索賠申請書模板匯總十篇
隨著社會在進步，很多場合都離不了申請書，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編整理的索賠申請書10篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
索賠申請書 篇1
中國人壽保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：×××
**年**月**日困難職工申請書貧困戶申請書
索賠申請書 篇2
案件登錄號：
申請事項
住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________
身份證號碼 ____________________________ 單位名稱職業____________________________
事故經過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地點__________________________________
現狀__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否
事故經過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________
事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否
若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________
申請人姓名_________________
聯系電話_________________
與被保險人關系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監護人
理賠通知送達地址___________________________________________________
郵編_________________
如屬保險責任，保險金領取方式： 1、銀行轉帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領
開戶銀行_________________
戶名(限申請者本人)_________________
帳號__________________________________
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;
2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。
投保單位證明： 申請人簽字：
投保單位簽章： 年 月 日
年 月 日
索賠申請書 篇3
工程名稱：
致：(監理單位)
根據施工合同條款條的規定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。
索賠的詳細理由及經過：
索賠金額的計算：
附：證明材料
承包單位(章)__________
項目經理_____________
日期_____________
索賠申請書 篇4
保險理賠申請書格式
一般來說，公司等的醫療保險理賠申請，應該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下：
1、申請標題;
2、正文：當事人概況。病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款（供參考）。
保險理賠申請書范文
1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監護人;（提供其監護人四大銀行存折復印件）;
2）如果出險人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復印件）;
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項填保險單資料
第四項用文字說明出險經過及結果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫院治療。現已痊愈。）
第五項申請人簽名
XX保險公司 ：
我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 XXX
XX年XX月XX日
索賠申請書 篇5
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮龍泉村委會話：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）
具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；
4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；
7、鑒定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：右足背挫裂傷；
1、
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）20xx年月第。日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：X
二0一x年月
索賠申請書 篇6
申請人：XXXX有限公司
住所地：
被申請人：中國XXXX保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車（使用性質：其他非營業車輛）向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險（司機（D11））起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款（K1）特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款（K2）、不計免賠覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。
20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機XXX駕駛的贛XXXXX的重型專項作業車，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經XXX交通管理大隊道路交通事故認定書（簡易程序），申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。
事發時，申請人公司的負責人一直聯系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現場，后申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時后，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場后態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯系保險公司，要求配合進行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯系汽車4S店，將發生事故的XXXXX的混凝土泵車送去檢測。
20xx年XX月XX日經江西XXXXXXXXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。
機動車損失險中第七條，自燃以及不明原因引起火災造成的損失，保險公司不承擔任何賠償責任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線路、供油等系統發生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災。 自燃強調的是在無任何外力情況下，因自身原因發生的起火燃燒。而導致申請人公司車輛的損壞，雖說是存在短路燃燒的現象，但是這不是導致
車損事故的前提條件，根據檢測報告，主要原因的前提是因為司機在行駛中，先是發生了碰撞，由于碰撞石墩，才導致左側中部保險桿斷裂，從而導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。申請人在投保中除機動車損失險，還購買了特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款，該條款明確指出：本保險合同擴展承保被保險機動車上固定的設備、儀器因超負荷、超電壓或感應電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被申請人公司應承擔的范圍。
根據《中國XXXX保險股份有限公司機動車保險條款》中保險人的'義務，保險人應及時受理被保險人的事故報案，并盡快進行查勘。申請人公司在發生事故的第一時間通知了被申請人公司的工作人員，但被保險人公司消極怠慢，以致后期申請人公司自行聯系汽車4S維修服務中心進行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據《中國XXXXX保險股份有限公司機動車第三者責任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內未進行查勘且未給予受理意見，造成財產損失無法確定的，以被保險人提供的財產損毀照片、損失清單、事故證明和修理發票作為賠付理算依據。故被申請人公司應該以申請人委托的江西華策經貿有限公司鑒定的維修費用作為賠償依據。
申請人公司的車輛贛XXXXX的混凝土泵車，屬于重型作業用車，申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預拌混凝土購銷合同》，履行簽訂的合同都需要用該車進行作業。由于被申請人公司未對該起交通事故進行受理，也未積極的進行勘察，導致申請人未能及時的在第一時間進行車損鑒定，車輛維修，已造成現在工程的中止。XX市
預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規定；“因交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償的，人民法院應該支持：一是維修被損壞車輛所支出的費用，以及依法從事貨物運輸、旅客運輸等經營性車輛因無法繼續使用，所產生的合理停運費損失。故被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：XXXX有限公司
20xx年XX月XX日
索賠申請書 篇7
賠償請求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償的事實和理由是：_____________________________________
此致
______（賠償義務司法機關全稱）
賠償請求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請書 篇8
申請人xx縣城關農村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人王xx，該社主任。
被申請人河南省xx縣國家稅務局。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人李xx，該局局長。
申請事項
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施；
2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。
事實與理由
被申請人河南省xx縣國家稅務局下屬單位河南省xx縣稅務稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務稽查局通過中國農業銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。
2、決定書認定事實不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31 元，xxx年度應提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提 13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（后來經聯社據理據法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒有變更稅務文書），沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關于扣繳稅款的程序規定。
4、行政處罰主體資格違法。《稅收征管法》明確規定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關規定提出復議申請，請貴局本著“以事實為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。
此致
河南省xxx市國家稅務局
申請人xx縣城關農村信用合作社
二○xx年十二月五日
索賠申請書 篇9
中國人民財產保險股份有限公司廣州分公司：
我司已向貴司投保險，
保險單號為：。[查詢保單]
次保險事故的估計損失金額共計(大寫)()。
(詳細損失項目另附清單)
特此向貴司提出索賠。
XXX公司
年月日
索賠申請書 篇10
索賠申請方信息
收貨方 托運單號:40641902
索賠人姓名 郭洪娜 聯系號碼:13791051621 起運城市 四川樂山目的城市 山東濟南 公司名稱
傳真
發貨日期:20xx年9
月15日電子郵件 保價聲明價值
人民幣 5000 元
托運貨物清單 請列明本次發貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)
丟失 全部 部分
√破損
潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。
下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應的文件。
1.托運書
2.運單
3.貨物價值證明文件（商業發票/銷售合同/訂購單等）
4.貨損照片
5.索賠人身份證復印件
6.索賠權轉讓書(收貨人索賠時)
視案件具體情況，我司有權要求進一步資料。
本人茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。
簽名蓋章郭洪娜
索賠日期20xx年9月25日
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