工傷仲裁協(xié)議書

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工傷仲裁協(xié)議書(7篇)

　　在發(fā)展不斷提速的社會中，需要使用協(xié)議的場合越來越多，簽訂協(xié)議可以解決現(xiàn)實(shí)生活中的糾紛。相信很多朋友都對擬協(xié)議感到非常苦惱吧，下面是小編整理的工傷仲裁協(xié)議書，歡迎大家分享。

工傷仲裁協(xié)議書(7篇)

工傷仲裁協(xié)議書1

　　甲方(單位)：_____地址：法定代表人：

　　乙方(工人)：_____身份證號：_____家庭住址：__________

　　乙方于_________年_________月_________日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)______元(大寫：________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡稱"一次性補(bǔ)助金")，合計(jì)人民幣____元(大寫：________)。

　　3、本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計(jì)_______元(大寫_____：)，乙方賬戶號：________

　　4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

　　5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%。

　　7、乙方領(lǐng)取甲方支付的'一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

　　8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　甲方簽章：__________乙方簽字：__________

　　時間：__________時間：__________

　　見證人：__________

　　附：乙方身份證復(fù)印件

工傷仲裁協(xié)議書2

　　申請人：________，男，1982年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省____縣________公司。

　　用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：山西省____縣____鎮(zhèn)____村。

　　被申請人：山西省________公司

　　地址：山西省________縣

　　勞動仲裁請求事項(xiàng)：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月；

　　2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月；

　　3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的.傷害。為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

　　此致

　　________縣勞動仲裁委員會

　　申請人（簽名）：________

　　________年________月________日

　　附件：

　　1、申請書副本1份

　　2、身份證復(fù)印證一份

　　3、勞動合同一份

　　4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥材料。

工傷仲裁協(xié)議書3

　　甲方:____________乙方:____________

　　甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴(yán)格按照本協(xié)議書條款執(zhí)行:

　　1、乙方于今年進(jìn)入甲方維修隊(duì)任職雜工員工。于______年______月______日在深圳市________________________工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機(jī)并導(dǎo)致其右手被嚴(yán)重?cái)D傷(第2-5指毀損傷)。工傷賠償協(xié)議書范本。后甲方及時送往深圳市__________人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進(jìn)行護(hù)理，并已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))。現(xiàn)已愈合出院。

　　2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。

　　3、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)，乙方自收到甲方的`賠償款之日搬離甲方維修隊(duì)。

　　4、本協(xié)議自簽訂時生效。

　　甲方(簽字):____________乙方(簽字按手模):____________

　　______年______月______日______年______月______日

　　附:乙方身份證復(fù)印件

工傷仲裁協(xié)議書4

　　甲方：__________

　　乙方：_____(身份證號：__________)，

　　乙方_____，為_____工人，_____年_____月_____日因在_____施工中，不慎受傷，事故發(fā)生后，甲方人員及時將本人送至醫(yī)療，并支付醫(yī)療費(fèi)。現(xiàn)腳傷基本痊愈，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

　　1。由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用合計(jì)壹萬捌仟元整(18000。00元);

　　2。乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

　　3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

　　4、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的.20%的違約金。

　　5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

　　6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　7、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　8、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　甲方簽章：__________乙方簽字：__________

工傷仲裁協(xié)議書5

　　甲方：__________

　　乙方：__________，性別__________，__________歲，生于__________，住址：__________身份證號碼：__________

　　經(jīng)人介紹，__________年__________月中旬，乙方在甲方承包工地干活，從事雜活順便給工人做飯。__________月__________日上午__________時，乙方在工地北面馬路上干活時，頭頂上方的防護(hù)棚架子倒塌他不幸被砸中，腿受力導(dǎo)致腿骨折、韌帶斷裂，后乙方被送往小店人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷為：左側(cè)腓骨中下1/3閉合性骨折、左側(cè)下脛腓聯(lián)合分離，又轉(zhuǎn)到中鐵十七局集團(tuán)中心醫(yī)院行左腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)病情基本穩(wěn)定，生活起居能夠自理，醫(yī)生建議回家修養(yǎng)。

　　雙方依照相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，遵照平等自愿、誠實(shí)信用、協(xié)商一致的原則，就乙方在干活時遭受意外傷害有關(guān)事宜達(dá)成協(xié)議如下，并承諾共同遵守：

　　一、雙方就乙方在干活時遭受意外傷害事實(shí)無異議。雙方均同意依照國家相關(guān)賠償標(biāo)準(zhǔn)的`法律規(guī)定進(jìn)行賠償。

　　二、甲、乙雙方同意一次性解決該意外傷害賠償事宜。甲方同意賠償乙方醫(yī)藥費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等共計(jì)60000元(陸萬元整);

　　三、支付方式：于雙方簽訂本協(xié)議之時，甲方支付乙方現(xiàn)金60000元(陸萬元整);

　　四、甲方履行完畢給付義務(wù)后，乙方不得再以任何理由要求甲方承擔(dān)任何賠償或補(bǔ)償責(zé)任或者就該事宜進(jìn)行舉報、上訪、提起仲裁或者訴訟;

　　五、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方及見證人簽字或者蓋章后即生效。

　　甲方(簽字)：__________乙方(簽字)：__________

　　__________年__________月__________日__________年__________月__________日

　　見證人(簽字)：__________

　　簽訂地點(diǎn)：__________

工傷仲裁協(xié)議書6

　　甲方:________身份證號:________________

　　乙方:________________身份證號:________

　　就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商，本著平等、自愿的原則，達(dá)成賠償協(xié)議如下:

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方給予的全部費(fèi)用，合計(jì)人民幣________元(大寫:________)。

　　2、上述款項(xiàng)當(dāng)于乙方簽字確認(rèn)后先行支付________元，余款元待乙方提供甲方報保險所需的'手續(xù)、證件及協(xié)助辦理后一次性支付。

　　3、乙方須協(xié)助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續(xù)，且基于甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。工傷賠償協(xié)議書范本。

　　4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

　　5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲方(蓋章)簽字:________乙方(手印)簽字:________

　　________年________月________日________年________月________日

工傷仲裁協(xié)議書7

　　申請人：_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）

　　被申請人：_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）

　　糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人_______在被申請人_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)_______余元。哈______拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。_______在多次于其交涉未果的.情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進(jìn)行調(diào)解。

　　經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、由_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用_________元；

　　2、_______與_______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

　　履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

　　1、本協(xié)議簽定之時，由_______一次性支付_______現(xiàn)金_______元；

　　2、在_______年___月___日前，由_______為_______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

　　本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

　　當(dāng)事人（簽名）________

　　調(diào)解員（簽名）________

　　_______年____月_____日

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