調解申請書

時間：2023-10-12 11:14:10 偲穎申請書我要投稿

調解申請書（通用10篇）

　　當下市場經濟活躍，交易頻繁，很多場合都離不了申請書，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編為大家收集的調解申請書，希望對大家有所幫助。

調解申請書（通用10篇）

　　調解申請書 1

　　申請人：王__，男，漢族，________年____月____日出生，住__省__縣__鎮__村__號，系死者王_之子。

　　被申請人：__市__建筑總公司。

　　法定代表人：__，職務：經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認王_與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

　　一、申請人親屬王_與被申請人存在勞動關系；

　　二、申請人與被申請人認為王_于________年____月____日在廣東省__市__路__鎮__高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證王_其他親屬同意該協議書，否則由王__承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，__勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：

________年____月____日

　　被申請人：

________年____月____日

　　調解申請書 2

__縣公安局交警大隊：

　　當事人李__，男，1967年生，身份證號：_____，車輛牌號：_____，聯系電話：_____，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉__村__組，于20__年06月24日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至張__當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張__死亡損害賠償部分進行調解。

　　請求事項：請求調解涉及張__死亡損害賠償部分的所有賠償費用。　　

申請人：

________年____月____日

　　調解申請書 3

__縣公安局__派出所：

　　我是李__，系永建轄區__村委會___村村民，20__年__月_日21時許，本村村民楊__及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊__及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20__）臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的.傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

　　特此申請。

　　此呈

__縣公安局__派出所

　　申請人：

　　20__年_月_日

　　調解申請書 4

　　申請人：__，男，1956年9月3日出生，漢族，廣西寧明縣人，個體戶，住所地：廣西壯族自治區崇左市寧明縣城中鎮荷城街二里37號。

　　申請事項：申請調解期限。事實與理由：

　　貴院受理的我、廣西錦繡裝飾工程有__責任公司與被告方勝、龍州縣龍鼎大酒店有限責任__司裝飾裝修合同糾紛一案，因本案各方當事人有調解意愿，特向法院申請調解期限，申請期限為：20__年2月9日至20__年5月10日。盼批準！

　　申請人：

　　________年____月____日

　　調解申請書 5

永登縣交警大隊：

　　當事人：姓名：___，性別：男，年齡：40歲身份

　　證號：___911，當事人：姓名：___，性別：女，年齡：39歲，身份證號：__________。

　　車牌號：___，聯系電話：___現住址或單位：永登縣民樂鄉清泉村孫家灣社。

　　于20__年10月18日16時30分，在永堯路23公里+300米處發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。請求事項：治療終結和做完傷殘鑒定以后，同意由交警隊調解。

申請人：

　　20__年11月15日

　　調解申請書 6

　　（一）患方當事人基本情況

　　患者姓名：____________性別：______年齡：____________

　　身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________

　　委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關系：____________

　　（二）申請調解的'糾紛事實：

　　（三）申請調解的爭議要點及理由：

　　（四）申請調解的賠償金額：

　　特申請__________________地區醫療糾紛委員會予以調解。

　　申請人：

　　日期：

　　調解申請書 7

　　申請人：姓名：______，性別：______，民族：______，出生：______，日：______，聯系方式：______，單位或住址：______

　　被申請人：______單位名稱：______法定代表人職務：______，聯系方式：______，委托代理人職務聯系方式：______，單位地址______

　　糾紛簡要情況：______

　　當事人申請事項：

　　行政調解人員已將調解的相關規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。

　　申請人：

　　日期：

　　調解申請書 8

__公安局交警大隊：

　　當事人__，男，__年生，身份證號_____，車輛牌號_____，聯系電話_____，__省__縣人，住__省__縣__鄉__村__組，于__年__月__日__時__分在__處發生交通事故，至__當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及__死亡損害賠償部分進行調解。

　　請求事項：請求調解涉及張__死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

申請人：

　　__年__月__日