關于個人安全承諾書(11篇)
在我們平凡的日常里，我們都可能會用到承諾書，相比于口頭承諾，承諾書的約束力更強。為了讓您在寫承諾書時更加簡單方便，以下是小編為大家整理的關于個人安全承諾書，僅供參考，大家一起來看看吧。
關于個人安全承諾書1
為滿足xx煤化工有限責任公司安全管理要求，本人作出如下承諾：
一、 本人已接受過安全教育培訓，能夠認真執行“安全第一、預防為主、綜合治理”的`安全方針，遵守各項安全管理制度和規定，能做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害，保護他人不被傷害。
二、不違章指揮，不違章作業，不違反勞動紀律，抵制違章管理，杜絕“三違”行為。
三、主動接受各種安全教育培訓和考核，做到持證上崗。
四、嚴格執行安全操作規程和施工作業安全管理規定。
五、穿戴好勞動保護用品，著標準裝上崗。
六、不帶火種進入生產區，不在非吸煙區吸煙，嚴格遵守防火防爆、禁煙禁火、交通安全等制度。
七、不亂排廢水、廢氣、廢渣，不亂扔生活垃圾。
八、會報警、會自救、會互救、會使用滅火器等消防、氣防設施。
我已經接受了入廠安全培訓，完全理解了公司的基本安全規定，并承諾嚴格遵守，如果違反規定自愿接受處罰。
關于個人安全承諾書2
實習學生離校外出期間的人身安全和財務安全，事關社會和學校的安全與穩定，學校、學生本人及學生家庭都應對此各負其責，學生本人更是責無旁貸。為有效防范安全事故發生，提高安全意識，明確安全責任，加強自我管理，保證順利完成實習，我承諾做到以下幾點：
1、嚴格遵守中華人民共和國的法律、法規，外出實習期間不做任何違法亂紀的事情。遵守所在單位的.工作紀律、安全操作規程及有關規章制度。
2、嚴格遵守各項安全規定，加強安全防范意識，并對本人的人身和財產安全負責。實習期間做到：注意自己的人身和財產安全，防止不法侵害；注意交通安全；經常保持與家長、導師和輔導員聯系。
3、嚴格遵守交通規則；嚴禁進網吧、歌廳等具有安全隱患的場所；不參與賭博、酗酒、傳銷，不滋事，不打架斗毆；不私自下河塘洗澡；避免與陌生人員交往，提高警惕，以防上當受騙；杜絕一切危險活動，以防意外事故發生，確保人身及財產安全
4、如因違反上述規定所造成的一切有關個人的人身和財產安全的事故，完全由本人承擔全部責任，與學校無關。
本《承諾書》于成都航空職業技術學院實習學生外出實習期間(含往返路途)有效，共一式二份，由學生本人、系部各持一份。
承諾人(本人簽名)(航空電子工程系班)
實習單位：
聯系電話：
實習學生家長聯系人：
聯系電話：
系部輔導員確認后簽字
20xx年x月x日
關于個人安全承諾書3
本人現就有關這次申報評審20xx年度高級工程師任職資格的有關事項，鄭重申明承諾如下：
一、本人所遞交的所有申報材料，都經本人逐頁仔細核實過，
保證所有材料和內容都是真實的`、可信的，決無虛假、偽造和剽竊的。
本人所提交的論文、論著，是本人(或與合著人)結合理論研究與專業技術工作實踐取得的研究成果。除文中特別加以標注引用和參考的內容外，不包含任何其他個人或集體已經發表或撰寫的成果作品。
二、本人申報表中的所在單位核實意見及所蓋單位公章、
檔案所在地公章都是本人人事檔案所屬直接單位，不是掛靠單位、兼職單位。
三、本人這次僅向上海市工程系列計算機技術及應用專業高級專業技術職務任職資格評審委員會申報評審20xx年度高級工程師任職資格，除此之外，沒有在上海市范圍內的其它高評委同時申報評審高級工程師任職資格。
四、本人個人身份屬國家公務員系列
□、事業單位編制□、企業單位性質□。
以上內容是本人的誠信承諾，如有失實、失信、虛假情況，本人愿意接受上海市工程系列計算機技術及應用專業高級專業技術職務任職資格評審委員會的處理結果，并承擔由此產生各項后果。
承諾人(簽名)
20xx年x月x日
關于個人安全承諾書4
部門領導：
本人鄭重承諾，在企業安全生產工作中嚴格履行以下職責和義務：
一、遵守國家各級法律、法規以及公司各項規章制度，本人嚴格遵守《安全生產法》、《河北省安全生產條例》和《河北省落實生產經營單位安全主體責任暫行規定》等國家法律、法規、標準和公司有關安全生產規章制度。
二、自覺接受各項安全生產教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產知識
1、在獨立上崗前掌握好本職工作所需的安全生產知識和安全操作技能，掌握安全設備、設施、工具、勞動防護用品的使用、維護和保管知識。
2、特種作業前按照國家有關規定進行專門的安全作業培訓，取得特種作業操作資格證書后持證上崗作業。
3、了解本人作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施和相關自救互救知識，增強事故預防和應急處理能力。
三、履行公司、本部門制度規定的安全生產職責和義務
1、嚴格按照崗位安全操作規程和安全作業指導書規定作業，服從單位領導的管理，杜絕違章行為。
2、落實安全生產整改措施，積極采用新技術、新工藝，改善勞動生產條件，不使用未經公司“三同時”驗收或國家明令淘汰、禁止的、報廢的或危及生產安全的工藝、設備，提高生產裝臵的安全性。
3、負責對本崗位生產現場的機械和電氣設備的日常檢查、管理，及時發現和消除安全事故隱患，嚴格落實本崗范圍內的易燃易爆、危化品使用等重點部位監控措施，確保設備、設施的安全使用。
4、在工作中互相關心、互相照顧、互相提醒、互相監督，不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。
5、在工作中集中精力，不帶病作業，不疲勞作業，不做與工作無關的危險動作。
6、發現事故隱患或者其他不安全因素時，立即向安全生產管理人員或者本單位負責人報告并采取可能的應急措施。
7、拒絕違章指揮和強令冒險作業;制止、糾正其他人員的違章行為;積極對本單位的安全生產決策事項和日常的安全生產工作提出意見、建議。
8、履行公司、本部門制度規定的'其它安全生產職責。
四、積極參與、配合安全事故處理
1、發生生產安全事故后，事故現場人員立即報告本單位負責人。迅速采取措施進行搶救，保護事故現場，防止事故擴大，并立即如實報告本部門領導和其他有關部門。
2、不隱瞞、不謊報、不拖延，不故意破壞事故現場，保護有關證據。
五、若違反上述承諾和未履行安全生產職責，未導致發生責任事故的，本人承諾接受每次500元的罰款。
六、若違反上述承諾和未履行安全生產職責，導致發生責任事故的，本人承諾不阻礙和干涉對生產安全事故的依法調查和處理，并接受如下處罰：
1、發生不能評級的輕傷事故、直接經濟損失在20萬元以下的設備、火災事故：每人次處罰本人3000元。
2、發生十級傷殘事故：每人次處罰相當于本人事故前7個月收入的罰款，但不得低于1.5萬元。
3、發生九級傷殘事故或直接經濟損失在20萬元-100萬元的設備、火災事故：每人次處罰相當于本人事故前9個月收入的罰款，但不得低于2萬元。
4、發生八級傷殘事故每人次處罰本人相當于本人事故前12個月收入的罰款，但不得低于3萬元。
5、發生七級傷殘事故每人次處罰本人相當于本人事故前15個月收入的罰款，但不得低于4萬元。
6、發生六級傷殘事故每人次處罰本人相當于本人事故前18個月收入的罰款，但不得低于5萬元。
7、發生五級傷殘事故或直接經濟損失在100萬元以上的設備、火災事故：每人次處罰本人相當于本人事故前20個月收入的罰款，但不得低于6萬元。
8、發生四級及以上傷殘事故：每人次處罰本人相當于本人事故前22個月收入的罰款，但不得低于7萬元。
9、對事故責任處罰保證在一個月內落實并交于公司有關部門。 承諾期限：自本承諾書簽訂之日起至下次改版重新簽訂止。
承諾人簽字：
20xx年 月 日
關于個人安全承諾書5
我們已經接受過本崗位she教育培訓，關熟知安本承諾書的`內容，愿認真執行，如違反本承諾，愿承當相應的責任。
承諾人單位：
承諾人：
承諾時間：
施工單位審核人： 審核時間：
為確保春運期間運輸安全與市場穩定，我本人承諾認真遵守《中華人民共和國道路交通安全法》、《中華人民共和國道路運輸條例》等各項法律法規并做好以下幾點：
一、堅決服從運管部門的管理，遇矛盾糾紛堅持協商處理。
二、堅決執行春運安全維穩的各項制度、規定。
三、堅決執行公司各項安全管理制度，按時參加學習培訓，認真接受公司各項安全檢查，確保車輛安全性能良好，安全設施設備完好。
四、堅決執行客運汽車站安全管理各項制度，嚴格落實“三不進站、六不出站”制度，嚴防“三品”上車，服從指揮調度。
五、不熬夜、不飲酒、不賭氣，確保行車前自身精神狀態良好，保證為每位乘客提供安全優質的運輸服務。
關于個人安全承諾書6
部門領導：
本人鄭重承諾，在企業安全生產工作中嚴格履行以下職責和義務：
一、遵守國家各級法律、法規以及公司各項規章制度
本人嚴格遵守《安全生產法》、《河北省安全生產條例》和《河北省落實生產經營單位安全主體責任暫行規定》等國家法律、法規、標準和公司有關安全生產規章制度。
二、自覺接受各項安全生產教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產知識
1、在獨立上崗前掌握本職工作所需的安全生產知識和安全操作技能，掌握安全設備、設施、工具、勞動防護用品的使用、維護和保管知識。
2、特種作業前按照國家有關規定進行專門的安全作業培訓，取得特種作業操作資格證書后持證上崗作業。
3、了解本人作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施和相關自救互救知識，增強事故預防和應急處理能力。
三、履行公司、本部門制度規定的安全生產職責和義務
1、嚴格按照崗位安全操作規程和安全作業指導書規定作業，服從單位領導的管理，杜絕違章行為。
2、落實安全生產整改措施，積極采用新技術、新工藝，改善勞動生產條件，不使用未經公司“三同時”驗收或國家明令淘汰、禁止的、報廢的或危及生產安全的工藝、設備，提高生產裝臵的安全性。
3、負責對本崗位生產現場的機械和電氣設備的日常檢查、管理，
及時發現和消除安全事故隱患，嚴格落實本崗范圍內的易燃易爆、危化品使用等重點部位監控措施，確保設備、設施的安全使用。
4、工作中互相關心、互相照顧、互相提醒、互相監督，不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。
5、工作中集中精力，不帶病作業，不疲勞作業，不做與工作無關的'危險動作。
6、發現事故隱患或者其他不安全因素時，立即向安全生產管理人員或者本單位負責人報告并采取可能的應急措施。
7、拒絕違章指揮和強令冒險作業；制止、糾正其他人員的違章行為；積極對本單位的安全生產決策事項和日常的安全生產工作提出意見、建議。
8、履行公司、本部門制度規定的其它安全生產職責。
四、積極參與、配合安全事故處理
1、發生生產安全事故后，事故現場人員立即報告本單位負責人。迅速采取措施進行搶救，保護事故現場，防止事故擴大，并立即如實報告本部門領導和其他有關部門。
2、不隱瞞、不謊報、不拖延，不故意破壞事故現場，保護有關證據。
五、若違反上述承諾和未履行安全生產職責，未導致發生責任事故的，本人承諾接受每次500元的罰款。
六、若違反上述承諾和未履行安全生產職責，導致發生責任事故的，本人承諾不阻礙和干涉對生產安全事故的依法調查和處理，并接受如下處罰：
1、發生不能評級的輕傷事故、直接經濟損失在20萬元以下的設
備、火災事故：每人次處罰本人3000元。
2、發生十級傷殘事故：每人次處罰相當于本人事故前7個月收入的罰款，但不得低于1.5萬元。
3、發生九級傷殘事故或直接經濟損失在20萬元-100萬元的設備、火災事故：每人次處罰相當于本人事故前9個月收入的罰款，但不得低于2萬元。
4、發生八級傷殘事故每人次處罰本人相當于本人事故前12個月收入的罰款，但不得低于3萬元。
5、發生七級傷殘事故每人次處罰本人相當于本人事故前15個月收入的罰款，但不得低于4萬元。
6、發生六級傷殘事故每人次處罰本人相當于本人事故前18個月收入的罰款，但不得低于5萬元。
7、發生五級傷殘事故或直接經濟損失在100萬元以上的設備、火災事故：每人次處罰本人相當于本人事故前20個月收入的罰款，但不得低于6萬元。
8、發生四級及以上傷殘事故：每人次處罰本人相當于本人事故前22個月收入的罰款，但不得低于7萬元。
9、對事故責任處罰保證在一個月內落實并交公司有關部門。 承諾期限：自本承諾書簽訂之日起至下次改版重新簽訂止。
承諾人簽字：
20xx年 月 日
關于個人安全承諾書7
*****車間：
我作為 車間 工段 崗位安全生產的第一責任人，對本崗位的安全生產工作全面負責。根據《***市班組法人代表安全生產承諾制度建設工作方案》的要求及法律法規的規定，為做好安全生產工作，有效防范和遏制事故的發生，現鄭重承諾如下：
一、對本崗位的安全生產工作負全面責任，執行安全生產、職業病預防法律法規、規章制度和行業標準，始終堅持不安全不生產的方針。
二、嚴格執行“三項制度”，即：安全生產責任制、安全生產規章管理制度和操作規程。
三、在獨立上崗前掌握本職工作所需的安全生產知識和安全操作技能，掌握安全設備、設施、工具、勞動防護用品的使用、維護和保養知識。
四、特種作業前按照國家有關規定進行專門的安全作業培訓，取得特種作業操作資格證書后持證上崗作業。
五、了解本人作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施及事故應急措施和相關自救互救知識，增強事故預防和應急處理能力。
六、嚴格按照崗位安全操作規程和安全作業指導書規定作業，服從單位領導的管理，杜絕違章行為。
七、落實安全生產整改措施，積極采用新技術、新工藝，改善勞動生產條件，不使用未經公司“三同時”驗收或國家明令淘汰、禁止的、報廢的或危及生產安全的工藝、設備，提高生產裝置的安全性。
八、負責對本崗位生產現場的機械和電氣設備的日常檢查、管理，及時發現和消除安全事故隱患，嚴格落實本崗范圍內的易燃易爆、危化品使用等重點部位監控措施，確保設備、設施的安全使用。
九、工作中互相關心、互相照顧、互相提醒、互相監督，不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。
十、工作中集中精力，不帶病作業，不疲勞作業，不做與工作無關的危險動作。
十一、發現事故隱患或者其他不安全因素時，立即向安全生產管理人員或者本單位負責人報告并采取可能的應急措施。
十二、拒絕違章指揮和強令冒險作業；制止、糾正其他人員的違章行為；積極對本單位的安全生產決策事項和日常的.安全生產工作提出意見、建議。
十三、認真學習任何形式組織的安全生產培訓教育，掌握本崗位的安全技術操作規程、應急措施、作業場所危險危害因素等。努力提高自身的安全意識和安全業務技能。努力做到“四懂四會”，能夠果斷、正確地處置各種突發事件 。
十四、定期檢查應急救援裝備器材和物資，認真接受工段應急預案教育培訓，積極參加相關應急演練。
十五、發生生產安全事故后，事故現場人員立即報告本單位負責人。迅速采取措施進行搶救，保護事故現場，防止事故擴大，并立即如實報告本部門領導和其他有關部門。不隱瞞、不謊報、不拖延，不故意破壞事故現場，保護有關證據。
十六、自覺接受各級安全監管部門的安全監督檢查，嚴格落實各項監管指令和整改要求。
十七、履行公司、本部門制度規定的其它安全生產職責。
十八、承諾期內，若違反有關規定或不落實上述承諾內容，愿意接受以下處罰：
1、每發現一次設備及安全隱患未及時整改的，考核50元
2、若違反上述承諾和未履行安全生產職責，未導致發生責任事故的，本人承諾接受每次500元的罰款。
3、若違反上述承諾和未履行安全生產職責，導致發生責任事故的，本人承諾不阻礙和干涉對生產安全事故的依法調查和處理，并接受上級處罰：
承諾期限：20xx年1月1日－20xx年12月31日
承諾崗位：
車間負責人簽字：
崗位實際控制人簽字：
二○一二年 月 日
關于個人安全承諾書8
我鄭重承諾在以后的工作中將做到以下幾點：
1、履行崗位安全責任，為企業安全負責、為部門安全負責、然后為員工安全負責、為自己安全負責。
2、自覺遵守國家、行業和公司(單位)的各種安全管理法律、規章、制度、規定，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品，與“違章、麻痹、不負責任”三大敵人作斗爭，努力做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。
3、遵守安全管理的`各項法律、規章、制度、規定，不疲勞開車、不酒后開車、不將車輛借予無駕駛證人員駕駛，開車時不打手機、看信息。
4、遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路。
5、日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律，然后不盲目作業。
6、自覺接受公司(單位)、部門、班組的安全交底和技術交底，自覺執行安全交底和技術交底要求的各種安全措施，不抱僥幸心理。
7、主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告;接到報告的人員應當及時予以處理。
8、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。
承諾人：工種：
承諾時間：x年x月x日
關于個人安全承諾書9
作為從事電力行業的一名員工，我深刻認識到安全是電力企業生存發展基礎，安全事故是痛苦的根源；安全不僅僅是我的權利，更加是我對企業應盡的義務；，電力生產電氣設備多、易燃、易爆和有毒物品多、高速旋轉機械多、特種作業多、高空作范圍多，勞動條件和環境相當復雜，本身潛伏著諸多不安全因素，潛在的危險性大，工作中稍有疏忽，潛在的危險會轉化為人身事故。因此，我鄭重承諾在以后的工作中將做到以下幾點：
1、嚴格遵守電力法、安全生產法及行業和公司的各種安全管理法律、規章、制度、規定，堅決貫徹“安全第一，預防為主 ，綜合治理”的安全生產方針。
2、認真落實安全生產責任制，嚴格按《電業安全工作規程》、反事故措施等進行工作。
3、履行崗位安全責任，為企業安全負責、為部門安全負責、為員工安全負責、為自己安全負責。
4、服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品，與“違章、麻痹、不負責任”三大敵人做斗爭，努力做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。堅持做到“不安全不作業，措施不落實不作業，隱患不排除不作業”。
5、遵守交通安全管理的'各項法律、規章、制度、規定，不疲勞開車、不酒后開車、不將車輛借予無駕駛證人員駕駛，開車時不打手機、看信息。
6、遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和逃生線路。
7、日常工作中不違章指揮、不違章作業、不違反勞動紀律，不盲目作業。認真執行安全確認制度，保證每項工作、每個作業程序、每個操作工都能在安全的前提下進行。
8、自覺接受公司、部門、班組的安全交底和技術交底，自覺執行安全交底和技術交底要求的各種安全措施，不抱僥幸心理。
9、支持公司安監部和上級安監部門的工作，積極接受安全管理人員和其他人員對自己不安全行為的批評和建議并及時改正。不抱抵觸心理、不打擊、報復安全管理人員和其他指出自己不安全行為的人員。
10、主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全生產管理人員或者本單位負責人報告；接到報告的人員應當及時予以處理。
11、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練，掌握作業所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力，提高現場作業人員的安全操作水平和安全意識。
12、積極參與公司的安全文化建設，努力營造和諧的安全生產氛圍，培養良好的工作習慣和安全價值觀。
XX供電所0.4kV配電運維班班長：
XX供電所0.4kV配電運維班承諾人：
年 月 日
關于個人安全承諾書10
本人作為 車間的班組長，自愿接受本車間管理，并鄭重承諾，在工作中嚴格履行以下職責和義務：
1、嚴格遵守國家法律、法規和公司的各項安全規章制度和安全管理規定，積極參加本單位組織的各項安全活動。
2、自愿接受公司、車間等各級安全教育和業務技能培訓，努力提高自身安全意識及工作業務技術水平，做到“不違章指揮、不違章作業”。
3、工作中自覺遵守《安全技術操作規程》和各項安全生產制度，認真按要求和程序安排班組人員工作，檢查督促班組作業中的`安全事項。
4、督促作業人員正確佩戴和使用勞動防護用品，按要求設置和維護各崗位安全防護設施。
5、熟悉班組各崗位安全操作規程，掌握本班組崗位安全技能，知道本班組作業中存在的危險因素，會采取預防措施和應急方法。
6、積極參加車間事故隱患檢查和整改工作，工作中發現事故隱患或者其他危險（危害）因素，立即向上報告，并配合車間進行解決。
7、發現生產安全事故時，及時向上報告，并積極參與事故應急救援工作，在救援中服從上級指揮。
8、切實做好本班組安全生產工作，經常教育和督促作業人員安全注意事項，保證班組安全生產無事故。
如在生產作業中本班組有嚴重違反安全生產有關規定，本人將自愿接受分公司、車間的處罰，并承擔相應后果。
班組長（簽字）：
車間：
關于個人安全承諾書11
為了個人的安全健康，為了家庭的幸福美滿，為了企業的穩定發展，防止和減少生產安全事故發生，本人鄭重承諾，在工作中嚴格履行以下職責和義務：
1、 本人在上崗前，已接受本單位：新工人三級安全教育、安全生產紀律教育、本工種的“安全生產操作規程”、及各項安全、治安管理規定和規章制度的教育。
2、 牢記“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，自覺履行本崗位安全職責，在生產與安全發生矛盾時，堅持安全第一，做到：以人為本、安全為天。
3、 增強自我保持意識： 在工作中做到“我不傷害別人， 我不被別人傷害， 我不傷害自己”。 不在工作時間從事與工作無關的活動。
4、 遵守消防管理的各項法律、規章、制度、規定，積極學習滅火與火場逃生知識，熟悉 各種滅火器材的使用方法和逃生線路，熟練掌握本崗位各項事故應急措施，發現異常情況及時處置，不延誤時機。
5、 主動制止同事的不安全行為，對發現事故隱患或者其他不安全因素，立即向現場安全 生產管理人員或者本單位負責人報告。
6、 嚴格按照公司關于本崗位（或工種）的《安全技術操作規程》、認真按《崗位操作卡》、《工藝規程》、《作業指導書》進行作業，做到不違章指揮，不違章作業，不違反勞動紀律，抵制違章指揮，
糾正違章行為。
7、 持證上崗（安全作業證、特種作業人員資格證），保持工作現場規范化、標準化，杜絕“跑、冒、滴、漏”現象。
8、按規定著裝上崗，穿戴好勞動防護用品，不帶火種進入生產區，不在禁煙場所吸煙，嚴格遵守員工生產管理考核的`五個制度。（上墻的制度）
9、積極參加公司舉辦的各種安全培訓和安全學習、安全活動、事故應急演練，掌握作 業所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強事故預防和應急處理能力。
10、忠于職守，嚴格履行本崗位的安全生產責任，落實“一崗雙責制”。 （一崗雙責就是在執行任務責任的同時也執行安全責任）
對于以上承諾，本人自覺遵守，如有違反，本人愿承擔責任。 本承諾
書自簽字日起生效。
承 諾 人（簽字）：
工種：
所屬部門：
20xx年 月 日
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