[必備]和解協議書
在日常生活和工作中，越來越多人會去使用協議，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。那么協議的格式，你掌握了嗎以下是小編精心整理的和解協議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
![[必備]和解協議書](https://p.9136.com/00/l/d0add2e9cae913_5f226737cc502.jpg)
和解協議書1
甲方：
乙方：
甲乙雙方因加工款糾紛，有案件于______人民法院處理，案號為______號�，F甲乙雙方經過友好磋商，協議如下：
一、甲乙雙方協商一致：同意由乙方一次性向甲方支付______元以了結______號案件糾紛。
二、款項的支付：先由甲方向乙方開具上述款項發票(發票稅率為3%，因甲方之前已因本案開具了發票______元由乙方抵扣，現在甲方只需向乙方開具發票______元)，乙方在收到發票后二個工作天內向甲方支付加工款______元，甲方收到該款項后應在三個工作天內向法院申請______號案的撤訴
(備注：甲方應在乙方付款后三個工作天內向______人民法院郵寄或現場提交撤訴申請;因乙方已提管轄權異議上訴認為案件由A法院處理，若______法院因程序問題未能及時接受撤訴申請并認為要等管轄權異議上訴的'結果出來再辦理，如乙方管轄權異議上訴被駁回，甲方應在收到該結果后三個工作天內再次向______法院郵寄或提交撤訴申請;如乙方的管轄權成立，______法院將案件移送給A民法院處理的，甲方應在收到A法院的受理通知后三個工作天內向法院郵寄或現提交撤訴申請。)
三、雙方確認：自乙方履行協議第二條約定的`全部付款義務之日起，雙方有關的______號案件中的所有權利義務終結，雙方互不追究本案及與本案有關或引起的任何責任。
四、違約責任：如乙方在收到發票后未按第二條約定支付甲方加工款______元，甲方不作撤訴處理，并可在______號案主張金額的基礎上追加乙方的違約金60000元。如乙方已經如約履行了付款義務，甲方未在規定的時間內及時向法院提出撤訴，視為甲方認可乙方已經履行完畢本協議約定的全部義務，______號案件中甲方所主張的權利乙方亦已經履行完畢，乙方還可向甲方主張違約金______元(備注：如甲方未能及時處理撤訴是因為乙方的管轄權異議引起的，甲方按照以上第二點括號的備注內容履行不能視為違約)
五、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，各份具有同等效力，由雙方簽字或蓋章之后生效。
甲方：
乙方：
和解協議書2
甲方：___________年齡：___________住址：___________ 身份證號碼：___________
乙方： ___________年齡： ___________住址： ___________身份證號碼：___________
丙方：___________年齡： ___________住址： ___________身份證號碼：___________
丁方：___________年齡： ___________住址： ___________身份證號碼：___________
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就XXXX年 月 日發生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：
一、各方確認甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受傷，后丙方墊付甲方xx 萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認；
二、甲方于XXXX年 月 日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為xx %， 方責任為xx %， 方責任為xx %；
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫：xx 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的'各種費用 元（大寫：xx 萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。
甲方（簽字）
乙方（簽字）
丙方：
丁方 ：
見證人（簽字）
簽約日期： 年 月 日
簽約地點：
和解協議書3
甲方：___（工亡員工家屬）
乙方：___
法定代表人：___
是乙方聘請的員工，___年___月___日，在工作中因死亡。甲方系的親屬，雙方經友好協商，就工亡賠償、補償事宜達成協議如下：
1、乙方自愿賠償、補償甲方因工亡的一切損失共計人民幣元；
2、上述賠償、補償款乙方應于年月日之前一次性支付至甲方；
3、截止到年月日殯儀館的.有關的費用由乙方負責，并且乙方自愿承擔將的遺體運送至的費用；
4、社保局支付的有關的工亡補償待遇由乙方享有，甲方應當積極配合；
5、本協議簽訂后，工亡事故一次性了結，甲方自愿放棄仲裁、訴訟，并承諾不再到乙方處及任一政府機關鬧事。
6、本協議簽訂后，任何一方不得違約，一方違約的，由違約方支付另一方違約金萬元；
7、本協議書自雙方簽字（蓋章）并支付款項后生效，雙方不得反悔，甲方不得再提出其他任何補償要求；
8、本協議一式貳份，甲、乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方：___乙方：___
____年___月___日
和解協議書4
甲方：劉_______ ，男，漢族，1983年11月6日出生，住____市____區____鎮村94號。
乙方：許_______ ，男，漢族，1957年10月13號出生，住____市____縣____鎮村35號。
甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的原則，達成如下協議：
一、甲方的20____年12月3日在工地因受傷遭受的損失，經雙方核算，共計70000元(柒萬元整)，該損失包括醫療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。
二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中20____年1月10日付款20000元，20____年2月28付款__元，20____年3月28日付款__元，20____年4月28日付款10000元。
三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。
四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有相同的'法律效力。
五、本協議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。
甲方：_______乙方：_______
年 月 日 年 月 日
和解協議書5
甲方：龍口市信達鋼結構有限責任公司
法定代表人：邢延益，總經理
委托代理人：單汝基，山東南山東海律師事務所律師。 乙方：龍口市東泰橡塑制品有限公司
法定代表人： ，總經理
委托代理人：凌明坤，山東精誠人律師事務所律師。
甲乙雙方“建設工程施工合同糾紛”一案，經充分協商，特簽訂本協議，共同遵照執行。
一、乙方尚欠甲方鋼結構工程款人民幣壹拾肆萬肆仟捌佰柒拾元整（￥：144870.00），于20xx年11月25日前一次性付給甲方。
二、甲方收款后，雙方即到龍口市人民法院申請撤回對對方的起訴，同時，甲方申請該法院解除對乙方銀行賬戶的`凍結措施。
三、若乙方逾期付款，甲方則不予撤訴，并申請法院對乙方的銀行賬戶依法辦理續凍手續。（法院凍結期限：20xx年5月27日始至20xx年11月27日止）。
四、甲乙雙方撤訴后，各自向法院繳納的案件受理費及甲方交納的財產保全費，雙方各自承擔。
五、甲乙雙方各自撤訴后，甲乙雙方有關此次鋼結構工程的全部事宜均一次性了結，其他互不追究。
六、本協議甲乙雙方委托代理人簽字即生效，一式兩份，雙方各
執一份。
甲方：龍口市信達鋼結構有限責任公司
委托代理人：（簽字）
乙方：龍口市東臺橡塑制品有限公司
委托代理人： （簽字）
二0xx年十一月二十三日
和解協議書6
甲方： 代表人： ，身份證號碼：
乙方： 代表人： ，身份證號碼：
_____(以下簡稱“犯罪嫌疑人”)涉嫌傷害_____一案，甲方作為犯罪嫌疑人家屬、并經其同意，乙方作為受害人家屬，本著撫慰傷痛、挽救失足的態度，雙方于_____年 _____月_____日在自愿、協商一致的基礎上達成如下協議：
一、甲方除向乙方表示誠摯道歉及慰問外，同意為犯罪嫌疑人支付給乙方人民幣__________ ， 作為給乙方的`包干賠償款，該款項包括但不限于醫療費、后續醫療費、誤工費、住院期間伙食補助費、護理費、營養費、傷殘賠償金、精神損害撫慰金、交通費、住宿費等依法應由犯罪嫌疑人承擔的全部民事法律責任。
乙方就上述款項的內部分配處理與甲方無關，但乙方同意其本人或受害人的其他近親屬不再對甲方或犯罪嫌疑人提出其他訴求，也不會對本案案情或本協議內容以任何方式對外公開宣揚及披露，否則，此協議按無效協議處理。
二、甲方應當將上述款項存入_____公安局刑警大隊指定之帳戶，并在乙方提供合法、有效及完整的法律手續(含親屬身份證明、授權委托書)后，由刑警大隊轉付給乙方指定帳戶(戶名：__________ ，開戶行：__________，賬號：__________)。
三、乙方應按照本協議附件之內容向_____政法委員會及司法機關( _____公安局、_____人民檢察院、_____ 法院)出具《刑事諒解函》(共六份，其中兩份由甲乙雙方留存)，該《刑事諒解函》應在甲方按照本協議第二條約定將款項存入刑警大隊指定之帳戶并確認后，由刑警大隊直接或是由甲方自行提交給上述部門。
四、本協議一式六份(含附件)，雙方各執一份，其余提交上條所列之司法部門，具有同等法律效力。如果就本協議的解釋和履行發生爭議，雙方同意協商解決，若協商不成，雙方同意提交__________解決。
甲方：__________ 乙方：__________
年 月 日 年 月 日
刑警大隊見證人：
年 月 日
和解協議書7
交通事故和解協議書
甲方：黃x，男，__市東湖區人，身份證號：3601__197908__05__
__市__針織制衣廠，地址：__市郊區__鄉。
法定代表人：葉__，系該廠廠長
乙方：代__，男，__市__區人，身份證號：3601__1978____1418
秦__，女，__市__區人，身份證號：3601__1987____0960
戴__，女，2周歲，系代__與秦__之女
事發經過：20__年5月7日21時10分，黃x駕駛__市__針織制衣廠所有的牌號為贛a2__78號小客車在解放東路__鎮__村段由西向東行駛至道路左側，與代__無證駕駛（后載秦__、戴__）的由東向西行駛的.無牌二輪摩托車發生碰撞，造成代__、秦__、戴__倒地受傷、車輛受損的交通事故。該起事故后經__區交警大隊認定，黃x負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字[20__]第0__號道路交通事故認定書》）。
今甲乙雙方經過平等協商，自愿達成如下和解協議：
一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫藥費41383。87元、南大一附院醫療費7034。8元（共計49418。67元）之外，另行一次性賠償乙方醫藥費、后續治療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣捌萬元整（80000。00元）。
二、本協議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害（包括因此可能導致的后遺癥）向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無關。
三、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫藥費票據原件：
�。�1）代__的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�2）秦__的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�3）戴__的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�4）乙方的所有醫療費收據（共計張，金額為元）。
四、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶口本復印件。
五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方，乙方均應在收條上簽字并按手印，戴__由其法定監護人代__或者秦__代簽。
六、本協議自雙方簽字之日起生效。
七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警部門留一份存檔。三份協議書具有同等法律效力。
甲方簽字（工廠蓋章）：乙方簽字（按手�。�
簽訂地點：__市公安交通管理局__大隊
簽訂時間：____年__月__日
和解協議書8
甲方：
乙方：
負責人：
簽訂時間：20xx年xx月xx日
鑒于：
1、因政策需要原的債權債務由承接。
2、欠原約人民幣458。1萬元。
3、現自愿支付人民幣210萬元給，償還欠原的所有債務。
為妥善解決甲、乙雙方的債權債務問題，甲、乙雙方經協商，依法達成如下協議，以茲共同遵守：
一、甲方欠乙方的債務概況
1、在經營期間欠原約人民幣342萬元的債務，原作為擔保人。
2、欠原人民幣116。1萬元；該筆債務系借款人），作為擔保人，向原借款人民幣共計116。1萬元后，因借款人不還錢，故由擔保人自認該筆債務。
3、以上債務共計人民幣458。1萬元。
二、債務結算
1、甲方自愿支付人民幣210萬元給乙方，作為一次性折抵本協議第一條所述之債務共計人民幣458。1萬元。
2、乙方自愿接受甲方在本條第1項中的款項，并放棄追究、與夫妻的所有債務及任何責任，包括還款責任、擔保責任、法律責任。
3、乙方指定以下銀行為收款賬戶：
銀行：
賬戶：
卡號：
三、乙方承諾、保證
1、乙方承諾、保證自本協議生效之日起，乙方不得以債權人身份或以的身份追究甲方、的任何債務及法律責任；
2、乙方承諾、保證即使甲方、欠原的債務超過458。1萬元，乙方自愿放棄超過部分債權的'追索權。
3、乙方承諾、保證自本協議生效之日起，乙方不得追究原的擔保責任。
4、乙方承諾、保證在甲方支付完畢人民幣210萬元給乙方之時，甲方與乙方之間不存在任何債權債務關系。
5、乙方承諾、保證自本協議生效之日起，若其他第三方追究因甲方在經營時所拖欠之債務的，乙方自愿作為該筆債務的承接人，負責調解及償還該債務。
6、乙方承諾將積極與接洽，并由在本協議上蓋章確認本協議的事實。
四、協議的變更、撤銷
1、本協議在生效后，任何一方無權單方變更，若確需變更內容的，應經甲乙雙方共同協商一致后，方可修改。
2、本協議為不可撤銷的合同。
五、違約責任
本協議自生效后，雙方應本著誠實守信的原則履行本協議，任何一方違反本協議的約定應承擔違約責任，并賠償守約方由此產生的一切損失。
六、爭議的解決
本協議在履行過程中發生爭議的，甲、乙雙方應先本著友好協商的態度解決；無法解決的，任何一方有權向鹿城區人民法院起訴以維護自身的合法權益。
七、其他
1、本協議未盡事宜，遵照國家有關法律、法規和規章辦理。
2、本協議自甲、乙雙方簽署之日起生效。
3、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，效力相同。
甲方（簽署）：
乙方（簽署）：
負責人（簽字）：
確認人（蓋章）：
和解協議書9
甲方：
身份證號:
車牌號:
乙方：
身份證號：
車牌號：
甲、乙雙方于20xx年10月21日7點45分在趙公口橋西南角發生了交通刮蹭事故，雙方車輛均有輕微劃痕，甲、乙車輛中無人受傷。
經保險公司定損處理甲方車定損金額為710元，考慮到甲方是出租車司機，屬于營運車輛，乙方主動承擔甲方車輛由于修車所造成的損失（車份錢）。經甲乙雙方協商同意賠償1300元（含定損的710元）。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由甲方自行處理和承擔此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務。
此協議的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的，雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的.權利。
甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的修車費用票據、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。
此協議一式兩份，經甲乙雙方簽字后生效。雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣10000元。
甲方：
乙方：
日期：20xx年10月24日
和解協議書10
甲方：（單位）
簽約人：
乙方： ，身份證號： 住址：
前言：乙方在20xx年5月3日到甲方處從事普工工作。在20xx年5月17日，乙方在工作過程中發生工傷事故，造成其右眼受傷，現已醫療終結出院�，F甲、乙雙方在自愿、誠信和互諒互讓的基礎上，就乙方工傷事故及其相關的問題處理，達成如下的.和解協議：
一、乙方單方自愿提出解除勞動關系，乙方以后發生的一切事情與甲方無關，乙方自愿放棄要求甲方支付經濟補償金及其他的民事權利。
二、乙方在簽訂本協議書之前在醫院產生的醫療期間發生的所有費用（包括醫療費、醫藥費、護理費等）由甲方支付的，乙方確認甲方已付清上述費用。乙方確認自本協議書簽訂之日起，有關后續的復診費、醫療費由乙方自行承擔，與甲方無關。
三、乙方確認在簽訂本協議書之前，甲方已經全部付清乙方因該事故的交通費、伙食費、住宿費、護理費和醫療期間的工資。
四、甲、乙雙方一致確認乙方的月平均工資為人民幣2000元。
五、乙方同意甲方總共賠償工傷待遇金（具體包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金）合計人民幣伍萬元正（￥50000元正），該款項于雙方簽訂本協議書時以現金的方式付給乙方，收款時應開具收據給甲方以資憑證。
六、甲方要求乙方作傷殘鑒定，但乙方明確不愿意到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。
七、乙方清楚可以到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。
和解協議書11
甲方：，男，漢族，x年xx月xx日生,戶籍地及現住址，居民身份證號碼。
乙方：，男，漢族，x年x月x月生,戶籍地及現住址,居民身份證號碼。
簡要案情：
x年xx月xx日x時左右，在x地因瑣事甲方與乙方發生爭執和廝打，乙方將甲方打傷，經法醫鑒定甲方身上傷已構成輕傷。
因雙方當事人請求和解，根據《刑事訴訟法》第二百七十八條規定，公安機關（或檢察院、法院）認真聽取了甲、乙雙方的意見，對雙方和解的'自愿性、合法性進行審查，證明和解系雙方自愿并合法，公安機關（或檢察院、法院）依法主持了和解。
甲、乙雙方在自愿、合法的前提下經充分協商達成和解協議如下：
一、乙方深感歉意，向甲方賠禮道歉，請求甲方予以諒解。
二、乙方于本協議簽訂后一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害賠償金等損失費用共計人民幣大寫x元整（小寫x元）。
三、乙方向甲方切實履行本協議一次性支付上述全部賠償費用以后，甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任，甲方希望公安機關或人民檢察院或人民法院對乙方從寬處理。
四、本協議自甲乙雙方簽字并經公安機關辦案部門蓋章后生效，一式三份，甲、乙雙方各執一份，主持調解公安機關（或檢察院、法院）一份，三份具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
主持調解公安機關（或檢察院、法院）（�。�
年 月 日
和解協議書12
甲方(受害人)：___________
身份證號：___________
乙方(犯罪嫌疑人)：___________
身份證號：___________
乙方_______涉嫌故意傷害一案，雙方當事人自愿達成和解如下：___________
20xx年4月9日，乙方因旅途中瑣事與甲方發生口角，后雙方矛盾升級，乙方因一時情緒失控將甲方毆打致傷(經公安機關鑒定為輕傷)�，F該案已由公安機關進入偵查階段。鑒于乙方系因民間糾紛導致一時沖動造成甲方傷害，且事后乙方深感后悔和歉意。現雙方依照《刑事訴訟法》第二百八十八條之規定，達成如下協議：___________
1、乙方一次性向甲方支付人民幣________元(大寫：_________________整)作為賠償，此金額用于彌補甲方因本案受到的各類損害。
甲方指定銀行賬戶：________________________________
本協議簽訂后，乙方在___日內以轉賬的'方式向甲方付清款項，和解相應生效。
2、乙方承認自身所犯罪行，就對甲方造成的傷害真誠悔罪，對指控的犯罪沒有異議，特此鄭X向甲方賠禮道歉。
3、甲方自愿對乙方予以諒解，并同意乙方以上述金額承擔其在本案中所負全部民事責任，同時要求有關司法機關對乙方依法從寬處理。
4、甲方在本協議生效后__日內為乙方出具諒解書。
5、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由公安機關留存備案。
6、賠償款于本協議簽訂后，有關款項全額到達甲方指定賬戶后，本協議方才生效。
甲方(簽字、捺印)：___________ 乙方(簽字、捺印)：___________
簽定日期：___________
和解協議書13
甲方：_______________
法定代表人：_________，總經理
委托代理人：___，山____________東南山東海律師事務所律師。
乙方：_______________
法定代表人：____________，總經理
委托代理人：_______________，山東精誠人律師事務所律師。
甲乙雙方“建設工程施工合同糾紛”一案，經充分協商，特簽訂本協議，共同遵照執行。
一、乙方尚欠甲方鋼結構工程款人民幣壹拾肆萬肆仟捌佰柒拾元整（￥：144870.00），于20______年11月25日前一次性付給甲方。
二、甲方收款后，雙方即到龍口市人民法院申請撤回對對方的起訴，同時，甲方申請該法院解除對乙方銀行賬戶的`凍結措施。
三、若乙方逾期付款，甲方則不予撤訴，并申請法院對乙方的銀行賬戶依法辦理續凍手續。（法院凍結期限：20______年5月27日始至20______年11月27日止）。
四、甲乙雙方撤訴后，各自向法院繳納的案件受理費及甲方交納的財產保全費，雙方各自承擔。
五、甲乙雙方各自撤訴后，甲乙雙方有關此次鋼結構工程的全部事宜均一次性了結，其他互不追究。
六、本協議甲乙雙方委托代理人簽字即生效，一式兩份，雙方各
執一份。
甲方：____________
委托代理人：_______________（簽字）
乙方：____________
委托代理人：____________（簽字）
_________年____________月_________日
和解協議書14
甲方：_______，男，漢族，_______年___月___日出生，住_____________________。
乙方：_______，男，漢族，_______年___月___號出生，住_____________________。
甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的.原則，達成如下協議：
一、甲方的______年___月___日在工地因受傷遭受的損失，經雙方核算，共計______元______元整，該損失包括醫療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。
二、乙方自愿向甲方支付______元，其中20xx年1月10日付款______元，______年___月___付款x元，______年___月___日付款x元，______年___月______日付款10000元。
三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。
四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有相同的法律效力。
五、本協議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。
甲方：_______乙方：_______
______年___月___日______年___月___日
和解協議書15
甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就____年 月 日發生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：
1、各方確認甲方于____年 月 日在工作中于 工地受傷，后丙方墊付甲方 萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認;
2、甲方于____年 月 日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;
3、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %;
4、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整(大寫： 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的`各種費用 元(大寫： 萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。
5、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方：
丁方 ：
見證人(簽字)
簽約日期： 年 月 日
簽約地點：
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