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工傷申請(qǐng)書

時(shí)間:2021-12-27 14:20:28 申請(qǐng)書 我要投稿

工傷申請(qǐng)書范文匯總8篇

  我們眼下的社會(huì),需要使用申請(qǐng)的場(chǎng)合越來(lái)越多,寫申請(qǐng)書的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。那么寫申請(qǐng)書真的很難嗎?以下是小編幫大家整理的工傷申請(qǐng)書8篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

工傷申請(qǐng)書范文匯總8篇

工傷申請(qǐng)書 篇1

  申請(qǐng)人:xxxx

  被申請(qǐng)人:xxx。

  法定代表人:xxx

  委托代理人:xxx

  請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

  此致

  xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人:xx

工傷申請(qǐng)書 篇2

  一:

  申請(qǐng)人:王**,男,1980年5月11出生,漢族,北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工,住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào),電話:*********

  被申請(qǐng)人:北京市******有限責(zé)任公司

  地址:北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)

  法定代表人:李** 職務(wù):董事長(zhǎng)

  電話:******** 郵編:1000**

  申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:

  申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書,并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的.合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

  此致

  北京市**區(qū)人民法院

  二:

  申請(qǐng)人:王**

  ****年**月**日

  附件:**人民法院民事判決書1份

  工傷賠償申請(qǐng)書如何寫

  申請(qǐng)人:陳某韉,男/女,漢族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

  被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司。

  法定代表人:xxxx

  委托代理人:有無(wú)都可

  請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

  由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

  此致

  xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  三:

  申請(qǐng)人:xxx

  二oox年xx月xx日

  工傷賠償申請(qǐng)書范文:

  申請(qǐng)人:某某性別:x年齡:xx歲身份證號(hào):123456789123456789住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話:123456789被申請(qǐng)人:某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

  申請(qǐng)人:某某某年某月某日

工傷申請(qǐng)書 篇3

  律師解答:

  你說(shuō)的工傷鑒定申請(qǐng)書范本,確切的說(shuō)應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本。它的格式一般是這樣的:

  申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

  被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。

  法定代表人:××× 職務(wù):

  請(qǐng)求事項(xiàng): 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

  ××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  附:相關(guān)證據(jù)材料

  申請(qǐng)人(簽字):××

  ××××年××月×× 日

工傷申請(qǐng)書 篇4

  申請(qǐng)人:

  受傷害職工:

  申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:

  填表日期:年 月 日

  職工姓名

  性別

  出生日期 年 月 日

  身份證號(hào)碼

  聯(lián)系電話

  家庭地址

  郵政編碼

  工作單位

  聯(lián)系電話

  單位地址

  郵政編碼

  職業(yè)、工種或工作崗位

  參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

  診斷時(shí)間

  受傷害部位

  職業(yè)病名稱

  接觸職業(yè)病

  危害崗位

  接觸職業(yè)病

  危害時(shí)間

  受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請(qǐng)事項(xiàng):

  申請(qǐng)人簽字:

  年月日

  用人單位意見:

  經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日

  社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字:

  年月日負(fù)責(zé)人簽字:

  (公章)年月日備注:

  填表說(shuō)明:

  1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

  2、申請(qǐng)人為用人單位的,在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

  3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

  4、診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。

  5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。

  6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

工傷申請(qǐng)書 篇5

  申請(qǐng)人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人,住XX市XX區(qū)XX街,身份證號(hào)碼:XXXXXXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXXXX。

  被申請(qǐng)人:廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店,地址:廣州市番禺區(qū)XXXXXXXX

  法定代表人:XXXX,聯(lián)系電話:XXXXXXXXXX。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工,于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店,擔(dān)任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘,申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒,致使申請(qǐng)人XX受傷。申請(qǐng)人受傷后,立即在XXXXXX醫(yī)院治療,診斷為XXXX,后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療,仍診斷為XXXXXXX。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷,特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

工傷申請(qǐng)書 篇6

  申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

  申請(qǐng)人:XXX

  20xx年**月**日

工傷申請(qǐng)書 篇7

  申請(qǐng)人:劉志兵,

性別,男,

出生年月:,

民族漢,

住址:

身份證號(hào)碼:,是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。

聯(lián)系電話

  被申請(qǐng)人:襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。

法定代表人:胡玉兵,

任黨總支書記、所長(zhǎng)職務(wù)聯(lián)系電話:

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人劉志兵是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于20xx年7月進(jìn)入該單位,在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉志兵于20xx年11月3日上班時(shí)間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力,致使申請(qǐng)人劉志兵頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請(qǐng)人受傷后,在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元,以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi):19544.8元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此,特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng),請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定,深表感謝!

  此致

  申請(qǐng)人:劉志兵

  XXXX年XX月XX日

工傷申請(qǐng)書 篇8

  申請(qǐng)人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136。51元。

  事實(shí)和理由:

  在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

  診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側(cè)胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。

  于同年10月14日出院。

  受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請(qǐng)人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366。81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136。51元。

  此致

  申請(qǐng)人:

  20xx年12月25日

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