和解協議書（合集15篇）
在現在的社會生活中，各種協議頻頻出現，簽訂協議是解決糾紛的保障。想寫協議卻不知道該請教誰？以下是小編整理的和解協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
和解協議書1
甲方：xx
乙方：xxx
甲乙二人于20xx年xx月xx日晚在，酒后發生口角致使甲方在床頭把乙方頭部碰破，甲乙雙方系關系，以前無任何恩怨。甲乙雙方自己協商，達成以下協議：
1、甲方在醫院付給乙方醫藥費又另給乙方藥費元，此款甲方已結清；
2、甲方于20xx年xx月xx日下午在圍場又給乙方買藥元，此款已結清；
3、經雙方進一步協商，甲方于20xx年xx月xx日上午一次性付給乙方醫藥等費用
4、自簽訂此協議之日起乙方無論身體有任何不適與甲方無任何關系；
5、此協議一式兩份，自簽訂此協議之日起生效；
甲方：xx
乙方：xxx
證明人：xxx
xx年xx月xx日
和解協議書2
甲方：某醫院
乙方：×××
鑒于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；
甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條、本協議相關數據如下：
某市20xx年度職工平均工資：xxx元。
某市20xx年度城鎮居民平均生活費：xxx元。
某市城鎮居民最低生活保障金：xxx元。
第二條、賠償項目及計算方法（略）
第三條、甲方同意于本協議生效后×日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的'款項。
第四條、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方：北京×××醫院
乙方：
代表：
日期：
日期：
和解協議書3
甲方當事人姓名________性別________年齡________歲，住址________
乙方當事人姓名________性別________年齡________歲，住址________
簡要案情________年____月____日晚甲乙雙方及職工因故發生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據________高級法院、省檢察院、省公安廳《關于當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規定特達成如下和解協議
一、雙方就各自不理智行為表示遺憾并向對方表示道歉和相互諒解。
二、甲方同意在本協議簽訂后一次補償乙方誤工費、營養費、交通費等各種損失共計陸萬陸仟元整60000.00元醫療費等乙方痊愈后按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。
三、乙方請求公安機關不再處理本案并不再追究甲方所有法律職責。
四、本協議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。
五、本協議一式三份公安機關一份甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。
甲方當事人簽名捺印
乙方當事人簽名捺印
處理公安機關
在場見證人簽名________
________年____月____日
1、根據刑事訴訟規定，刑事案件的起訴分為公訴案件和自訴案件。輕傷害案件能夠自訴，重傷害案件務必公訴，沒有一點成為自訴案件的可能。
2、自訴案件自訴人與被告人能夠自行各解，法院也能夠進行調解，無論是當事人自行和解，還是法院進行調解，只要和解、調解成功，自訴人都有撤訴的權利。當事人之間進行和解或者法院進行調解是指案件起訴到法院之后的事，這不叫私了。所謂私了，就是指案件未經公安司法機關處理，而是當事人雙方私下的進行和解或調解。如果不是嚴重的刑事犯罪，當事人之間均能夠私了，可是如果構成嚴重刑事犯罪，當事人之間私了是無效和違法的。
3、公安機關偵查終結的案件首先移送檢察院批捕科（又叫偵監科），由批捕科進行審查決定是否予以批準逮捕，如果不構成犯罪或者屬于自訴案件，檢察院只能把案件退回公安機關，由公安機關撤銷案件或者移送法院作為自訴案件進行處理。當然，公安機關也能夠撤銷案件，并告知被害人向法院提起自訴。此時公安機關已經不應再進行調解，如果案件到了法院，當然能夠進行調解（一般是就民事賠償部分進行調解，刑事職責部分不可能進行調解。社會上所說的刑事案件調解好了，是指民事賠償部分調解好，雙方當事人達成調解協議了。自訴案
件如果民事賠償部分調解好，被告人一般都會要求自訴人撤訴，此時法院不要求再對刑事部分進行審理了。公訴案件被告人與被害人就民事賠償調解達成協議后，被告人一方往往會要求被害人一方出具書面的諒解書，同時由被害人提出要求法院對被告人從輕處罰。）
4、如果經調解達成協議，協議書的`資料一般包括以下資料：一是雙方當事人或者委托代理人的姓名等基本狀況；二是協議的具體資料，如甲方一次性賠償乙方多少錢、以后所以事永無糾紛、要求司法機關對被告人從輕處罰或者適用緩刑，如果是自訴案件能夠要求自訴人撤訴等；三雙方當事人簽名或者捺指印。關鍵注意：賠償錢數、永無糾紛、表示諒解、要求從輕處理這幾個方面。調解協議就按照上述資料進行寫就行了，無需贅述。
5、是否在公安機關協調下進行均能夠，可是調解結果及相關手續務必交到辦案單位的承辦人。
6、調解好的案件務必要有協議書、諒解書、收條。
和解協議書4
甲方：____置業有限公司
地址：__市__北路__號
乙方：北京__工程管理有限公司__分公司
法定地址：__市__路__號__大廈__室
甲方開發建設“大上海__塑業物流園一期工程”項目，____年4月28日，甲方與乙方簽訂《委托代理協議書》壹份，協議約定由乙方對其一期工程實施招標代理。____年6月29日進行開標，共有7家單位中標，即：____建設有限公司中標第4、15標段、__省建筑工程公司中標第9標段、__省廣大建設有限公司中標第10標段、省建筑工程總公司中標第11標段、__省建筑安裝工程有限公司中標第12、13標段，甲方依法向各中標人發出了中標通知書。
后雙方因以何標準向中標方收取招標代理費發生爭議，乙方向人民法院提起民事訴訟，為解決以上問題，經雙方友好協商，一致同意達成如下協議，以資共同遵守：
一、雙方一致同意乙方的招標代理費以優惠的標準向前述各中標單位收取，收取標準為每標段每中標單位人民幣貳萬元。
二、甲方同意從向__省建筑工程公司和__省廣大建設有限公司收取的履約保證金中拿出四萬元支付給乙方，作為該二家中標單位的招標代理費，該費用由乙方從此前收到的其他幾家的投標保證金中自行扣除。
三、____建設有限公司二個標段的`招標保證金共計十六萬元，乙方扣除招標代理費四萬元后，余款應支付給甲方作為履約保證金使用。
四、除非__省建筑安裝工程有限公司棄標，甲方應在本合同簽訂后一周內就前述第12標段與之簽訂書面建筑工程承包合同。
五、綜合以上四條款：乙方應得的招標代理費共5個標段總計為壹拾萬元整，扣除該全部招標代理費后乙方共應向甲方轉交的履約保證金總額為壹拾肆萬元整，該全部款項乙方應在本合同簽訂后七日內與第四條同時履行。
六、因__省建筑工程總公司中標第11標段已經協議退標，甲、乙雙方互不以此事追究法律責任。
七、__省建筑安裝工程有限公司在規定的時間內沒就所中標的第13標段與甲方簽訂書面合同、且沒有就是否順延簽約時間與甲方達成一致意見，視為其自動棄標，甲、乙雙方保證互不以此追究法律責任。
八、甲方的上述合同義務履行完畢后，乙方必須立即撤訴，同時不再具有以任何與本招標事宜有關的事由追究甲方法律責任的權利；乙方的上述合同義務履行完畢后，甲方不再具有以任何與本招標事宜有關的事由追究乙方法律責任的權利；
九、本協議一式兩份，經雙方蓋章后生效，雙方均應嚴格遵守約定，任何一方均不得違反；未盡事宜雙方另行協商訂立補充協議，補充協議與本合同具有同等效力。
和解協議書5
甲方：
法定代表人：
地址：
乙方：
委托代理人：
委托權限為特別授權（祥見授權委托書）
鑒于：
1、甲乙雙方均不服人民法院作出的[ ]民初字第xx號建筑工程合同糾紛一案，并均作為上訴人提出上訴；
2、甲乙雙方在上訴過程中為妥善處理雙方之間的所有債權債務關系，有意和解。
為此，甲乙雙方在平等自愿，協商一致的基礎上達成如下條款，以資共同遵守：
一、雙方一致同意：乙方一次性支付人民幣xx萬元給甲方，甲方自愿放棄一審判決書所認定的賠償金額；至此，雙方所有債權債務結清，且甲方不得以其他任何事由向乙方要求或者主張其他任何費用（包括但不限于賠償、稅款、管理費、補償、返還、訴訟費以及因該工程項目所產生的其他債務）。
二、雙方一致同意，一審時所產生的訴訟費及其他費用由甲方承擔，上訴費的`減退自行辦理和承擔。
三、自本協議書簽訂之日起，乙方承諾當天將上述款項匯入甲方以下帳戶：
戶名：
開戶行：
帳號：
四、甲乙雙方承諾在上述款項支付后2日內內向重慶市第五中級人民法院提交撤銷上訴的書面申請。
五、雙方確認關于因承包合同所產生的糾紛遵照本和解協議書執行。本和解協議書一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字蓋章后，所確認的款項支付完畢時生效，效力均等。
甲方（簽章）：
乙方（簽章）：
代表人：
代表人：
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
和解協議書6
甲方：
乙方：
在甲方保安員于 商場門口處對乙方人身造成傷害后，甲方代表肇事保安員與乙方充分協商后，就刑事職責和民事賠償相關事宜與乙方達成和解，在雙方真實意思表示的基礎上達成如下協議：
一、乙方因甲方保安員的傷害行為而產生的`所有費用（包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、住院伙食補助費、精神損害撫慰金、后續治療費和整容費等），雙方同意不經傷殘鑒定，由甲方一次性向乙方賠償捌萬叁仟（83000.00）元整（包括甲方先前所墊付的醫藥費壹萬伍仟元）。
二、甲方于本協議簽訂之日起七日內將剩余賠償款陸萬捌仟（68000.00元）元整，以轉賬方式轉至乙方指定賬戶（乙方指定賬號為），即為付款義務履行完畢。
三、乙方對甲方保安員的傷害行為表示諒解，向公安機關申請撤案，并不再追究其刑事職責，同時自愿放下提起刑事附帶民事訴訟的權利。
四、乙方確認并同意不再追究甲方和相關人員及鄖陽師范高等專科學校的任何職責（包括刑事職責和民事職責），甲方賠償到位后因本次事件導致的一切后果均由乙方承擔，并且此后不再以任何理由主張權利。
五、本協議一式五份，在甲方將上述賠償款支付到位后產生法律效力，賠償不到位，則本協議沒有生效。甲、乙雙方各執二份，交公安機關備案一份。
甲方： 乙方：
代理人：
日期：
和解協議書7
甲方： ，性別 ，民族 ，身份證號碼 ,
聯系電話：
乙方： ，性別 ，民族 ，身份證號碼 ，
聯系電話：
年 月 日 點 分，甲方乙方在 路發生交通事故，甲方駕駛的 車在轉彎行駛時被乙方的 車撞到右側后車門，致使甲方車身受損，乙方由 車上摔落。在交警和保險公司出面處理后，甲方送乙方到 醫院住院治療，期間由于乙方家屬沒空陪護，甲方積極探訪甚至誤工進行陪護，全力承擔乙方的住院檢查治療費用、伙食費、聘請護工費用等。現乙方在醫院治療后身體恢復，在醫生許可下自愿出院。甲、乙雙方經充分協商，自愿達成如下協議：
一、甲方承擔乙方住院期間所有檢查治療和護理費用，乙方不支付任何治療費用。
二、甲方與保險公司進行理賠期間，乙方積極配合甲方出具相關證明。
三、乙方的`電動車車損由保險公司進行理賠，甲方的車損由雙方另外協商解決。
四、甲、乙方已經解決了全部的事故責任, 乙方今后不再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
和解協議書8
執行和解協議書
甲方：
法定代表人：
住址：
乙方：
乙方訴甲方等人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，經惠州市惠陽區人民法院審理并作出了（ ）惠陽法民一初字第20號民事判決書。甲、乙雙方在誠實信用、 公平自愿、協商一致的原則下，就本案的賠償事宜達成以下協議：
一：甲、乙雙方一致同意以（ ）惠陽法民一初字第20號民事判決書判決為基礎協商處理本案賠償事宜。
二：甲方一次性賠償乙方醫療費220.00元、誤工費5880.00元、護理費4450.00元、交通費400.00元、住院伙食補助費4450.00元、營養費1780.00元、鑒定費1700.00元、殘疾賠償金39465.72元、被扶養人生活費12422.37元、后續治療費6000.00元、停車費100.00元、精神損害撫慰金5000.00元，共計81868.09元人民幣。上述款項甲方在本協議生效后15個工作日內一次性支付到乙方指定的賬戶內。乙方放棄甲方其他應當賠償給乙方的部分。
三：一審的`訴訟費 元由乙方向曾漢錢或者惠陽惠深運輸實業發展公司進行追償。
四：本協議書經甲、乙雙方簽字后生效，協議書一式二份，甲、
乙雙方各存一份，各份之間具有同等法律效力。協議生效后，甲、乙雙方相互之間不得再行以任何借口、理由追究相互的經濟責任和其他法律責任。
五：未盡事宜甲、乙雙方簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力
甲方：
年 月 日
乙方：
年 月 日
和解協議書9
甲方：劉某、張乙方：婁某身份證號：
為了解決賠償事宜，根據相關法律、法規等之規定，現雙方本著平等協商、自愿達成協議如下：
一、甲方為乙方運輸人員。于20xx年2月23日，甲方在乙方的貨物地（位于新鄉市新鄉縣朗公廟鎮大泉村）尚未開始運輸時，鴨蛋突然摔落，致鴨蛋部分受損。后經雙方搶救，但現在民造成損失和已經花費各項費用余元幣（大寫）。此費用由甲方承擔。
二、乙方同意對于20xx年2月28日之后的`費用由自己全部負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償乙方各項費用等共計幣元整；該款于本協議簽訂之日起日內一次性付清。
四、以上協議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字后生效，任何一方均不得以任何理由翻悔。
本協議一式三份，雙方各持
甲方：乙方：
附：特別說明：上傳時部分內容有增刪。
二○xx年二月二十八日
和解協議書10
甲方：北京××醫院
乙方：(患者或其家屬)
鑒于患者李××曾于年月日至年月日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條本協議相關數據如下：
北京市年度職工平均工資：元。
北京市年度城鎮居民平均生活費：元。
北京市城鎮居民最低生活保障金：元。
第二條補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：(分項列舉，略)
第三條甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的'款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京××醫院乙方：
代表：
日期：日期：
和解協議書11
甲方：劉_______ ，男，漢族，1983年11月6日出生，住____市____區____鎮村94號。
乙方：許_______ ，男，漢族，1957年10月13號出生，住____市____縣____鎮村35號。
甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的原則，達成如下協議：
一、甲方的'20____年12月3日在工地因受傷遭受的損失，經雙方核算，共計70000元(柒萬元整)，該損失包括醫療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。
二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中20____年1月10日付款20000元，20____年2月28付款__元，20____年3月28日付款__元，20____年4月28日付款10000元。
三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。
四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有相同的法律效力。
五、本協議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。
甲方：_______乙方：_______
年 月 日 年 月 日
和解協議書12
甲方：___________，男，_______族，出生日期_________年_______月_______日，身份證號碼______________，住______________，電話號碼______________;
乙方：___________，男，_______族，出生日期_________年_______月_______日，身份證號碼______________，住______________，電話號碼______________;
經過甲、乙雙方共同協商一致，就以下具體條款達成如下協議，以共同遵守：
一、乙方在本協議簽訂之日起_______日內，撤銷已遞交給_______仲裁委員會的關于______________公司的勞動仲裁;
二、乙方應當積極主動配合______________合伙企業(有限合伙)的股權變更手續，甲方未及時進行變更，乙方不承擔責任;
三、甲乙雙方在本協議生效后至_______年_______月_______日前，必須遵守以下條款：
1、對本協議的內容進行保密;
2、除為了履行其職責而確有必要閱讀本協議內容的`律師外，不得向其他任何人披露本協議的內容，如甲方違約，則一次性賠償乙方人民幣______________元(大寫：__________________元整)，如乙方違約，則追究其相應法律責任。
3、如甲乙雙方其中某一方違約，除承擔違約責任外本協議保密條款無效。
四、若______________公司未在_______年_______月_______日支付乙方在_______公司工作期間拖欠乙方的工資共計人民幣______________元(大寫：__________________元整)，則由甲方于_______年_______月_______日進行支付人民幣______________元(大寫：__________________元整)。
五、甲方未按約定上述期限向乙方支付拖欠乙方的工資共計人民幣_______元(大寫：_________________元整)，則甲方須承擔本協議的違約責任，賠償違約金人民幣_______元(大寫：_________________元整);
六、甲乙雙方之間應當遵守本協議的約定，由于本協議產生的任何爭議應當在發生爭議的30日之內，經雙方友好協商解決并共同遵守。
七、本協議從簽訂之日起生效。協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
八、雙方約定法律文書送達地址：
甲方：___________
乙方：___________
(以下無正文)
甲方(簽字或蓋章)：___________
______年______月______日
乙方(簽字或蓋章)：___________
______年______月______日
和解協議書13
甲方（賠償義務人）：
身份證編號：
地址：
乙方（賠償權利人）：
身份證編號：
地址：
乙方于 年月日過街時被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報警后，成都交警三分局調節為雙方各負一半職責。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、 乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受 傷之日起截止乙方康復之日由此產生的醫療費、護理費、營養費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的職責。如造成乙方殘疾，乙方有權要求甲方負傷殘費，需進一步協商解決。
2、經醫院檢查，治療方案為：保守療法，目前經華西附一院急診科診斷需治療三個月，需要一個人全天護理，期間護理費：70元天*90天=6300元人民幣。（大寫： 人民幣）。
3、因甲方造成乙方骨折，嘗失勞動本事，退休返聘為蓬安縣城東路小學任課教師為：每月工資：1500元月*3月=4500元人民幣。（大寫：人民幣 ）。
4、營養費經甲乙雙方協商每一天費用為：
5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復查，由此產生的費用（醫療檢查費、護理費、交通費、營養費）由甲、乙雙方共同承擔，各負責費用的.50%。
6、經醫院診斷一個月后需復查，如果乙方沒有康復跡象，需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產生的醫療檢查費、護理費、交通費、營養費等各負責全部費用的50%。
7、乙方康復事故糾紛就此結束，此協議本協議一式三份，經成都市交警三分局公正，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。交警三分局一份。
甲方簽字： 乙方簽字：
時光：時光：
見證單位：
和解協議書14
甲方：xx市s公司
地址：xx市xx街xx號，
法定代表人：江xx，
職務：總經理。
乙方：s公司破產案債權人會議，
地址：xx市xx街x號，
會議主席：汪xxx
為了切實保障債權人的利益，給債務人s公司重振的機會，共謀發展。甲乙雙方經過反復協商就s公司整頓和解的有關事宜達成如下協議：
1.s公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務的主要來源。另外，還包括近期從其債務人處追討來的欠款。
2.清償債務的辦法。每季度s公司與債權人會議結算一次，清償的'債款由債權人會議按比例分配給債權人。
3.清償債務的期限。近二年內必須償還債權總額的 %，剩余款項必須在三年內還清。
4.關于債務的減免數額。全體債權人一致同意免除債款利息部分。
5.在整個整頓期間，債務人將接受債權人會議的監督。s公司一切重大經營決策的變化必須征求債權人會議的意見，并按月呈報企業財務狀況的有關會計報表，不得有任何損害債權人利益的行為發生。
以上各項經人民法院許可生效后，對債權人、債務人均有約束力。和解協議對該協議產生法律效力以后成立的債權人不發生效力。
xx市s公司(印)
法定代表人：江xx(簽字)
s公司破產案債權人會議(印)
會議主席：汪xx(簽字)
xx年xx月xx日
和解協議書15
當事人：馮祖容，男，46歲，漢族，雨廠坪鎮嵇家山村方塘組村民，授權代理人：王自華，郎舅關系。
當事人：馮先進，男，70歲，漢族，雨廠坪鎮嵇家山村方塘組村民。 糾紛簡要情況：20xx年1月30日下午，馮祖容在自己曬谷場前方一空地種樹，鄰居馮先進認為該地不能種，于是兩人發生口角，后發展至斗毆，造成馮先進輕傷（以司法鑒定為準）。
經人民調解委員會調解，雙方自愿達成如下協議：
1、馮祖容向馮先進一次性支付醫療費用、后續治療費及其它補嘗金合計人民幣大寫貳萬陸仟元整（小寫：26000元），從此馮先進不得以此事件的任何理由在以后提出民事賠償等其它主張；
2、馮先進對馮祖容的傷害行為予以諒解，并向相關部門出具《諒解書》，請求相關部門寬大處理，免除刑事處罰；
3、支付的醫療費用、后續治療費及其它補嘗金在馮祖容免除處罰并完全獲得自由后一次性全額支付給對方，該醫療費用、后續治療費及其它補嘗金先由雨廠坪鎮嵇家山村村民委員會代為保管并開出收據，待上述條件達到后在人民調解員的`監督下交付馮先進，并由馮先進出具收據；
4、雙方應以此為戒，經協調解決后，任何一方不得以任何理由相威脅并無故挑起事端，否則造事方承擔全部責任；
5、原馮正術菜用土收回集體，只作公益事業用地，任何個人不得以任何的理由侵占或霸占。
上述協議條款雙方嚴格遵守，不得更改！本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份，具備同等法律效力。
當事人： 當事人：
調解員：
中間人：
（調解委員會章）
20xx年xx月xx日
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