司法救助申請書

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司法救助申請書（通用16篇）

　　在眼下市場經(jīng)濟活躍的社會，很多事項都需要使用申請書，請注意不同的對象有不同的申請書。我們該怎么寫申請書呢？以下是小編為大家收集的司法救助申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

司法救助申請書（通用16篇）

　　司法救助申請書 1

　　申請人：____________，女，________________年____月____日出生，漢族，農(nóng)民，系____________區(qū)____________鎮(zhèn)____________村____________組人，現(xiàn)住____________________，聯(lián)系電話：________________________________

　　請求事項：

　　免交訴訟費用

　　事實和理由：

　　申請人已向貴院提起離婚訴訟，但是由于申請人被婆家暴力趕出家門，患病加沒有生活來源，目前生活非常困難，無力支付訴訟費用，特申請貴院依法提供司法救助，予以免交訴訟費用。

　　請予準(zhǔn)許為盼。

此致

__________區(qū)人民法院

　　申請人：________________

　　________________年____月________日

　　司法救助申請書 2

　　申請人：_____________，男，漢族，____________年9月17日出生，住__________市__________區(qū)____________________村村民。

　　請求事項：

　　請求法院給予司法救助。

　　事實與理由：

　　原告______________與被告______________道路交通事故糾紛一案貴院受理后，于_____年5月18日依法作出(_______________)泰山民初字第22號民事判決書。

　　現(xiàn)該判決已發(fā)生法律效力，且履行期已滿，但被告仍未履行，后向貴院提出強制執(zhí)行申請以保障申請人的合法權(quán)益，但被告人至今未露面，因申請人經(jīng)道路交通事故后喪失經(jīng)濟能力，申請人之妻有糖尿病一家人毫無生活來源，特向貴院申請司法救助，請予批準(zhǔn)。

此致

__________市__________區(qū)人民法院

　　申請人：

　　_____年____月____日

　　司法救助申請書 3

　　申請人：_________，男，_________年______月______日出生，漢族，身份證號碼：______，住______縣______鎮(zhèn)______村______組，聯(lián)系電話：____________

　　請求事項：

　　請求依法給予司法救助。

　　事實和理由：

　　申請人訴被告______機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，______縣人民法院于_________年______月______日作出(_________)________號《民事_____》，現(xiàn)該判決已發(fā)生法律效力。申請人已向人民法院予以強制執(zhí)行，但是被告______從未露面，至今未執(zhí)行到一分錢。

　　申請人在交通事故受傷前就是殘疾人，一只眼睛失明，因經(jīng)濟困難被評為貧困戶。申請人由于此次交通事故導(dǎo)致頭部受傷，現(xiàn)迫切需要進行顱骨修補手術(shù)，該費用需要4萬元左右，申請人因經(jīng)濟困難無力支付，請求人民法院依法予以司法救助。

此致

_________縣人民法院

　　申請人：____________

　　日期：____________

　　司法救助申請書 4

　　申請人：_____，住址：____________

　　身份證號碼：____________聯(lián)系電話：____________

　　被申請人：______________醫(yī)院：____________

　　申請事項：

　　一、請求對____市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人之妻____因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于____年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動脈瘤。

　　診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于____年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

　　申請人：

　　______年______月______日

　　司法救助申請書 5

　　申請人：_________

　　申請事項：

　　1.依法撤銷 “___公交認(rèn)字[___]第___號”《道路交通事故認(rèn)定書》；

　　2.依法認(rèn)定_________承擔(dān)本次道路交通事故的主要責(zé)任。

　　事實和理由：

　　申請人不服___公安局交通警察大隊于___年___月___日作出的“___公交認(rèn)字[___]第___號”《道路交通事故認(rèn)定書》，申請重新對責(zé)任進行認(rèn)定。

　　事實和理由如下：

　　1、根據(jù)監(jiān)控錄像顯示，_________駕駛_________行經(jīng)_________紅綠燈路口時沒有減速反而加速，最終導(dǎo)致了與行人_________發(fā)生碰撞，行人_________搶救無效死亡的道路交通事故，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十七條：“機動車行經(jīng)人行橫道時，應(yīng)當(dāng)減速行駛；遇行人正在通過人行橫道，應(yīng)當(dāng)停車讓行。”之規(guī)定，是造成事故發(fā)生的原因之一。

　　2、_________駕駛的_________重型自卸貨車系嚴(yán)重改裝車輛，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十六條：“任何單位或者個人不得有下列行為:

　　（一）拼裝機動車或者擅自改變機動車已登記的結(jié)構(gòu)、構(gòu)造或者特征”之規(guī)定，劉金六對車輛的改裝導(dǎo)致了車輛的危險程度增加，是造成事故發(fā)生的原因之一。

　　綜上所述，申請人認(rèn)為，_________身為職業(yè)駕駛員，理應(yīng)遵章行駛，其違反交通規(guī)則的`嚴(yán)重性遠(yuǎn)大于行人_________橫過道路時違規(guī)的嚴(yán)重性，本案情節(jié)輕重明顯懸殊，認(rèn)定書認(rèn)定同等責(zé)任明顯不公。申請人認(rèn)為_________應(yīng)當(dāng)負(fù)該起事故的主要責(zé)任。為保護申請人的合法權(quán)益，維護正常安全的交通秩序，請求上級公安機關(guān)交通管理部門依據(jù)相關(guān)案件事實及法律規(guī)定，撤銷“___公交認(rèn)字[___]第___號”《道路交通事故認(rèn)定書》，依據(jù)事實及相關(guān)法律規(guī)定認(rèn)定_________承擔(dān)主要責(zé)任，認(rèn)定_________承擔(dān)次要責(zé)任。

此致

_______市公安局交通警察支隊

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　司法救助申請書 6

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請人不服汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[______]第771號《交通事故認(rèn)定書》申請重新對責(zé)任進行認(rèn)定。

　　請求事項：

　　1、依法撤銷汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[______]第771號《交通事故認(rèn)定書》；

　　2、依法認(rèn)定劉____軍承擔(dān)事故的主要責(zé)任，______賓承擔(dān)事故的次要責(zé)任。

　　事實和理由：

　　一、汝州市公安交通警察大隊作出的汝公交認(rèn)字[______]第771號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定部分事實不清，最終導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定錯誤。

　　汝公交認(rèn)字[______]第771號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定“______賓駕駛偽造號牌的機動車上道行駛，違反右側(cè)行駛通行原則，且未戴頭安全頭盔。”______賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車的號牌是真實的，并有汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》可以證實，____安財產(chǎn)保險股份有限公司摩托車定額保險單（正本）進一步證明汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國機動車行駛證副頁》的真實性。不知道汝州市公安交通警察大隊是如何作出______賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車的號牌是偽造的。

　　二、認(rèn)定申請人和劉____軍承擔(dān)同等責(zé)任是不當(dāng)?shù)模瑧?yīng)改為劉____軍承擔(dān)主要責(zé)任，申請人承擔(dān)次要責(zé)任。

　　發(fā)生事故的主要原因是劉____車駕駛機動車輛上道路行駛通過非機動車道時，對車道內(nèi)車輛通行情況觀察不周，且未在確保安全、暢通的原則下通行，應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。______賓雖然未依法取得駕駛證，但所駕駛的機動車輛號牌并不是偽造而是真實的。______賓未戴安全頭盔，與事故的發(fā)生沒直接因果關(guān)系，未戴頭盔不會導(dǎo)致事故的發(fā)生。根據(jù)《道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故當(dāng)事人的行為對發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯的嚴(yán)重程度，確定當(dāng)事人的.責(zé)任。”的規(guī)定，______賓未戴頭盔的行為對事故的發(fā)生沒有任何作用，不能成為申請人負(fù)同事等責(zé)任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊的認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生原來______賓四項違法行為承擔(dān)事故的同等責(zé)任，有兩項是不能成立的，現(xiàn)在僅剩下兩項，所以根據(jù)上述規(guī)定，申請人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的次事責(zé)任，劉____軍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。

　　綜上所述，請求依法撤銷汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[______]第771號《交通事故認(rèn)定書》；依法認(rèn)定劉____軍承擔(dān)事故的主要責(zé)任，申請人______賓承擔(dān)事故的次要責(zé)任。

　　申請人：

　　_______年___月______日

　　司法救助申請書 7

　　申請人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯(lián)系電話_____。

　　請求事項：

　　請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與__________機動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：_________

　　____________年_____月_____日

　　司法救助申請書 8

　　申請人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話：區(qū)號—_______。

　　被申請人（受傷害職工）：___，女，____年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。

　　請求事項

　　請求依法認(rèn)定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人___是___有限公司職工，于__月__日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時左右，因_____鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費___元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　司法救助申請書 9

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在___(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

_____縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　司法救助申請書 10

　　申請人：____

　　被申請人：___

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　請求事項：

　　依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　___縣土地征用整理儲備中心于二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于五月十日聘用申請人__到其工地上做工。五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

　　申請人：

　　_________年___月___日

　　司法救助申請書 11

　　申請人：___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：______。

　　___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：____________。

　　被申請人：被申請人法定代表人：

　　法定代表人職務(wù)：_______，地址：電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥___在______年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由____年7月15日，申請人哥哥___在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，______年9月26日乘坐該公司拉磚的.貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成___死亡。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥___死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

此致

______自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：

　　______年______月______日

　　司法救助申請書 12

　　交通事故時間：____年____月____日____時____分許

　　天氣：____________________

　　交通事故地點：____________

　　當(dāng)事人基本情況：

　　________，男，____歲，身份證號：____________，________市________區(qū)人，持________型駕駛證駕駛________號小轎車。車主：________，住址：____________。

　　________，男，____歲，身份證號：____________，________省________市人，騎____________號兩輪電動自行車。

　　基本事實：

　　________駕駛____________號小轎車沿中華路由南向北行駛至________莊村口;后逢________騎____________號兩輪電動自行車，沿中華路由南向北的非機動車道由北向南行駛至此處，________在由東北方向向西南方向橫穿道路的過程中，兩車發(fā)生碰撞，造成________當(dāng)場死亡的交通事故。

　　交通事故形成原因及當(dāng)事人責(zé)任或者意外原因：

　　________駕駛車輛上道路行駛時，未保持安全車速，是造成該事故的原因之一，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法》第四十二條“機動車上道路行駛，不得超過限速標(biāo)志標(biāo)明的'最高時速。在沒有限速標(biāo)志的路段，應(yīng)當(dāng)保持安全車速。”之規(guī)定，________負(fù)該事故同等責(zé)任。

　　____騎兩輪電動自行車在東北方向向西南方向橫過道路的過程中，未確保安全，未按照正確的行駛路線下車推行，是造成該事故的另一重要原因，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法實施條例》第七十條：“駕駛自行車、電動自行車、三輪車在路段上橫過機動車道，應(yīng)當(dāng)下車推行，有人行橫道或者行人過街設(shè)施的，應(yīng)當(dāng)從人行橫道或者行人過街設(shè)施通過;沒有人行橫道、沒有行人過街設(shè)施或者不便使用行人過街設(shè)施的，在確認(rèn)安全后直行通過。”之規(guī)定，_______負(fù)該事故同等責(zé)任。

　　交通警察(簽字)：____________

　　________年____月____日

　　司法救助申請書 13

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項：

　　1、依法撤銷被申請人作出的第號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》；

　　2、依法認(rèn)定承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任；

　　3、責(zé)令被申請人轉(zhuǎn)送___縣公安局對肇事人依法進行行政拘留和罰款。

　　事實與理由：

　　申請人不服被申請人______年______月______日作出的第號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，申請重新對責(zé)任進行認(rèn)定，事實與理由如下：

　　一、應(yīng)負(fù)本次事故的全部責(zé)任

　　1、根據(jù)責(zé)任認(rèn)定書的認(rèn)定，肇事人屬于無駕駛證駕駛機動車輛，并且在經(jīng)過路口時未按規(guī)定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。

　　2、___未經(jīng)過培訓(xùn)從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機動車的資格，不具備駕駛機動車的.技術(shù)，不熟悉道路交通規(guī)則，這樣一個人上路駕駛機動車輛，是一個典型的“公路殺手”！違反法律規(guī)定強行上路行駛，是發(fā)生本次事故的根源；如果遵守?zé)o證不得上路駕駛的規(guī)定，此次事故根本就不會發(fā)生！因此應(yīng)負(fù)該事故的全部責(zé)任。

　　3、如果熟知交通規(guī)則，嚴(yán)格按照《道路交通管理條例》第42條的規(guī)定在行經(jīng)路口時減速行駛，事故也可以完全避免的！違反此條規(guī)定，其起源還在于未取得駕駛資格，不熟悉交通規(guī)則所致！

　　4、在交通肇事后，不是積極提供費用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟困難，繼續(xù)治療難以維持！這也是被申請人責(zé)任認(rèn)定應(yīng)當(dāng)參考的情節(jié)！

　　二、申請人在本次事故中無責(zé)任

　　被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》第四十三條第一項為由，就認(rèn)定申請應(yīng)負(fù)事故的同等責(zé)任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當(dāng)事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關(guān)系的，不負(fù)交通事故責(zé)任”的規(guī)定。按照申請人前述分析，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任！

　　如果肇事人___嚴(yán)格遵守法律規(guī)定，不強行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關(guān)系，依法不應(yīng)負(fù)交通事故責(zé)任！

　　三、未正確認(rèn)定車輛所有人和駕駛員責(zé)任

　　根據(jù)《道路交通管理條例》第二十六條第（三）項的規(guī)定，機動車駕駛員不準(zhǔn)將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫A—號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關(guān)系。可以說，如果車輛不交給___駕駛。

　　申請人：

　　______年______月______日

　　司法救助申請書 14

　　申請人：______，男，________年____月____日出生，__族，家住______________________，身份證號碼：_________________________，聯(lián)系電話：______________________。

　　申請事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人于________年____月____日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經(jīng)過：

　　________年____月____日晚下班，乘坐出租車回家，行至________與________交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車送往醫(yī)院，診斷為____。

　　根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。特此申請

此致

敬禮!

　　申請人：

　　________年____月____日

　　司法救助申請書 15

　　申請人：______、男、________年____月____日出生，民族：漢，______________________

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人，在____年8月24日受傷為工傷，事實及理由。申請人是__________公司，____年4月被招入木工班組，擔(dān)任木工工作。

　　在____年8月24日上午6點左右在制模時，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴(yán)重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　申請人：

　　______年______月______日

　　司法救助申請書 16

　　申請人：__________，女，漢族，__________年__________月_____日出生，住址：江西省上饒市鄱陽縣_______________。

　　申請事項：

　　申請司法救助

　　事實與理由：

　　__________年3月25日，被告__________駕駛的浙A_______________號轎車，在東文路由東向西行駛到東新路口，向南左轉(zhuǎn)彎逆向駛?cè)敕菣C動車道，與非機動車道內(nèi)由南向北正常行駛的原告的`電動自行車發(fā)生碰撞，造成原告身體嚴(yán)重傷害的交通事故，事故被告__________負(fù)全部責(zé)任，其他人員無責(zé)。

　　事故發(fā)生后，申請人被送往一一七醫(yī)院緊急救治，前后總共產(chǎn)生醫(yī)藥費二十多萬元，肇事車輛未參加機動第三章責(zé)任強制險，未按規(guī)定進行安全技術(shù)檢驗，肇事司機又是醉酒駕駛，因犯交通肇事罪被貴院依法判處有期徒刑，但對申請人的醫(yī)療費賠償卻始終未予以落實，該案經(jīng)貴院（__________）杭下民初字第_______________號民事判決，判決被告__________賠償申請人醫(yī)藥費205614.83元。

　　判決生效后，被告__________未予以履行，申請人向貴院申請了強制執(zhí)行立案，案號為（__________）杭下執(zhí)民字第_______________號，但由于被告__________因此事正在執(zhí)行刑罰，遲遲未能執(zhí)行，但是，申請人因此次事故，為了救治保命，家庭四處借債，現(xiàn)在申請人病情雖有穩(wěn)定，但還需后續(xù)治療，并且失去了勞動能力，家庭經(jīng)濟情況非常困難，無奈之下，只能向貴院申請司法救助人民幣5萬元，以度治病救困之需。懇請貴院領(lǐng)導(dǎo)予以憐憫批準(zhǔn)。

此致

__________市下城區(qū)人民法院

　　申請人：

　　__________年__________月__________日

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