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私人商鋪租賃合同樣本

時間:2021-07-22 13:24:50 租賃合同 我要投稿

私人商鋪租賃合同樣本3篇

  隨著人們法律意識的建立,隨時隨地,各種場景都有可能使用到合同,簽訂合同可以使我們的合法權(quán)益得到法律的保障。相信大家又在為寫合同犯愁了吧,下面是小編為大家收集的私人商鋪租賃合同樣本3篇,希望對大家有所幫助。

私人商鋪租賃合同樣本3篇

私人商鋪租賃合同樣本3篇1

  出租方:__________集團(tuán)有限公司(以下簡稱甲方)

  承租方:__________食品有限公司(以下簡稱乙方)

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,甲、乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上,經(jīng)協(xié)商一致,就乙方承租甲方可依法出租的商鋪事宜,訂立本合同。

  一、租賃物的狀況

  1—1 甲方出租給乙方的商鋪系坐落在__________街__________號“__________購物中心”B樓二層整個樓層(以下簡稱該商鋪)的在建建筑。該商鋪建筑面積約為__________余平方米,現(xiàn)雙方約定按__________平方米標(biāo)準(zhǔn)計算,最后實測面積多于或少于_______平方米的,均按__________平方米計算,不作調(diào)整。附該商鋪的平面圖。

  1—2 甲方為該商鋪的房地產(chǎn)權(quán)利人,有全部的、無任何瑕疵的法定權(quán)利、權(quán)限和能力簽署本合同,享受和承擔(dān)本租賃合同所保證的權(quán)利和義務(wù)。

  1—3 以下內(nèi)容由甲、乙雙方在本合同附件二中加以列明。甲、乙雙方同意該附件作為甲方向乙方交付該商鋪和本合同終止時乙方向甲方返還該商鋪的驗收依據(jù):

  (一)有關(guān)該商鋪公用或合用部位的使用范圍、條件和要求;

  (二)現(xiàn)有裝修標(biāo)準(zhǔn)、附屬設(shè)施和設(shè)備狀況;

  (三)甲方同意乙方自行裝修和增設(shè)附屬設(shè)施的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及租賃期滿后附屬設(shè)施的歸屬問題

  (四)其他甲乙雙方認(rèn)為應(yīng)另行約定的有關(guān)事宜。

  1—4 甲方B樓地面車位,乙方均有權(quán)無償使用。地下停車車位,經(jīng)雙方商議后,提供一定數(shù)量供乙方使用。

  二、租賃物的用途

  2—1 乙方向甲方承諾,對所租賃商鋪的使用范圍與乙方的經(jīng)營范圍相符。乙方經(jīng)營范圍進(jìn)行調(diào)整的,該商鋪的使用范圍也可進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,無須征得甲方同意。

  三、租賃期限

  3—1 除非甲乙雙方按本合同約定提前終止合同,本合同商鋪租賃期限為______________年,自__________年_______月________日起至__________年________月________日止。

  3—2 租賃期滿,甲方有權(quán)收回該商鋪,乙方應(yīng)如期返還(雙方均有意續(xù)租并重新簽訂租賃合同的除外)。

  四、租金支付

  4—1 該商鋪的租金采取固定租金的方法,按建筑面積____________平方米__________天或__________個月計算(第__________至第_________年優(yōu)惠__________平方米建筑面積按__________平方米計算)。第_________________年至第__________年每天每平方米租金為__________元,每年年租金為__________元(__________元__________天__________平方米);第__________年至第__________年每天每平方米租金為__________元,每年年租金為__________元(__________天___________平方米);第__________年至第__________年每天每平方米租金為__________元,每年年租金為__________元(__________元__________天__________平方米);第__________年到第__________年每天每平方米租金為__________元,每年年租金為__________元(__________天__________平方米)。

  4—2 甲乙雙方在本合同簽定后_________________日內(nèi),乙方向甲方支付__________個月租金(以第一期租金計算)作為定金,正式開始計算租金后該定金抵作租金,以后每____個月支付一次,起租前____天內(nèi)交清下____個月租金,以此類推。交款地點:甲方財務(wù)部門。付款帳號:______________________________。

  4—3 進(jìn)場時間為乙方收到甲方大樓竣工驗收合格后發(fā)出的進(jìn)場裝修通知書之日。甲方不收取進(jìn)場裝修日后____個月內(nèi)的租金。如因進(jìn)場裝修日后__________個月的截止期與合同約定的租賃起始日不一致的,則租金按實際承租期限及上述4—1條款各期租金標(biāo)準(zhǔn)計算。如整個租賃期限超過__________年的,超過部分按上述4—1條款的最后一期的租金標(biāo)準(zhǔn)計算,即按每平方米每天__________元計。

  五、租賃物的交付與返還

  5—1 乙方收到甲方發(fā)出的進(jìn)場裝修通知書視為甲方已向乙方交付了租賃物。

  5—2 甲方交付的租賃物應(yīng)具備以下條件:

  5—2—1 甲方負(fù)責(zé)在一樓大廳位置免費安裝一至二樓的樓梯。

  5—2—2 甲方負(fù)責(zé)安裝消防系統(tǒng)、新風(fēng)系統(tǒng)及獨立的中央空調(diào)系統(tǒng),并保證該消防系統(tǒng)能得到政府有關(guān)部門的審批通過。

  5—2—3 甲方在二樓層為乙方提供排煙、排污出口。

  5—2—4 甲方為二樓層安裝無框架落地白玻。

  5—2—5 甲方負(fù)責(zé)提供__________KW用電量(但中央空調(diào)用電量不包括在內(nèi))。

  5—3 乙方書面通知甲方接收商鋪的日期視為商鋪返還日。除甲方同意乙方續(xù)租外,乙方應(yīng)在本合同的租期屆滿后返還該商鋪,未經(jīng)甲方同意逾期返還商鋪的,每逾期一日,乙方應(yīng)按__________元/平方米向甲方支付該商鋪占用期間的使用費。

  5—4 商鋪返還前,乙方應(yīng)自行拆卸并搬走其在該商鋪內(nèi)的所有設(shè)施、物品及增添的附著物。如果乙方的拆卸或搬遷給該商鋪或甲方的任何其他財產(chǎn)造成損壞,乙方應(yīng)立即予以修復(fù)或向甲方作出賠償。

  5—5 商鋪返還時遺留在該商鋪內(nèi)屬乙方所有的物品或附著物,視為乙方放棄所有權(quán),由甲方處理,由此產(chǎn)生的費用由乙方承擔(dān)。甲方的處理措施及費用必須合理。

  六、商鋪的裝修及維修

  6—1 甲方允許乙方按其經(jīng)營需要,在不影響商鋪主體結(jié)構(gòu)的前提下,自行設(shè)計并裝修。乙方應(yīng)在裝修之前向甲方提交設(shè)計圖紙和施工方案,甲方應(yīng)在合理時間內(nèi)作出決定。乙方提交的設(shè)計圖紙和施工方案未經(jīng)甲方書面認(rèn)可并經(jīng)有關(guān)部門審批通過的,乙方無權(quán)擅自進(jìn)場裝修。對于乙方提交的裝修方案,甲方應(yīng)在____天內(nèi)給予明確的書面答復(fù)決定。

  6—2 租賃期間,甲方在接到乙方發(fā)出的書面維修通知三日內(nèi)應(yīng)及時對租賃物進(jìn)行維修。甲方未及時維修的,乙方可代為維修,費用由甲方承擔(dān)(但因乙方使用不善,造成租賃物毀損的除外)。

  6—3 租賃期間,乙方應(yīng)合理使用該商鋪及其附屬設(shè)施。因乙方使用不當(dāng)或不合理使用,致使該商鋪及附屬設(shè)施受損的,乙方應(yīng)負(fù)責(zé)維修。乙方不維修的,甲方可代為維修,費用由乙方承擔(dān)。

  6—4 除本合同及其附件規(guī)定之外,乙方另需裝修或者增設(shè)附屬設(shè)施和設(shè)備,如影響出租房屋主體結(jié)構(gòu)的,應(yīng)事先征得甲方的書面同意,并按規(guī)定須向有關(guān)部門批準(zhǔn)后,方可進(jìn)行。乙方的裝修或者增設(shè)附屬設(shè)施和設(shè)備如不影響出租房屋主體結(jié)構(gòu)的,可自行進(jìn)行,無須征得甲方的書面同意。乙方增設(shè)的`附屬設(shè)施和設(shè)備歸乙方所有,維修責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。

  七、甲方的權(quán)利、義務(wù)

  7—1 甲方有權(quán)按本合同的約定向乙方收取租金。

  7—2 甲方交付商鋪的日期不晚于__________年__________月__________日。

  7—3 因出租商鋪產(chǎn)生的所得稅、房產(chǎn)稅及其他與出租商鋪有關(guān)的稅、費,由甲方承擔(dān)。

  7—4 租賃期內(nèi),甲方不得無故干涉乙方的經(jīng)營自主權(quán)。甲方在遇到火災(zāi)、地震等突發(fā)事件時,可在不通知乙方的情況下進(jìn)入該商鋪。

  7—5 租賃期內(nèi),甲方如需出售該商鋪的,應(yīng)提前三個月書面通知乙方,乙方在同等條件下有優(yōu)先購買權(quán)。

  7—6 租賃期內(nèi),如果甲方將該商鋪出售給第三方的,應(yīng)將本合同出示給受讓方,并確保乙方擁有連續(xù)完整的租賃權(quán)。

  7—7 甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理營業(yè)所需的工商、稅務(wù)、規(guī)劃、環(huán)保、消防、衛(wèi)生、通訊、設(shè)計、施工、增容(如有需要)及其它國家規(guī)定的申報手續(xù)或經(jīng)營執(zhí)照,協(xié)助乙方提供報批所需的相關(guān)文件、圖紙、資料等。甲方對此類協(xié)助不另行收費。

  八、乙方的權(quán)利、義務(wù)

  8—1 乙方應(yīng)按本合同的約定支付租金。

  8—2 乙方負(fù)責(zé)申報及繳納因經(jīng)營所產(chǎn)生的各種稅費。

  8—3 租賃期內(nèi),乙方承擔(dān)使用該商鋪所發(fā)生的水、電、煤氣、空調(diào)、通訊、設(shè)備等費用,按其獨立安裝的表具度數(shù)和政府規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計算。

  8—4 乙方擁有完整合法的經(jīng)營自主權(quán)。

  8—5 乙方對商鋪招牌的設(shè)計和安裝應(yīng)當(dāng)遵守甲方的統(tǒng)一規(guī)定,并經(jīng)政府有關(guān)部門批準(zhǔn)。乙方有權(quán)在二樓與三樓之間整圈外立面設(shè)置廣告牌。

  8—6 乙方負(fù)責(zé)租賃期間商鋪內(nèi)的人身、財產(chǎn)的安全。對于因在租賃商鋪內(nèi)發(fā)生的任何事故,包括但不限于斗毆、火災(zāi)、煙霧、水浸或任何物質(zhì)的溢漏等造成的人身傷亡和財產(chǎn)損失,乙方承擔(dān)甲方因此而遭受的所有損失,但因租賃物自身原因?qū)е碌某狻?/p>

  8—7 為避免8—6條款事由的發(fā)生,乙方應(yīng)購買合適的保險。

  8—8 沒有甲方的書面同意,乙方不得轉(zhuǎn)租。

  8—9 租賃期間,乙方應(yīng)服從甲方組建或聘請的專業(yè)物管公司統(tǒng)一的物業(yè)管理,并承擔(dān)物業(yè)管理費(包括:公共區(qū)域提供水、電、清潔、保安、園藝、垃圾清運、房屋管理所需的費用)。物業(yè)管理費按__________元/平方米____元月收取。乙方承租門口專用區(qū)域的衛(wèi)生和保安工作由乙方自行承擔(dān)。

  8—10租賃期內(nèi),乙方必須提供甲方所在地單獨注冊的營業(yè)執(zhí)照、驗資報告、稅務(wù)登記證給甲方,并按月向甲方上報統(tǒng)計報表。

  九、合同的變更與解除

  9—1 經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致并簽訂書面協(xié)議的,可以變更本合同。

  9—2 非經(jīng)雙方協(xié)商一致,任何一方都無權(quán)以任何理由解除本合同。但有下列情形之一的,除違約方承擔(dān)下列相應(yīng)的違約責(zé)任外,守約方有權(quán)解除本合同。合同自守約方發(fā)出書面通知書之日起即行解除:

  (一)甲方未按時交付商鋪,經(jīng)乙方書面催告后__________日內(nèi)仍未交付的。甲方應(yīng)向乙方雙倍返還定金。

  (二)甲方交付的商鋪不符合本合同約定,致使不能實現(xiàn)租賃目的的;或甲方交付的商鋪存在缺陷,危及乙方人身、財產(chǎn)安全的。甲方除雙倍返還定金外,還應(yīng)向乙方承擔(dān)裝修費用、品牌損失費等乙方為履行本合同所發(fā)生的各項費用。

  (三)租賃期內(nèi),該商鋪被鑒定為危房且按照法令不得用于出租的。甲方除雙倍返還定金外,還應(yīng)向乙方承擔(dān)裝修費用、品牌損失費等乙方為履行本合同所發(fā)生的各項費用。

  (四)甲方無正當(dāng)理由拒絕乙方提交的裝修方案,或該方案未經(jīng)有關(guān)部門審批通過的,自該情形發(fā)生之日起15天內(nèi),乙方可以解除本租賃合同并不承擔(dān)違約責(zé)任。如因甲方無正當(dāng)理由拒絕乙方提交的裝修方案而解除合同的,甲方還須同時雙倍返還乙方已交付的定金;如因裝修方案未經(jīng)有關(guān)部門審批通過而解除合同的,甲方還必須同時返還乙方已交付的定金。

  (五)乙方逾期不支付租金,經(jīng)甲方書面通知超過三個月仍未繳的;

  (六)乙方開業(yè)后又無正當(dāng)理由閑置達(dá)三個月的;

  (七)乙方利用商鋪從事非法活動的。違反本條款第五、六、七項的,乙方應(yīng)向甲方按月租金的__________倍(以第一年的租金標(biāo)準(zhǔn)計算)支付違約金。

  9—3 甲、乙雙方同意在租賃期內(nèi),有下列情形之一的,本合同自行解除,雙方互不承擔(dān)責(zé)任:

  (一)商鋪占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)依法被提前收回的;

  (二)商鋪因社會公共利益或城市建設(shè)需要被依法征用的;

  (三)非甲方原因造成該商鋪毀損、滅失的;

  十、違約責(zé)任

  10—1 甲方未按時交付商鋪的,除符合9—2第一項規(guī)定的依該項規(guī)定處理外,應(yīng)按遲延履行期限承擔(dān)每日2萬元的違約金。

  10—2 乙方遲延交付租金的,除符合9—2第五項規(guī)定的依該項規(guī)定處理外,應(yīng)按遲延履行期限承擔(dān)日萬分之四的違約金。

  10—3 租賃期內(nèi),甲方不及時履行本合同約定的維修、養(yǎng)護(hù)責(zé)任,致使商鋪損壞,造成乙方財產(chǎn)損壞或人身傷害的,甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,但因乙方不合理使用商鋪導(dǎo)致的損害除外。

  10—4 甲方違反7—6規(guī)定的協(xié)助義務(wù)的,甲方應(yīng)賠償乙方因此受到的所有損失(包括但不限于裝修費、品牌損失費)。

  10—5 租賃期內(nèi),非本合同規(guī)定的情況或未經(jīng)甲方許可,乙方中途擅自退租的,已提前交納的租金不作退回,且應(yīng)向甲方賠償未到期租金的_______%作為違約金。甲方提前收回房屋的,應(yīng)向乙方賠償未到期租金的____%為違約金。如未到期租金的_______%少于解除合同前__________個月的租金總額的,甲方應(yīng)向乙方賠償相當(dāng)于解除合同前__________個月的租金總額的違約金。同時,甲方還應(yīng)賠償因其違約使乙方遭受的一切直接和間接損失,包括但不限于乙方的所有裝修費、尋找替代營業(yè)用房的租金差價、停業(yè)期間的利潤損失、律師費和訴訟費。

  十一、其他

  11—1 本合同的簽訂、履行、解釋、效力均適用中華人民共和國法律。

  11—2 若本合同的部分條款被認(rèn)定為無效,不影響合同其他條款的法律效力。

  11—3 本合同未盡事宜,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致,可訂立補充條款。補充條款和本合同規(guī)定不一致的,以補充條款為準(zhǔn)。

  11—4 甲、乙雙方如因履行本合同發(fā)生糾紛,應(yīng)通過協(xié)商解決;協(xié)商不成的,雙方一致同意提交杭州仲裁委員會仲裁。

  11—5 本合同一式五份,雙方各執(zhí)兩份,另一份交房產(chǎn)行政主管部門登記備案。五份協(xié)議均具有同等法律效力。本合同經(jīng)雙方簽字并蓋章后生效。

  甲方(蓋章):_____________乙方(蓋章):_____________

  聯(lián)系電話:_________________聯(lián)系電話:__________________

  簽訂日期:_________年____月____日_________年____月____日

私人商鋪租賃合同樣本3篇2

  出租方(以下稱甲方):_____________________

  承租方(以下稱乙方):_____________________

  甲方愿意將產(chǎn)權(quán)屬于自己的房屋出租給乙方。雙方根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī),經(jīng)協(xié)商一致,訂立本合同,詳細(xì)情況如下:

  第一條 房屋坐落地址

  甲方出租的商鋪坐落地址:______號,建筑面積______平方米。

  第二條 租賃期限

  租期_____年,自_____年______月______日起至______年______月______日止。

  承租人有下列情形之一的,出租人可以中止合同,收回房屋:

  1、承租人擅自將房屋轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓或轉(zhuǎn)借的;

  2、承租人利用承租房進(jìn)行非法活動的,損害公共利益的;

  3、承租人拖欠租金累計達(dá)____天的,并賠償違約金____________元。

  合同期滿后,如出租方仍繼續(xù)出租房屋,承租方享有優(yōu)先權(quán)。但租金按當(dāng)時的物價及周圍門市租金漲幅作適當(dāng)調(diào)整。

  第三條 租金和租金交納期限

  1、每年租金為為人民幣______元整(¥____元)。

  2、從第二年起,租金每年比上一年度增加______元(即第二年為______元,第三年為______元,第四年為______元,………)。

  3、(或)為減輕乙方負(fù)擔(dān),經(jīng)雙方協(xié)商,甲方同意乙方租金分______期付款,付款期限及金額約定如下:

  第一期:租金為______________,付款時間為________年________月________日。

  第二期:租金為______________,付款時間為________年________月________日。

  第三期:租金為______________,付款時間為________年________月________日。

  第四期:租金為______________,付款時間為________年________月________日。

  第五期:租金為______________,付款時間為________年________月________日。

  第六期:租金為______________,付款時間為________年________月________日。

  (或3、乙方每(__________月、年)繳納一次租金,乙方以現(xiàn)金形式支付租金。)

  4、乙方必須按照約定向甲方繳納租金。如無故拖欠租金,甲方給予乙方____天的寬限期,從第____天開始甲方有權(quán)向乙方每天按實欠租金____%加收滯納金。

  第四條 租賃期間房屋修繕

  出租方將房屋交給承租方后,承租方的裝修及修繕,出租方概不負(fù)責(zé)。如承租方不再使用出租方的門市后,承租方不得破壞已裝修部分及房屋架構(gòu)。

  第五條 各項費用的繳納

  1、物業(yè)管理費:乙方自行向物業(yè)管理公司交納;

  2、水電費:由乙方自行繳納;(水表表底數(shù)為_________度,電表底數(shù)為_______度,此度數(shù)以后的費用由乙方承擔(dān),直至合同期滿)。

  4、維修費:租賃期間,由于乙方導(dǎo)致租賃房屋的質(zhì)量或房屋的內(nèi)部設(shè)施損毀,包括門窗、水電等,維修費由乙方負(fù)責(zé)。

  5、使用該房屋進(jìn)行商業(yè)活動產(chǎn)生的其它各項費用均由乙方繳納,(其中包括乙方自己申請安裝電話、寬帶、有線電視等設(shè)備的費用)。

  第六條 出租方與承租方的變更

  1、如果出租方將房產(chǎn)所有權(quán)轉(zhuǎn)移給第三方時,合同對新的房產(chǎn)所有者繼續(xù)有效。承租人出賣房屋,須在3個月前通知承租人,在同等條件下,承租人有優(yōu)先購買權(quán)。

  2、租賃期間,乙方如欲將租賃房屋轉(zhuǎn)租給第三方使用,必須事先書面向甲方申請,由第三方書面確認(rèn),征得甲方的書面同意。取得使用權(quán)的第三方即成為本合同的當(dāng)然乙方,享有原乙方的權(quán)利,承擔(dān)原乙方的義務(wù)。

  第七條 違約金和違約責(zé)任

  1、若甲方在乙方?jīng)]有違反本合同的情況下提前解除合同或租給他人,視為甲方違約,負(fù)責(zé)賠償違約金______元。

  2、若乙方在甲方?jīng)]有違反本合同的情況下提前解除合同,視為乙方違約,乙方負(fù)責(zé)賠償違約金____________元。

  3、承租方違反合同,擅自將承租房屋轉(zhuǎn)給他人使用的,應(yīng)支付違約金____元。如因此造成承租房屋損壞的,還應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

  第八條 免責(zé)條件

  若租賃房屋因不可抗力的自然災(zāi)害導(dǎo)致?lián)p毀或造成承租人損失的,雙方互不承擔(dān)責(zé)任。租賃期間,若乙方因不可抗力的自然災(zāi)害導(dǎo)致不能使用租賃房屋,乙方需立即書面通知甲方。

  第九條 爭議的解決方式

  本合同在履行中如發(fā)生爭議,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決,協(xié)商不成時,任何一方均可以向人民法院起訴。

  第十條 本合同如有未盡事宜,一律按《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)合同法》的有關(guān)規(guī)定,經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商,作出補充規(guī)定,補充規(guī)定與本合同具有同等效力。

  第十一條 本合同雙方簽字蓋章后生效,如一方違約,另一方有權(quán)向違約方要求賠償違約金______元。

  本合同共______頁,1式2份,甲、乙雙方各執(zhí)1份,均有同等法律效力。

  甲方(蓋章):_____________乙方(蓋章):_____________

  聯(lián)系電話:_________________聯(lián)系電話:__________________

  簽訂日期:_________年____月____日_________年____月____日

私人商鋪租賃合同樣本3篇3

  甲方:___________________

  乙方:___________________

  經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成如下合同:

  一、甲方將所屬位于_________一樓的兩間門面房租賃給乙方使用。

  二、租金及交付方式

  每年租金為___萬元整,乙方自合同生效起交付第一年全年房租費(每年的元月三十一日前)

  三、租賃期限

  為______年整,從____________年二月一日起至____________年元月三十一日止。

  四、乙方租賃該門面房用于經(jīng)營餐飲,經(jīng)營其間,乙方不得擅自改變該房屋主題結(jié)構(gòu),未經(jīng)甲方許可不得擅自轉(zhuǎn)租給他方。

  五、乙方在經(jīng)營其間若經(jīng)營不善,經(jīng)甲方許可后可將該店轉(zhuǎn)組他方,其中乙方的所有裝璜可由乙方自行轉(zhuǎn)讓他方,轉(zhuǎn)讓時間不得超過本合同的合同期限,乙方若在三年經(jīng)營期滿后需繼續(xù)經(jīng)營,在同等條件下,乙方有優(yōu)先租賃權(quán)。若乙方停止續(xù)租或在合同期間提前終止本合同,則乙方的所有裝璜無條件留給甲方,乙方在提前終止合同行為中乙方所預(yù)交給甲方的房屋租賃費不予返還。

  六、本合同期間,甲方不得無故將該房屋收回,否則賠償乙方的合理損失。

  七、本合同未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。

  八、本合同經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。

  甲方:______________________乙方:______________________

  電話:______________________電話:______________________

  日期:______年_____月_____日日期:______年_____月_____日

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