種醫療保險等進行報銷。
5、甲方負責門診統一收費并出據正規法票，統一發藥，�？撇糠炙幤酚梢曳截撠煵少彴l放，乙方經濟獨立核算，甲方給乙方每天結一次帳（如有不便可每天核對一次帳，三天或一周結一次帳，核對結帳后，甲方向乙方出據財務手續），乙方科室的新農合、醫保收入一周核對一次，半月結帳一次，或一月結帳一次。待款返到醫院帳上三天后以現金形式結算。核對結帳后甲方向乙方出據財務手續，上述費用甲方不得以各種理由拖欠營業款。
6、合作期間，乙方科室所用的各種輔助檢查費用（如化驗、心電圖、B超、彩超、X線、CT等）按甲方規定比例提取，甲方所返還費用比例一定要明確，當天核對，當天結賬。核對結賬后，甲方向乙方提供財務手續。
7、甲方原有的婦科工作人員工資由乙方承擔，乙方負責安排崗位工作，并對原有婦科工作人員進行業務考核，經三次考核不合格乙方有權辭退或由甲方自行解決。
8、合作期間，乙方獨立經營自負盈虧，所使用的衛生技術人員證件齊備，在一定條件下注冊到甲方，乙方必須遵守衛生法律法規操作規范，認真落實管理制度，提高醫療質量，確保醫、護安全。
四、其他事項：
1、合作期間，甲乙雙方本著“求大同存小異”和互諒互讓的原則，盡力維護病人與雙方的權利，確保合作順利進行。
2、合作期間，由于合作一方不履行合同規定的義務或嚴重違反合同規定，造成“專科”無法經營，守約方有權終止本合同，并要求違約方賠償由此造成的一切損失。如要繼續合作經營，應在違約方賠償另一方的經濟損失后方可進行。
3、當乙方取得一定效益后，甲方不得以任何政策改變為由而解除合同，否則解除合同的同時應承擔乙方的投資損失費用。甲乙雙方如遇不可抗力的原因（如地震、水災、戰爭等）終止合同，可免除相關責任。
五、合作期限及生效：
1、本合同未盡事宜由甲乙雙方妥善解決，本合同簽字生效后雙方合作依此合同書條款實施，本合同如需修改、變更、補充條款等，經雙方簽章具有同等的法律效力。
2、本合同期限為：____年____月____日至____年____月____日。本合同一式四份，雙方各執兩份，均具有同等法律效力。自雙方蓋章、法人代表簽字之日起生效。
甲方：_________________乙方：_______________
法定代表人：___________法定代表人：__________
簽訂日期：_____________簽訂日期：____________
醫院合作協議書 篇6
甲方：南寧XX醫院
乙方：XXXXXXXXXX
為了進一步擴大拓展雙方在醫療服務領域的合作事務，開展“降纖清毒療法”與“壯中醫胰島平衡療法”治療糖尿病及其并發癥的臨床實踐及科研工作，更好地為廣大患者提供安全快捷，特色有效及個性化人性化的醫療服務，順應當前的醫療改革的需要，經甲、乙雙方友好協商，就雙方在南寧津頭醫院聯合開展壯中醫防治糖尿病的醫療、保健、科研教育合作事宜，達成以下協議：
一、醫療臨床科研合作方面：
1、甲方提供給乙方醫療場所（門診、病房）以及醫療辦公所需的條件。
2、在甲方醫院特設糖尿病及并發癥（高血壓、高血脂、中風、偏癱、痛風）�？崎T診。
3、門診和病房收費由甲方統一負責，除特殊治療外，其他項目按醫院原來規定的收費標準。乙方不得私自收費，如發生私自收費行為，按甲方管理制度處罰。屬區醫保所得收入，甲方每___月結算一次，屬市醫保收入所得，每___月結算一次，屬自費收入每半個月結算一次，并將收入款項按時轉入乙方賬戶。
4、乙方專科門診所需要的�？铺厥馑幤酚梢曳皆诩追降谋O督下采購。使用的藥品甲方按“藥品管理法”有關規定進行管理，驗貨入庫，專帳專供，如發現偽劣藥品所造成一切后果，概由乙方負責。
5、乙方收治醫保病人，必須符合南寧區、市醫保的有關規定執行收費，若有違法規定收費受處罰的，一切責任有乙方承擔。
6、乙方派出醫療專家并提供醫療技術，聘用有執業資格的醫生和護士參與醫療。所聘人員工資、福利及各項保險金由乙方負責。
7、乙方�？崎T診需醫療廣告，甲方協助辦理有關手續，但廣告費由乙方支付，乙方不得違規廣告，否則一切責任由乙方自行承擔。
8、乙方在診療過程中，嚴格遵守甲方規章制度，服從管理，若發生醫療糾紛，甲方協助調解，乙方承擔法律，經濟責任。
二、收入分配方面：
1、共同管理，獨立核算。藥品及其他醫療費用，由乙方承擔；檢查項目（包括X光、心電圖、B超、檢驗科的全部檢驗項目）按甲乙雙方６：４分成；水電費按實際使用面積分擔，每月乙方繳納___元；日常辦公費和電話費乙方自行解決；其他費用（包括招待費、禮品費等）乙方不承擔。
2、雙方協議：甲方按醫療業務總收入的15%，提取管理費（以人民幣為結算貨幣）。
3、甲方必須按約定方案，按時付乙方的收入，以利乙方的資金周轉。若甲方超過15天不按時付款，則算甲方違約需支付乙方違約金。違約金的計算：按每天拖欠總金額的１％計算。若甲方超過一個月沒有按時付款，乙方有權終止合同，取消雙方的醫療合作。
以上協議甲、乙雙方共同遵守，不得無故終止。若遇政策性或不可抗拒因素和事件導致雙方無法合作，可協商終止協議。互不賠償損失，雙方不承擔其他任何責任。本協議未盡事宜，可另行協商簽訂書面補充協議，具備同等法律效力。
本協議一式三份，甲方兩份，乙方一份，有效期_____年，從 年月 日到 年月 日止。經雙方代表簽字并蓋章后即生效，每份均具有同等法律效力。
甲方： 南寧XX醫院（蓋章）法人代表：
聯系地址：
聯系電話乙方：
法人代表：
聯系地址： 聯系電話
20xx年 月 日
醫院合作協議書 篇7
甲方：
乙方：
合作內容
1、乙方為甲方定點合作醫院（乙方為省、市醫保定點醫療機構，為級綜合醫院）；
2、乙方為甲方合作體檢基地；
3、乙方為甲方員工不定期開展健康教育講座和咨詢活動。
一、乙方責任和義務
1、乙方本著為甲方員工提供快捷便利的醫療服務宗旨，為乙方員工提供熱心周到的服務；
2、乙方為甲方員工進行合理的檢查，合理的治療以及合理用藥，盡量選擇《醫保目錄》內藥品和《醫保目錄》內項目。若甲方傷病員提出非必需藥品和項目等要求時，乙方須事先告知甲方；
3、乙方為甲方受傷員工記錄詳細病歷，并且承認其他三甲醫院的檢查結果并充分利用，以避免重復檢查；
4、乙方為甲方傷病員提供醫療綠色通道服務（包括門診），即可享受先住院后交費，先搶救后辦理住院手續的服務；
5、乙方在甲方傷病員住院期間，須嚴格執行省物價局規定的收費標準，且乙方傷病員住院時可享受除藥品、材料、吸氧、血費等優惠；
6、乙方實行微機收費記賬程序，并在甲方傷病員出院時開具詳細清單交由甲方領導或傷病員，做到明明白白收費，甲方如對收費項目有異議，乙方須給予合理解釋；
7、乙方不定期為甲方進行安全生產及創傷急救知識講座，并贈送相關宣傳資料；
8、乙方在接到甲方電話求助信息后，須保證及醫務人員從醫院出發，以最快速度趕往事發現場。
二、甲方責任和義務
1、甲方員工因創傷應直接送乙方救治，若先去其他醫療機構就診再轉來我院，轉院須明確告知接診醫生（如何界定）乙方為甲方定點醫院，否則視為放棄本協議優惠條款；
2、甲方需在病人來院前電話通知乙方聯系人，以幫助乙方確認甲方就診員工；
3、甲方需對員工就診做好登記和確診工作，防止冒名頂替事件發生；
4、甲方有責任教育員工按照合同流程看病；
5、費用每月核算一次，每月號前結清費用，每月發生費用留待號結算。甲方需在每月清。
三、甲乙雙方責任
1、甲乙雙方嚴格遵守國家相關法律法規；
2、甲乙雙方可向對方提出合理化建議，對本協議未盡事宜，甲乙雙方可以協商形式進行補充，補充協議法律效力與本協議相同；
3、本協議執行過程中如發生爭議，需甲乙雙方協商解決；協商不能解決的爭議，按照國家《醫療事故處理條例》及相關法律法規處理。
四、附則
1、本協議有效期自年月日止，協議期滿前一個月內，雙方商議未對協議產生異議，則視為本協議順延至下一年；
2、協議執行期間，如遇國家法律法規調整，雙方可按照新規定修改協議；甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前15日通知對方。
本協議一式兩份，具有同等效力，甲乙雙方各執一份。
甲方經辦人：乙方經辦人：
甲方代表（單位蓋章）乙方代表（單位蓋章）
電話：電話：
傳真：傳真：
日期：日期：
醫院合作協議書 篇8
甲方：_____________醫院
乙方：_____________養老院
為推進本市養老服務業改革進程，提高養老服務質量，甲、乙雙方本著自愿、平等、合理、合法、守信原則，簽訂如下協議：
第一條 合作時間
協議自簽訂之日起有效期______年，至______年______月______日止。因不可抗力或雙方不可控制事件、無法預見事件導致不能履行職責，協議自然終止。
第二條 合作項目
1、項目名稱：________________________________。
2、項目經營范圍：________________________________。
3、項目經營地址：________________________________。
第三條 合作方式
甲方出勞務，占股_____%；乙方出資人民幣________元，占股______%。
第四條 甲方義務
1、保障120綠色通道24小時暢通，免費接養老院患者至我院就診。
2、養老院患者在本院住院期間，適用我院對“享受民政救助人群”的優惠政策。
3、養老院患者門診就診結束或出院時，無特殊情況，由甲方安排車輛將患者免費送回。
4、依據乙方需求為養老院患者提供出診服務，免收120車費。
5、依據乙方需求為養老院患者提供轉診服務，免收本院至養老院路段120車費。
6、建立健康檔案，開展慢病綜合干預。每年為建檔人員提供免費體檢。
7、為養老院提供醫療咨詢服務。
8、依據養老院患者的病情，合理進行分診。
第五條 乙方義務
1、協助民政部門按時結清醫療費用。
2、為甲方的義診、義檢提供必要的場地，做好前期準備工作。
3、在甲方的指導下對敬老院患者進行日常護理、康復訓練、使患者遵囑服藥。
4、遵循分層轉診的原則，以本院為首診醫院。
5、積極配合甲方開展定點醫療服務。
6、本協議生效期間，乙方不得再與第三方簽訂醫療服務協議。
第六條 合作保障措施
1、在合作期內，項目合作雙方中任一方未經其對方協商認可擅自退出該合作項目，違約方同時賠償被侵害方的投入損失及其他合作期內應得收益。
2、合作方如有一方違反本協議，則其他方有權取消與違約方的合作并追究違約方的一切經濟法律責任。
第七條 其他
1、如果某條文與當時的政策法規相悖，可以在本協議的附加協議中予以更改和修正，該條文不影響整個協議效力。
2、本協議的效力、履行、解釋、終止，由雙方協商解決。
3、協議簽署期間發生的醫療糾紛應按法律法規解決。
4、本協議一式____份，甲乙雙方各執____份，__________衛生和計劃生育委員會存檔一份，擁有同等法律效力。
甲方：
委托人：
簽約日期：________年_______月_______日
乙方：
委托人：
簽約日期：________年_______月_______日
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