專家顧問聘用合同

時(shí)間：2024-09-08 10:46:35 聘用合同我要投稿

專家顧問聘用合同4篇

　　在人民愈發(fā)重視法律的社會(huì)中，合同出現(xiàn)在我們生活中的次數(shù)越來越多，在達(dá)成意見一致時(shí)，制定合同可以享有一定的自由。那么常見的合同書是什么樣的呢？下面是小編為大家收集的專家顧問聘用合同，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

專家顧問聘用合同4篇

專家顧問聘用合同1

　　甲方: 乙方:

　　甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》之相關(guān)規(guī)定，就甲方聘用乙方一事達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下，并訂立本合同，以茲雙方共同信守。

　　一、聘用崗位。甲方聘用乙方擔(dān)任本公司的技術(shù)總顧問，全權(quán)負(fù)責(zé)公司的技術(shù)開發(fā)和研制、技術(shù)革新和改進(jìn)、技術(shù)的保密和管理、技術(shù)指導(dǎo)和咨詢服務(wù)等。

　　二、聘用時(shí)間。時(shí)間總計(jì)為期三年，自年月日開始起算至年月日止。合同每年一簽，每年期滿雙方重新簽訂。

　　三、聘用報(bào)酬。乙方的報(bào)酬由兩部分構(gòu)成，一是每年的年薪萬(wàn)元，支付方式根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行安排，或由雙方另行商定。第二部分是技術(shù)開發(fā)成果獎(jiǎng)勵(lì)，按照每提供或研制開發(fā)一項(xiàng)符合市場(chǎng)推廣標(biāo)準(zhǔn)的專利或非專利技術(shù)，在根據(jù)該技術(shù)成果進(jìn)行生產(chǎn)銷售個(gè)月后，確能夠帶來經(jīng)濟(jì)效益的，按照雙方在投入生產(chǎn)之前商定獎(jiǎng)勵(lì)金額支付。乙方不再要求該技術(shù)生產(chǎn)推廣的利潤(rùn)中有任何分成或獎(jiǎng)勵(lì)。

　　四、技術(shù)成果及歸屬。乙方主要為甲方提供和研制：等技術(shù)或配方。乙方在甲方任職期間，因履行職務(wù)或者主要是利用甲方的物質(zhì)技術(shù)條件、業(yè)務(wù)信息等產(chǎn)生的發(fā)明創(chuàng)造、作品、計(jì)算機(jī)軟件、技術(shù)秘密或其他商業(yè)秘密信息，有關(guān)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)均屬于甲方所有。甲方可以在業(yè)務(wù)范圍內(nèi)充分自由的利用這些發(fā)明創(chuàng)造、作品、計(jì)算機(jī)軟件、技術(shù)秘密或其他商業(yè)秘密信息，用于申請(qǐng)權(quán)利保護(hù)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)或者向第三方轉(zhuǎn)讓。乙方應(yīng)當(dāng)按甲方的要求，提供一切必要的信息和采取一切必要的行動(dòng)，包括申請(qǐng)、注冊(cè)、登記等，協(xié)助甲方取得和行使有關(guān)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)。乙方在離職后無(wú)權(quán)在繼續(xù)使用該技術(shù)或轉(zhuǎn)讓該技術(shù)。

　　五、技術(shù)成果的標(biāo)準(zhǔn)要求及開發(fā)時(shí)間、驗(yàn)收。

　　六、保密責(zé)任。

　　1、乙方任職期間的保密義務(wù)

　　乙方除了履行職務(wù)的需要之外，承諾承擔(dān)下列保密義務(wù)：

　　(1)乙方在任職期間，必須遵守甲方規(guī)定的任何成文或不成文的保密規(guī)章、制度，履行與其工作崗位相應(yīng)的保密職責(zé);

　　(2)未經(jīng)甲方同意不得刺探與本職工作或本身業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)得商業(yè)秘密;

　　(3)未經(jīng)甲方同意不得以泄露、告知、公布、發(fā)布、出版、傳授、轉(zhuǎn)讓或者其他任何方式使任何第三方(包括按照保密制度規(guī)定不得知悉該項(xiàng)秘密的甲方其他成員)知悉屬于甲方或者屬于他人但甲方承諾有保密義務(wù)的技術(shù)秘密或其他商業(yè)秘密信息;

　　(4)乙方承諾，在甲方任職期間，非經(jīng)甲方事先同意，不在與甲方生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)同類產(chǎn)品或提供同類服務(wù)的其他企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等擔(dān)任任何職務(wù)，包括股東、合伙人、董事、監(jiān)事、經(jīng)理、職員、代理人、顧問等，并不自營(yíng)與甲方類似的產(chǎn)品或服務(wù)，不為他人類似經(jīng)營(yíng)提供任何建議;

　　2、乙方離職之后的保密義務(wù)

　　雙方同意，乙方離職之后仍對(duì)其在甲方任職期間接觸、知悉的屬于甲方或者雖屬于第三方但甲方承諾有保密義務(wù)的技術(shù)秘密和其他商業(yè)秘密信息，承擔(dān)如同任職期間一樣的保密義務(wù)和不擅自使用有關(guān)秘密信息的'義務(wù)，而無(wú)論乙方因何種原因離職;

　　七、乙方在任職期間應(yīng)該遵守公司的管理制度或財(cái)務(wù)制度。乙方在期間的生活費(fèi)用，如電話費(fèi)、住房費(fèi)、生活費(fèi)自己負(fù)擔(dān)，因公出差費(fèi)用由公司負(fù)擔(dān)。

　　八、違約責(zé)任

　　甲乙雙方任何一方違反本合同之約定造成對(duì)方損失的，應(yīng)該按照損失的大小承擔(dān)違約賠償責(zé)任。

　　九、爭(zhēng)議的解決

　　本合同經(jīng)雙方簽蓋公章后生效。因履行本合發(fā)生的爭(zhēng)議，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交武漢市仲裁委員會(huì)，依該仲裁委員會(huì)的仲裁規(guī)則仲裁。

　　十、本合同一式份,具有同等法律效力,甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：乙方：

　　(簽章) (簽章)

　　年月日

專家顧問聘用合同2

　　聘請(qǐng)方（甲方）：____________________

　　法定代表人：____________

　　住所地：_____________________________

　　項(xiàng)目聯(lián)系人：_________________________

　　聯(lián)系方式：______________

　　通訊地址：___________________________

　　電話：___________

　　傳真：_________

　　電子信箱：______________

　　受聘方（乙方）：________________

　　住所地：_____________________________

　　聯(lián)系方式：___________

　　通訊地址：____________________________

　　電話：_____________

　　傳真：___________

　　電子信箱：____________

　　甲方聘請(qǐng)乙方作為專家顧問，就本合同約定項(xiàng)目為甲方提供專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)，并由甲方支付相應(yīng)的技術(shù)服務(wù)報(bào)酬。雙方經(jīng)過平等協(xié)商，在充分地表達(dá)各自真實(shí)意思的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，供雙方共同遵守。

　　第一條甲方聘請(qǐng)乙方進(jìn)行技術(shù)服務(wù)的內(nèi)容如下

　　1、技術(shù)服務(wù)的項(xiàng)目：海洋經(jīng)濟(jì)咨詢、海洋政策法規(guī)咨詢、海洋技術(shù)咨詢等。

　　2、技術(shù)服務(wù)的內(nèi)容和目標(biāo)：

　　解答甲方遇到的海洋事務(wù)咨詢，無(wú)需常年坐班，甲方遇到海洋事務(wù)專業(yè)問題，可以向乙方請(qǐng)教。乙方要安排時(shí)間當(dāng)面或來電來函解答。并指導(dǎo)甲方工作人員工作。

　　3、技術(shù)服務(wù)的方式：______________

　　第二條乙方應(yīng)按下列要求完成技術(shù)服務(wù)工作

　　1、技術(shù)服務(wù)地點(diǎn)：_____________________________________；

　　2、技術(shù)服務(wù)期限：_____________________________________；

　　3、技術(shù)服務(wù)進(jìn)度：_____________________________________；

　　4、技術(shù)服務(wù)質(zhì)量要求：________________________________；

　　5、技術(shù)服務(wù)質(zhì)量期限要求：__________________________。

　　第三條為保證乙方有效進(jìn)行技術(shù)服務(wù)工作，甲方應(yīng)當(dāng)向乙方提供下列工作條件和協(xié)作事項(xiàng)

　　1、提供技術(shù)資料；

　　2、提供工作條件或協(xié)助事項(xiàng)；__________________；

　　第四條甲方向乙方支付技術(shù)服務(wù)報(bào)酬及支付方式為

　　1、海洋事務(wù)服務(wù)費(fèi)按甲方按年度支付乙方，具體為每年5000元人民幣。

　　2、技術(shù)服務(wù)費(fèi)由甲方分期支付乙方，具體支付方式和時(shí)間如下；_______________

　　第五條雙方確定因履行本合同應(yīng)遵守的保密義務(wù)如下

　　甲方：

　　1、保密密內(nèi)容（技術(shù)信息）乙方獲得的甲方與第三方的合作協(xié)議、海洋技術(shù)、等信息未經(jīng)甲方書面同意不得泄露給其他方。

　　3、泄密責(zé)任：如乙方泄密，應(yīng)賠償甲方合作協(xié)議額度的20%給甲方。

　　1、保密密內(nèi)容（包括技術(shù)信息和經(jīng)營(yíng)信息）_______________________

　　2、保密期限：____________________________________

　　3、泄密責(zé)任：____________________________________

　　第六條雙方確定以下列標(biāo)準(zhǔn)和方式對(duì)乙方的技術(shù)服務(wù)工作成果進(jìn)行驗(yàn)收

　　1、乙方完成技術(shù)服務(wù)工作的形式：______________________

　　2、技術(shù)服務(wù)工作成果的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：____________________

　　3、技術(shù)服務(wù)工作成果的驗(yàn)收方法：

　　第七條雙方確定

　　1、甲方利用乙方提交的技術(shù)服務(wù)工作成所完成的.新的技術(shù)成果，歸甲方所有。

　　2、乙方利用甲方提供的技術(shù)資料和工作條件所完成的新的技術(shù)成果，歸甲、乙雙方所共有。

　　第八條雙方確定，按以下約定承擔(dān)各自違約責(zé)任

　　1、甲方未按本合同約定向乙方支付技術(shù)服務(wù)費(fèi)，除應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行支付義務(wù)外，還應(yīng)按未支付金額的10%向乙方承擔(dān)約定違約金。

　　2、乙方未按約定要求向甲方提供技術(shù)服務(wù)，致使甲方不能實(shí)現(xiàn)合同目的，或給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失的，除應(yīng)當(dāng)免收技術(shù)服務(wù)費(fèi)外，還應(yīng)向甲方承擔(dān)損失賠償責(zé)任。

　　第九條雙方確定，在本合同有效期內(nèi)，甲方指定________為甲方項(xiàng)目聯(lián)系人，乙方指定_________為乙方項(xiàng)目聯(lián)系人。一方變更項(xiàng)目聯(lián)系人的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書面形式通知另一方。

　　第十條雙方確定，出現(xiàn)下列情形，致使本合同的履行成為不必要或不可能，可以解除本合同

　　發(fā)生不可抗力；

　　第十一條雙方因履行本合同而發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方可向項(xiàng)目實(shí)施地人民法院提起訴訟。

　　第十二條與履行本合同有關(guān)的下列技術(shù)文件，經(jīng)雙方以_____________方式確認(rèn)后，為本合同的組成部分。

　　1、技術(shù)背景資料：____________________________________；

　　2、可行性論證報(bào)告：__________________________________；

　　3、技術(shù)評(píng)價(jià)報(bào)告：____________________________________；

　　4、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范：__________________________________；

　　5、原始設(shè)計(jì)和工藝文件：_____________________________；

　　6、其他：____________________________________。

　　第十三條雙方約定本合同其他相關(guān)事項(xiàng)：

　　本合同約定幣種為人民幣

　　第十四條本合同一式________份，具有同等法律效力。

　　第十五條本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方（蓋章）：__________________

　　乙方：_________________________

　　代表人（簽字）：________________

　　身份證號(hào)碼：____________________

　　_________年________月_______日

專家顧問聘用合同3

　　甲方：（聘請(qǐng)單位）___________________________________

　　法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：_____________________________

　　住所：_______________________________________________

　　乙方：（受聘人）______________________________________

　　證件類型：___________________________________________

　　證件號(hào)碼：___________________________________________

　　戶籍所在地及郵編：___________________________________

　　經(jīng)常居住地及郵編：___________________________________

　　聯(lián)系電話：___________________________________________

　　受聘崗位：___________________________________________

　　風(fēng)險(xiǎn)告知：填寫完整的個(gè)人或單位信息，有助于與對(duì)方發(fā)生糾紛時(shí)，有明確的地址及聯(lián)系方式向?qū)Ψ桨l(fā)送督促函件或顧問人員公函，在訴訟時(shí)能提供有效的信息給法院，減少訴訟程序風(fēng)險(xiǎn)及案件處理效率。

　　鑒于甲方工作需要及乙方在行業(yè)內(nèi)的名譽(yù)、聲望，本著自愿、平等、協(xié)商一致的原則，建立顧問服務(wù)關(guān)系，簽訂本協(xié)議。

　　第一條：協(xié)議期限

　　協(xié)議期限為____年，自_______年____月____日至_______年____月____日止。如需繼續(xù)聘用，須提前一個(gè)月進(jìn)行協(xié)商，重新簽訂聘用協(xié)議。

　　第二條：工作崗位

　　甲方聘請(qǐng)乙方在__________________從事____________工作。乙方承擔(dān)的勞務(wù)工作內(nèi)容見甲方的服務(wù)內(nèi)容說明（詳見第三條）。乙方應(yīng)根據(jù)甲方要求履行服務(wù)職責(zé)，實(shí)現(xiàn)工作目標(biāo)。

　　第三條：服務(wù)內(nèi)容

　　1、甲方聘用乙方擔(dān)任甲方的專家顧問，乙方須根據(jù)甲方的需要提供技術(shù)、管理咨詢等方面的服務(wù)，主要服務(wù)內(nèi)容為：

　　__________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　2、主要服務(wù)方式如下（一項(xiàng)或幾項(xiàng)均可）：

　　□每月服務(wù)時(shí)間不少于_______小時(shí)；

　　□每月完成雙方約定的工作任務(wù)______________________________________________________________________________；

　　□其他______________________________________________________________________________。

　　3、乙方應(yīng)按崗位職責(zé)和規(guī)范要求，根據(jù)甲方要求完成技術(shù)指導(dǎo)咨詢服務(wù)工作，并積極向甲方反饋技術(shù)指導(dǎo)咨詢服務(wù)成果或相關(guān)問題；

　　第四條：勞務(wù)報(bào)酬

　　1、甲方與乙方約定勞務(wù)報(bào)酬為_______元/月。

　　2、支付方式及時(shí)間：乙方提供銀行卡信息，甲方以貨幣形式在每月__日前支付。

　　第五條：崗位紀(jì)律和技術(shù)保密要求

　　風(fēng)險(xiǎn)告知：《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》第二十二條規(guī)定：“勞動(dòng)合同當(dāng)事人可以在勞動(dòng)合同中約定保守用人單位商業(yè)秘密的有關(guān)事項(xiàng)。”勞動(dòng)合同當(dāng)事人可以在勞動(dòng)合同中約定保密條款或者單獨(dú)簽訂保密協(xié)議。因此，員工與用人單位之間的保密約定，既可以以保密條款的形式寫入勞動(dòng)合同，也可以單獨(dú)訂立一份保密協(xié)議。

　　1、乙方確認(rèn)甲方已將乙方應(yīng)遵守的有關(guān)規(guī)章制度告知乙方，乙方已完全了解甲方規(guī)章制度的內(nèi)容并承諾遵守甲方規(guī)章制度。

　　2、乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家和地方的各項(xiàng)法律、法規(guī)，遵守甲方有關(guān)管理制度和崗位紀(jì)律。

　　3、乙方如違反甲方有關(guān)規(guī)章制度和崗位紀(jì)律，甲方有權(quán)單方面終止本協(xié)議。

　　第六條：聘用協(xié)議的變更、終止和解除

　　1、聘用協(xié)議依法簽訂后，協(xié)議雙方必須全面履行協(xié)議規(guī)定的義務(wù)，任何一方不得擅自變更協(xié)議。如需變更協(xié)議，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并按原簽訂程序書面變更協(xié)議。雙方未達(dá)成一致意見的，原協(xié)議繼續(xù)有效。

　　2、聘用協(xié)議期滿或者雙方約定的協(xié)議終止條件出現(xiàn)時(shí)，聘用協(xié)議即自行終止。

　　3、乙方有下列情形之一的.，甲方可以解除聘用協(xié)議且無(wú)需承擔(dān)違約責(zé)任：

　�。�1）嚴(yán)重違反工作甲方有關(guān)規(guī)章制度的；

　�。�2）故意不完成工作任務(wù)，給甲方造成嚴(yán)重?fù)p失的；嚴(yán)重失職，營(yíng)私舞弊，給甲方造成重大損害的；

　�。�3）泄露甲方的商業(yè)秘密（含技術(shù)信息、經(jīng)營(yíng)信息、營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)、客戶名單等）對(duì)甲方利益造成或可能造成重大損害的；

　�。�4）被依法追究刑事責(zé)任的；

　�。�5）法律規(guī)定的其他情形；

　　第七條：違約責(zé)任

　　1、本協(xié)議一經(jīng)簽訂雙方均應(yīng)嚴(yán)格履行，任何一方違反約定，均應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任；造成對(duì)方經(jīng)濟(jì)損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　2、任何一方違反約定解除本協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц断喈?dāng)于乙方一個(gè)月勞務(wù)報(bào)酬的違約金。

　　風(fēng)險(xiǎn)告知：合同必須要有違約條款，應(yīng)明確一般違約的后果以及嚴(yán)重違約的不同后果。二是若約定違約金，原則上約定的違約金不能超過其損失的30%，違約金如果約定過高，對(duì)方可以請(qǐng)求人民法院或者仲裁委予以降低，最好是約定一方違約后向另一方賠償損失的計(jì)算方法。

　　第八條：其它事項(xiàng)

　　1、甲、乙雙方因?qū)嵤┍酒赣脜f(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，可向甲方當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。

　　2、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各一份。經(jīng)甲、乙雙方蓋章和簽字后生效。

　　聘請(qǐng)單位（公章）：________________受聘人（簽名）：__________________

　　法定代表人（簽章）：____________

　　簽訂日期：______年_____月_____日

　　簽訂聘用合同的注意事項(xiàng)：

　�。ㄒ唬┢赣煤贤膬�(nèi)容要完整。聘用合同不僅要列明職位、期限、待遇等方面，更要詳細(xì)列明雙方可以解除合同的具體情形，要避免模糊不清、易生歧義的語(yǔ)句，應(yīng)盡量用明確無(wú)歧義的語(yǔ)言表述得清楚無(wú)誤。另外，聘用合同還應(yīng)列明企業(yè)的勞動(dòng)紀(jì)律，或以附件的形式附上企業(yè)的規(guī)章制度作為聘用合同必不可少的部分，與其具有同等效力。

　�。ǘ┢赣煤贤膬�(nèi)容應(yīng)向受聘人員充分說明，特別是關(guān)系其重大利益卻容易被忽略的條款，如解除合同、違約責(zé)任及保密等條款，這樣可以避免誤會(huì)及以后可能產(chǎn)生的糾紛。

　�。ㄈ┢赣萌藛T后的培訓(xùn)要到位，內(nèi)容要完整無(wú)遺漏，既包括崗位技能培訓(xùn)，也包括企業(yè)勞動(dòng)紀(jì)律、規(guī)章制度的培訓(xùn)，且要留下員工接受培訓(xùn)的證據(jù)，如要求員工簽名的簽到單，上面應(yīng)列明培訓(xùn)內(nèi)容。這些都有助于企業(yè)應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的訴訟。

專家顧問聘用合同4

　　甲方：_________

　　地址：_________

　　乙方：_________

　　地址：_________

　　甲方因工作需要，聘請(qǐng)乙方為科室顧問專家教授（證件齊全），雙方本著自愿原則，簽訂本協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　一、乙方工作內(nèi)容及義務(wù)

　　1、乙方以專家教授顧問身份，對(duì)甲方醫(yī)療工作給予技術(shù)指導(dǎo)，并督促執(zhí)行。乙方未直接參與的甲方醫(yī)療技術(shù)工作，乙方不予負(fù)責(zé)。

　　2、乙方對(duì)甲方診療過程中的疑難問題進(jìn)行會(huì)診，明確診斷及提出診療意見，并指導(dǎo)其實(shí)施。

　　3、甲方重大手術(shù)、以及重大活動(dòng)，應(yīng)經(jīng)與本院醫(yī)師及乙方專家會(huì)診后，制定周密診治方案，并指導(dǎo)或參與手術(shù)，亦可由客人提出，點(diǎn)名專家手術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量與安全。

　　4、不定期安排專家門診，如有變動(dòng)或因故取消，需提前一天通知。

　　5、乙方根據(jù)甲方醫(yī)療工作需要，進(jìn)行專家查房及學(xué)術(shù)講座。

　　二、甲方責(zé)任

　　1、乙方以專家教授顧問身份及其技術(shù)（包括門診、會(huì)診、手術(shù)、講課等）付出，甲方應(yīng)付給乙方相應(yīng)報(bào)酬。

　　2、乙方提供的個(gè)人肖像及資料，僅限在甲方院內(nèi)使用。甲方使用乙方名譽(yù)及肖像等進(jìn)行宣傳或有關(guān)媒體報(bào)導(dǎo)前，需事先通知

　　乙方，并經(jīng)乙方同意后方可使用，并應(yīng)給予相應(yīng)報(bào)酬。

　　3、乙方在甲方工作期間，發(fā)生的`任何醫(yī)療、醫(yī)患糾紛，均應(yīng)以甲方名義給予解決，乙方應(yīng)積極予以協(xié)助與配合。

　　4、甲方安排專人負(fù)責(zé)專家會(huì)診及專家的工作安排與聯(lián)系。

　　5、乙方在甲方工作期間，差旅、食宿費(fèi)用均由甲方承擔(dān)。

　　三、協(xié)議變更、解除和終止

　　1、聘請(qǐng)時(shí)間自______年______月______日至______年______月______日。因工作需要在雙方同意下可以續(xù)簽，因特殊原因需終止協(xié)議，應(yīng)提前一個(gè)月告知雙方。

　　2、因特殊情況，本協(xié)議無(wú)法履行時(shí)，可經(jīng)雙方協(xié)商同意，變更協(xié)議的相關(guān)內(nèi)容。

　　3、本協(xié)議未盡事宜，雙方可協(xié)商解決。

　　4、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字后生效。

　　甲方（公章）：_________

　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

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