家庭醫生簽約服務協議書
在不斷進步的時代，協議與我們的生活息息相關，協議對雙方的事務履行起到積極作用。那么協議的格式，你掌握了嗎下面是小編為大家收集的家庭醫生簽約服務協議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
家庭醫生簽約服務協議書1
甲方：_______區_______中心_______站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號：
甲、乙雙方共同確定_______團隊為乙方的家庭醫生式服務團隊。
團隊成員：
健康通（手機）：
固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的.原則，簽訂此協議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫療和基本公共衛生服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務：
乙方:服務項目：（寫序號）
成員1:服務項目：（寫序號）
成員2:服務項目：（寫序號）
化情況首先及時告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務。
三、以上5類服務為基本服務項目，不收取費用。協議雙方可通過協商，增加、細化服務項目，如涉及收費項目，則按照有關文件標準執行。
本協議書一式兩份，甲方、乙方各執一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認：
家庭醫生簽約服務協議書2
甲方：
村衛生室：
村醫姓名：
聯系電話：
乙方：
戶主姓名：
家庭人口數：
聯系電話：
為提高建檔立卡貧困戶的醫療、預防、保健、康復等衛生服務和健康幫扶水平，充分發揮簽約家庭醫生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位四者協商，簽訂本協議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1.按照指導單位的統一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。鄉村醫生至少每周開展一次隨訪，鄉鎮衛生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2.免費發放健康教育處方及醫學科普資料。及時將健教材料發放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦進行產前、產后的系統管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時錄入農村居民健康管理信息系統或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉基本公共衛生服務項目實施方案》的要求進行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯系轉診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫療保障線，即“基本醫保+大病保險+疾病醫療補充保險+醫療救助+民政救急難”醫療保障體系，提供醫療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯系對口簽約醫生、跟蹤疾病治療和醫療費用報銷情況。對貧困戶醫療費用經基本醫保、大病保險、疾病醫療補充保險和醫療救助報銷后還出現高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯系對象，幫扶干部要及時向所在鄉（鎮）匯報。
以上7項服務為基本服務項目，不收取費用。協議雙方可通過協商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執行。如涉及特殊收費項目，由雙方協商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的.求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門服務。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發、體檢時間安排等規劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協調解決，乃至申請更換簽約醫生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。
六、本協議自簽訂之日起生效，協議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協議為試點版本，如與國家相關法律法規有抵觸者，以國家法律法規為準。
甲方：鄉村醫生簽名： 乙方(簽名)：
鄉鎮醫生簽名：
縣級醫生簽名：
幫扶干部簽字：
年月 日
家庭醫生簽約服務協議書3
甲方： 醫師 聯系電話：
乙方（家庭代表）： 身份證號：
固定電話： 移動電話：
家庭地址：
丙方：連平縣 衛生院
根據連平縣家庭醫生服務的有關規定，甲、乙、丙三方協商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫生，成為甲方的服務對象。
一、甲方（家庭醫生）職責：
按衛計部門的規定提供規范的基本醫療和基本的公共衛生服務。具體服務項目內容如下：
（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。
（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務，服務時間為：
星期一到星期五上午（8時 / 分至12時_/_分）
下午（14時30分至17時30分）
（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務：
1、對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導（老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育）。
2、為家庭成員中0—6歲的兒童開展系統保健管理指導服務（如定期健康體檢、發育評價、保健指導、預防接種指導），為新生兒進行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產后的訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導（計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統管理及轉介服務。
（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。
（五）為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的'索閱和網絡閱讀（發放健康處方）。
（六）為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉介會診等項目的醫療、咨詢服務。
（七）為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發病的有償診斷治療服務。
（八）乙方出現緊急情況時應及時報120急救，甲方協助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內進行，但不做任何有創治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。
（九）履行健康信息的告知義務。
二、乙方（社區居民）責任與義務：
（一）提供詳實的住址信息和個人資料。
（二）提供真實的個人健康資料。
（三）為每一次預約登記提供保證。
（四）對預約上門訪視的家庭醫生給予足夠的便利。
（五）定期管理和維護個人及家庭的信息。
（六）按照家庭醫生要求進行周期性體檢。
（七）在醫療救治時，服從甲方的安排。
（八）及時為付費項目結賬。
三、丙方（基層衛生院）責任：
（一）加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承擔甲方轉介病人的診斷、治療工作、并按規定收費。
四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協商解決，也可申請重新選擇家庭醫生。家庭醫生認為不適合為對方服務，亦有權力不續約。
本協議自簽訂之日起生效，協議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期： 年 月 日
家庭醫生簽約服務協議書4
甲方：
村衛生室 村醫姓名： 聯系電話：1 橫江 鎮衛生院 鄉鎮醫生姓名：聯系電話：
縣級醫療機構：醫生姓名：聯系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯系電話：
乙方：行政村村民小組 戶主姓名：
家庭人口數：聯系電話：
指導單位：橫江（鎮）衛生院 聯系電話：0797-XXX
為提高建檔立卡貧困戶的醫療、預防、保健、康復等衛生服務和健康幫扶水平，充分發揮簽約家庭醫生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務醫生和幫扶干部，成為甲方的服務對象。經甲乙雙方及指導單位四者協商，簽訂本協議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1.按照指導單位的統一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。鄉村醫生至少每周開展一次隨訪，鄉鎮衛生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫生負責健康咨詢、就診引導等服務。各級簽約醫生要做好隨訪記錄，建立工作臺賬。
2.免費發放健康教育處方及醫學科普資料。及時將健教材料發放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節性、突發性公共衛生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實施動態管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦進行產前、產后的系統管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導服務。咨詢結果和服務信息及時錄入農村居民健康管理信息系統或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉基本公共衛生服務項目實施方案》的要求進行。
4.提供24小時免費電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯系轉診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫療保障線，即“基本醫保+大病保險+疾病醫療補充保險+醫療救助+民政救急難”醫療保障體系，提供醫療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，并幫助其聯系對口簽約醫生、跟蹤疾病治療和醫療費用報銷情況。對貧困戶醫療費用經基本醫保、大病保險、疾病醫療補充保險和醫療救助報銷后還出現高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯系對象，幫扶干部要及時向所在鄉（鎮）匯報。
以上7項服務為基本服務項目，不收取費用。協議雙方可通過協商，增加、細化服務項目。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫療風險的`前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費按照國家有關文件標準執行。如涉及特殊收費項目，由雙方協商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務。在甲方有特殊醫療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門服務。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發、體檢時間安排等規劃，并為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和后勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協調解決，乃至申請更換簽約醫生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的后果由乙方承擔。
六、本協議自簽訂之日起生效，協議壹式叁份，甲、乙、指導單位三方各執壹份，有效期壹年，期滿后自動解約。
七、本協議為試點版本，如與國家相關法律法規有抵觸者，以國家法律法規為準。
甲方：鄉村醫生簽名： 乙方(簽名)：
鄉鎮醫生簽名：
縣級醫生簽名：
幫扶干部簽字：
年月 日
家庭醫生簽約服務協議書5
甲方（家庭醫生）：_________________________
服務站地址____________________________；
聯系電話__________
乙方（服務對象）：______________________
家庭住址_____________________；
聯系電話________
為了提高區域居民的健康水平，規范簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照八五一一農場家庭醫生制服務工作的相關規定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協商一致，簽訂本協議。
一、甲方的職責
1、甲方工作人員要文明服務，科學服務，尊重和保護乙方家庭隱私。
2、為乙方家庭提供基本醫療與基本公共衛生服務。
3、為乙方家庭建立健康檔案。
4、為乙方家庭提供各種類型的健康教育。
5、為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期的隨訪和健康干預。
6、為乙方提供轉診指導和預約上級醫院專家服務。
二、乙方的`義務
1、乙方要尊重、理解甲方醫生的工作和服務。
2、乙方需配合家庭醫生及相關醫務人員提供的醫療衛生服務。
3、乙方應配合家庭醫生完善家庭檔案信息。
4、乙方應自覺參加甲方組織的各類健康知識宣傳講座。
5、乙方應聽取甲方醫生的健康干預和慢性病治療方案。
6、乙方自覺配合家庭醫生完成社區公共衛生服務所要求的其他工作項目。
三、甲乙雙方任何一方違反本協議規定即為違約，守約方有權利終止本協議。
四、本協議經甲方單位授權甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。
五、本協議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續約。
甲方（家庭醫生）簽名：
日期：_______年_______月_______日
乙方（服務對象）簽名：
日期：_______年_______月_______日
解約時間：____________
解約原因：________________
甲方確認簽名：
乙方確認簽名：
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