醫院數字化醫院建設實施報告
醫院數字化醫院建設實施報告
一、 數字化醫院信息系統布置前實施情況
醫院信息系統作為三級甲等醫院評審的重點標準之一，自去年3月院辦公會提出打造數字化醫院平臺以來，醫院各級領導一直將此項工作作為重點來抓。通過一系列的前期準備，醫院于20XX年5月邀請國內知名HIS廠商到醫院演示產品功能；6月底根據國內四家知名HIS廠商在院內演示評估結果，形成了醫院信息系統的功能性需求報告；7月18日醫院以“三重一大”請示上報市衛生局；7月29日取得市衛生局“關于XX醫院實施數字化醫院建設項目‘三重一大’”的正式批復；8月10日通過市衛生局，市財政局的采購審核；9月25日完成招標采購工作；10月23日與重慶中聯公司簽訂實施合同；10月28號中聯公司工程師入場實施；12月26日完成全院臨床、藥劑、醫技人員的培訓；20XX年1月1日正式啟用：門診（住院）掛號、收費、藥房、醫生工作站、電子病歷等系統，基本實現新老系統的切換。
二、 數字化醫院信息系統建設實施情況
1、投入運行的軟件功能模塊
截止20XX年4月14日，軟件功能模塊投入運行的有：門急診掛號系統；門急診收費系統；門診中西藥房管理系統；住院病人入出轉管理系統；住院費用管理系統；住院藥房管理系統；病案管理系統；取藥排隊叫號系統；門急診醫生工作站；門急診電子病歷系統；住院醫生工作站；病區護士工作站；住院電子病歷系統；抗菌藥物分級管理系統；臨床路徑管理系統；超聲信息系統；檢驗信息系統；醫技執行管理系統；財務監控系統；經濟核算系統；藥庫管理與藥品會計系統；設備管理系統；衛生材料管理系統；綜合查詢與統計報表；醫保/農合接口；自定義報表系統等。
2、運行情況--重點模塊評估
2.1、門診、住院醫生工作站
醫生工作站主要由兩部分組成；開醫囑和電子病歷。其功能在于實現病歷的電子化。醫生已熟練掌握醫囑下達和病歷書寫的操作技能，對于軟件的界面、工具、標識符號等設計模式有良好把握，完全適應醫院當前制定的業務流程。但是，在細節操作上尚存在一些小問題，例如：（1）、同一組藥品的一并給藥，有時忘記一并給藥操作或者增補治療藥品，只在醫生囑托中加以說明，而不會作廢錯誤醫囑下達正確、規范的醫囑，一定程度上影響到電子病歷的質量；（2）、下達醫囑方面，為了增加醫生的工作效率而設計的成套方案功能應用不理想，初期使用中過程中，因我院醫生計算機基礎參差不齊，而在同一個環境下培訓導致對軟件操作的把握程度亦不一樣，在使用成套方案的過程中造成了部分垃圾數據，大部分醫生不會使用成套方案的覆蓋功能來處理并修正這些數據，一定程度上增加了服務器數據冗余及工作負載；（3）、電子病歷書寫的三大高效方法：復制粘貼、詞句示范、范文導入，復制粘貼功能還有少部分醫生未熟練掌握，而詞句示范功能基本沒人使用，范文導入功能同醫囑成套方案，不會使用覆蓋功能，依然留有垃圾數據；
建議：需要加強對系統完善性培訓的科室請盡快與系統工程師聯系；科室應加強對新員工及老同志的幫，帶，教。
2.2、護士工作站
經過幾個月的臨床應用各科護理人員大多能熟練軟件操作技能，已能適應醫院業務流程，對于護理文檔的書寫、打印，醫囑的核對、執行，三測單、護理記錄單的管理，費用系統的查詢等都有較好把握。
不足之處：大部分護理人員明白工作過程中的正向操作流程，從入科到出院，但是對于業務的逆向操作流程，從出院到入科把握不足，更重要的是病人在科內的就診流程外還有與收費室的配合不足，表現在：病人辦理入院再入科，有極少患者需撤銷入院時，科室須先撤銷入科這一工作執行不太理想；另外，病人在科室辦理出院后，還須到收費室辦理結賬，患者到達收費室結賬時，出現病人尚未辦理出院提示頻率較高。
建議：護理人員在病人需要換床、轉科、轉病區、出院之前必須將需要整改的護理記錄單、三測單等護理文件整改完成后再進行操作。需要加強護理人員對系統完善性培訓的科室請盡快與系統工程師聯系；科室應加強對新員工的幫，帶，教。
2.3、臨床路徑管理系統
截止當前，臨床路徑病例出徑率不到5%，與其他醫院做數據比較，可判定應用效果不理想。培訓階段因培訓環境及人力資源等諸多客觀因素的限制，覆蓋面不廣，每個臨床科室只有一醫一護參與；
應用階段因部分人員對臨床路徑的認識及把握不足（有幾例病例不符合導入路徑的原因定義為超過標準住院日，因此可判定使用人員對臨床路徑的認識不足），以及培訓階段的局限性等因素造成效果不理想。
2.3.1、推行臨床路徑的建議
推行臨床路徑一般要經歷準備階段、制定路徑、實施路徑、改進路徑、監測及評價五個階段，后四個階段根據PDCA原理循環往復，不斷改進，逐步使臨床路徑的內容更全面，項目更合理，更符合臨床科室的工作和成本實際。
建議：①由醫務科加強督導：建立三級醫療控制體系負責開展單病種質量及臨床路徑工作，并負責該工作的管理、督導；②質量控制，評估改進：()明確進入路徑病歷的選擇要求，記錄應用過程與變異分析數據，確定并跟蹤單病種質量控制指標，制定單病種質量控制措施；③增強臨床科室對單病種質量管理控制工作的重視程度，要求細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，完成單病種每例診療后要對病例進行登記，填寫單病種質量控制統計表，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人，保證單病種質量及臨床路徑管理工作順利開展。需要加強臨床路徑編寫應用的科室請盡快與系統工程師聯系學習。
2.4、病案管理系統
存在的問題：當前各臨床科室提交病案時間相對緩慢，直接影響了病案管理部門對電子病案的審核工作，間接影響到醫院與病案監管部門間的數據對接工作。
建議：科室當天病歷及時完成并打印簽字，做到患者出院與病案提交同步，病案管理部門及時審核電子病案，存在丙級病案需及時修正并存檔，完善醫院月報、季報等數據上報工作，為醫院等級評審奠定良好基礎。
2.5、LIS，PACS系統
醫技輔助系統實施，從管理角度上打破了傳統的數據分散模式，實現了統一的數據化采集、存儲、查詢、統計分析。當前，本院實驗室信息管理系統、影像歸檔和通信系統，均已進入實施階段，LIS系統因血常規儀器不符合其他儀器的數據通信模式，尚在研發討論中，其它儀器已接入醫院網絡；PACS系統的超聲內窺系統已投入使用，放射影像信息系統已經做好大部分準備工作，即將投入使用，很快可以實現臨床與醫技數據共享，及時查閱并打印檢驗、檢查報告模式。
2.6、藥品管理系統
藥品管理系統主要包括藥房管理系統、門診藥房（處方發藥）管理系統、住院藥房管理系統。完成醫院內所有藥品的申領、配藥、發藥、退藥，以及藥房工作量統計、盤點等業務。
存在問題：特別是在住院藥房，操作人員偶爾會將臨床科室護理人員沒來藥房領藥的情況誤操作為發藥，導致在護理人員來領藥時藥房無對應數據發藥。門診、住院發藥混淆，出現大面積的住院病人發藥號為0。
建議：藥房操作人員必須嚴格遵守藥品領用規范，只有相關科室護理人員到藥房領藥才執行發藥。需要加強操作人員對藥品管理系統完善性培訓的人員請盡快與系統工程師聯系；藥劑科應加強對新員工的幫，帶，教。
3、 未建設功能模塊及計劃
辦公自動化（OA）系統、感染管理系統、后勤物資管理系統、體檢管理系統、病人自助服務系統、合理用藥監測系統及處方點評、電話（12580），網絡預約掛號。
3.1、辦公自動化系統
該系統是當前未實施系統中覆蓋面相對較大的功能模塊，信息科的服務器環境已經搭建完成，考慮當前其他剩余子系統的落實情況，而覆蓋面又相對較大，時間暫定于時間20XX年5月7日開始。
3.2、感染管理系統
主要涉及感染病人資料、疾病診斷、感染情況、易感因素、細菌培養等內容的錄入、查詢，以及各類醫院感染統計報表；可從醫院信息系統導入或手工錄入病人基本資料及感染相關信息。鑒于該系統在醫院業務范圍內覆蓋面較廣，需感染管理科根據醫院的業務需求盡快聯系工程師做中聯感染管理系統。時間20XX年4月30日前。
3.3、后勤物資管理系統
該系統已調試完成，但由于現物資管理部門當前沒有辦公室，倉庫，辦公區無網絡，所以暫時無條件部署。
3.4、病人自助服務系統、體檢管理系統
病人自助服務系統、體檢管理系統與LIS及PACS系統聯系緊密，在LIS及PACS未完善的前提下實施，雖可實現電子化及數據統一管理，但是一定程度上增加工作人員的工作量，所以待LIS及PACS完善后醫院將聯系對應職能部門完善并實施，時間預定于20XX年4月30日開始。
3.5、合理用藥監測系統及處方點評
該系統已做好全部準備工作，服務器環境已安裝完畢，請藥劑科負責處方點評人員于20XX年4月23日前聯系工程師安排工作細則。
3.6、電話（12580）/網絡預約掛號
電話（12580）/網絡預約掛號，我們將改變傳統的掛號方式，現新的預約掛號系統將與第三方電信運營商合作，實現電話預約自助掛號及票據打印。請醫務科于20XX年4月30日前收集科室及門診醫生個人信息，照片。
三、 數字化醫院信息系統建設的持續性發展
數字化醫院建設項目（一期）原計劃四個月內完工，然因項目實施中不可預見因素的影響，余下系統的部署預計在6月前全部完成；屆時醫院信息管理科，系統實施工程師，將轉入新系統的完善更新及可持續性改進階段。
根據我院近幾個月數字化醫院平臺的使用情況來看，我們必須清醒地認識到數字化醫院平臺建設是醫院長期性、全院性的日常工作，醫院的每一個職工是數字化醫院平臺的主體，而軟件實施公司只是一個支撐輔助，是不可能代替醫院騎馬牽繩的。我們必須要在現有的系統基礎上進行再次挖掘，整合“以病人為中心”、“以醫療服務為內容”、“以管理為抓手”的理念以實際工作業務需求提出持續性改進方案，突出信息化高效整合優勢，為病人提供高品質人力資源、技術資源、管理資源的醫療服務，使醫院綜合服務能力起到由量變到質變的作用。
因此，我們必須要加強自身業務修養，提高信息化的處理能力，根據醫院業務發展需要促使醫院數據化平臺不斷改進。就像老師一樣，只能教學生理論知識、考試方法技巧、應變措施等，而不能代替學生考試，更不能保證學生考試得高分，能否取得好成績最終還是靠自己的學用結合，以用促學，以學促改。
信息管理科
二〇XX年四月十五日
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