醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)(6篇)
委托書(shū)是被委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)。在日常生活和工作中，在處理事務(wù)上需要使用委托書(shū)的情況越來(lái)越多，你寫(xiě)委托書(shū)時(shí)總是無(wú)從下手？下面是小編為大家整理的醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)1
茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：____________
身份證號(hào)：______________________
電話(huà)：___________________________
委托人：_________________________
身份證號(hào)：______________________
電話(huà)：___________________________
_________年______月______日
醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)2
茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó)，確實(shí)無(wú)法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶(hù)籍地：__________________
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
受委托人：____________身份證號(hào)：__________________
戶(hù)籍地：________________________
電話(huà)：__________________________
______年______月______日
醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)3
姓名：______性別：______年齡：______住院號(hào)：______
委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________
有效證件號(hào)碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性別：______年齡：_____
聯(lián)系電話(huà)：___________________________
有效證件號(hào)碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由______作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：______（或手印）______年______月______日______時(shí)______分
受托人簽名：______（或手印）______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)師簽名：________
談話(huà)地點(diǎn)：_________年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)4
姓名：______
性別：______
年齡：______
住院號(hào)：______
委托人(患者本人)：______
性別：______
年齡：________
有效證件號(hào)碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______
性別：______
年齡：_____
聯(lián)系電話(huà)：___________________________
有效證件號(hào)碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：______(或手印)
______年______月______日______時(shí)______分
受托人簽名：______(或手印)
______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)師簽名：________
談話(huà)地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)5
患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號(hào)：_____
委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________
有效證件號(hào)碼：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯(lián)系電話(huà)：___________________
有效證件號(hào)碼：_______________住址：_____________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：_________（手印）______年______月______日
受托人簽名：_______（手印）______年______月______日
醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)6
委托人（患者本人）：______性別：______年齡：_____
有效證件號(hào)碼：_________住址：_________________
受托人：______性別：______年齡：______
聯(lián)系電話(huà)：________________
有效證件號(hào)碼：____________住址：______________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，
全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。
患者簽名：______（手印）_________年______月______日
受托人簽名：______（手印）_________年______月______日
【醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)】相關(guān)文章：
醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)09-06
醫(yī)院個(gè)人委托書(shū)(精選6篇)12-23
醫(yī)院委托書(shū)08-15