檢驗科質量與安全工作計劃
檢驗科質量與安全工作計劃
為了加強檢驗科的質量管理，以“等級醫院復審”為中心，把持續改進醫療質量和保障醫療安全作為檢驗科管理的核心內容，為人民群眾提供優質、高效、安全、便捷和經濟的醫療服務。為了保證“等級醫院復審”的順利通過，我檢驗科將根據等級醫院復審的相關標準，從文件的編寫、人員積極性的調動、人員素質的提高、檢驗全過程（檢驗前、中、后）的質量控制、室間質評及管理評審等方面，結合自身實際，求真務實，不斷探索，持續改進，努力在檢驗科中建立行之有效的質量管理體系。
一. 嚴格執行標準操作規程
各實驗室嚴格執行編寫的質量手冊、程序文件和作業指導書。質量小組和質控組要定期督導檢查，發現問題，及時提出持續整改措施。
二. 管理層要高度重視
質量管理體系的建立絕不是短時間就能完成的工作，有效的運作必須是全體人員的積極參與和通力合作。因此，科內應充分調動全體人員的積極性。
三. 提高人員素質
人員素質和能力是影響到實驗室檢驗質量的關鍵環節之一。加強人員培訓是有效的手段。各實驗室要根據發展的需要、工作的復雜性、轉崗等不同情況進行生物安全培訓和繼續學習新的知識，
提升檢驗人員的技術水平。培訓形式靈活多變，可采取科內業務學習、培訓、請專家授課的形式。
四. 對檢驗全過程進行有效控制
檢驗工作自檢驗申請單的開出、患者的準備、標本的采集和送檢、標本的接收、標本的檢測直至檢驗報告單送抵申請者（或患者）手中是一條相互關聯的多環節的工作鏈，其中任何一個環節出現差錯，均直接影響到檢測結果的可靠性。因此，必須對其全程控
制。為保證有效性，將檢驗全過程劃分為檢驗前、檢驗中、檢驗后三個獨立環節進行管理，使其獨立性得到強化、突出。 1 檢驗前的質量控制
檢驗前過程指從申請單的開出至標本送到檢驗科的過程。由于檢驗前過程大多發生在檢驗科外，容易被忽視且不易控制，這造成了該階段成為三個過程中最薄弱的環節。檢驗科可利用全院的業務學習、進行全院培訓、印制發放標本采集手冊等方式，對臨床醫護人員講解宣傳檢驗前過程的重要性和方法，使其了解不同檢測項目對標本采集的不同要求、注意事項及檢測結果受影響因素等知識，嚴格按規定正確規范地采集標本或監督病人正確留取標本。此外，還應對標本運輸人員進行必要的培訓，避免送檢不及時、不規范影響檢驗質量。
2 檢驗中的質量控制。
檢驗中指標本在實驗室檢測的過程，包括標本的接收過程。
（1）重視標本的接收。
檢驗科要建立專門的標本接收和拒收登記，由檢驗人員對臨床送檢標本進行核查簽收。核查內容應包括：申請單填寫是否正確齊全、申請單與標本的唯一性標識是否一致、標本質量是否滿足申請項目需要、標本是否及時送檢等方面。對不合格標本拒收，并向送檢者說明拒收原因，必要時可直接與臨床醫護人員聯系，要求重送標本。對接收和拒收標本均應記錄并保存。
（2）把好儀器、試劑關。
合格的設備和試劑是保證檢驗質量的前提。檢驗科將對試劑供應商的選擇、評價和管理、試劑采購及出入庫、保存條件、試劑的使用記錄等方面進行嚴格的控制，杜絕不合格試劑進入檢驗科，杜絕不合格試劑和過期試劑應用于檢測。在檢測儀器方面，也應制定標準化設備管理文件，建立儀器設備檔案，專人保管，對儀器設備考察、購買、使用、校準、保養、維護等方面進行規范化的管理，并確保儀器設備的運行條件與使用手冊要求一致。
（3）嚴格實驗室標準化操作規程。
我科將參照全國臨床檢驗操作規程和儀器、試劑盒操作說明書，對所有的儀器設備和檢測項目編寫標準化操作規程。嚴格執行標準化操作規程，使操作過程標準化、程序化，減少操作誤差。
（4）做好室內質控。
通過室內質控可發現儀器、試劑誤差波動規律并采取及時的糾正措施，從而保證檢驗結果的穩定性和可靠性。檢驗科將建立室內
質控的標準化文件（SOP），開展除大便常規外的所有項目室內質控、建立質控原紿記錄，質控圖，每月有質控小結，使用12s、13s、22s、41s、10x等規則對失控進行判定，并建立失控分析記錄。
3 檢驗后的質量控制。
檢驗后過程指檢驗結果的審核、發出、臨床應用、標本保存的過程。
（1）檢驗結果的審核。
建立雙審核制度，先由操作者作為報告人進行初審，然后由經授權的負責人進行復審。如發現漏檢、錯檢、書寫不規范、病人資料不符合等情況，及時查對或與報告人聯系，及時糾正。對有疑問或較異常的結果可經復查后才發出。
（2）檢驗結果的發放
檢驗結果的發放必須及時、保密。經核準后統一發放報告單。
（3）已檢標本的保存。
檢驗科應對有保存意義的已檢標本進行保存，并制定標準化文件對保存方法、保存條件、保存時間作出明確的規定，確保在保存期內可追溯到原始標本。做好這一環節，既有利于檢驗結果的復查，也有利于檢驗人員的自我保護。我科將所有血液標本的保存時間暫定為7天。
五. 積極參加室間質評工作
室間質評成績是檢驗科質量水平高低、室內質控好壞和檢驗結果
可靠與否的具體反映。通過室間質評結果，能發現實驗室自身不易發現的不準確因素，了解實際工作中的系統誤差，有針對性進行糾正，保證檢驗結果的準確，我科今年將參加云南省臨檢中心所組織的三次室間質評，包括生化、免疫、血液、尿常規，要保證質評成績全部合格，并力爭優秀。并對失控項目要進行分析和處理。
六、實驗室安全主要工作安排
1.個體防護用具的完善，力爭在有生物安全要求的部門配備規范的防護服（如隔離衣、工作服、圍裙）、手套、安全眼鏡、護目鏡、洗眼裝置、防護罩（面具）和應急淋浴設備（洗滌設施）。
2.實驗室硬件設施的完善：完成實驗室裝修，明確實驗室分區，綠色環保使用實驗室。
3.繼續儀器設備的實驗室安全全面檢查：
（1）所有儀器設備是否都經過安全使用認證？
（2）在對儀器設備進行維護之前，是否進行了清除污染工作？
（3）生物安全柜和通風櫥是否進行定期檢測和保養？
（4）高壓滅菌器和其他壓力容器是否定期檢查？
（5）離心機的離心桶及轉子是否定期檢查？
（6）是否有盛放碎玻璃的安全容器和是否配備并使用供丟棄銳器的容器？
4.工作人員的健康與安全
（1）在重要地點放置急救箱；
（2）在顯著和必須位置張貼生物安全標志；
（3）與醫院職工感控辦共同制定與實驗室工作有關的免疫計劃；
（4）舉行正確的生物安全操作的培訓，鼓勵實驗室成員報告潛在的暴露事件。
5.今年實驗室安全培訓計劃：
（1）職業暴露和化學危險品溢出后的應急預案；
（2）實驗室安全的全面認識。
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