有關(guān)安全責(zé)任的承諾書(精選15篇)
在當(dāng)今社會生活中，承諾書的使用頻率越來越高，承諾書僅是一方的聲明及義務(wù)性的認(rèn)可,其法律效力與合同是不同的。來參考自己需要的承諾書吧！以下是小編精心整理的有關(guān)安全責(zé)任的承諾書，希望對大家有所幫助。
有關(guān)安全責(zé)任的承諾書1
本人自愿租用xxx位于xxxx的鋪面2間及樓上房屋（詳見租房合同），用于經(jīng)營“沙縣小吃”餐館。
20xx年2月15日，在本人對房屋建造結(jié)構(gòu)不是十分了解的情況下，向房東提出對房屋進(jìn)行裝修改造。要求在房屋原有墻面上開一道寬1.5米，高2米的`門。此改造若導(dǎo)致房屋開裂、垮塌以及一系列人身財產(chǎn)安全責(zé)任事故，均由本人自愿承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)賠償及法律責(zé)任，房東xxx不承擔(dān)任何責(zé)任。
承諾人（簽章）：
身份證號：
聯(lián)系電話：
20xx年x月x日
有關(guān)安全責(zé)任的承諾書2
一、 HSE控制目標(biāo)：
1、健康目標(biāo)：無職業(yè)病發(fā)生，無損害人身健康；防止中毒等事故的發(fā)生。
2、安全目標(biāo)：重大傷亡、火災(zāi)、爆炸、設(shè)備等事故為零。
3、環(huán)境目標(biāo)：保護(hù)生態(tài)環(huán)境，文明施工，無施工污染，無噪聲擾民，無水體污染。
4、員工崗前教育合格率100%，特殊崗位人員持證率100%，HSE管理人員持證率100%。
二、責(zé)任與職責(zé)：
1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》等國家、業(yè)主要求的有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行中國石化集團(tuán)公司和青海鹽湖金屬鎂一體化所涉及工程合同中相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，制定本單位安全生產(chǎn)管理制度，落實(shí)事故防范措施。執(zhí)行落實(shí)上級和本單位對安全生產(chǎn)的指令和要求，全面負(fù)責(zé)本單位的安全生產(chǎn)。
2、建立健全的施工安全管理組織機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確組織機(jī)構(gòu)責(zé)任人員的安全職責(zé)；明確安全第一責(zé)任人，并按要求配備施工現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人和專職安全管理人員，負(fù)責(zé)人和專職安全管理人員具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識要求和管理能力，取得安全生產(chǎn)管理考核合格證和安全管理資格證，合同執(zhí)行期間，未經(jīng)甲方同意不隨意更換；項目施工期間，提供必要的人、財、物資源，保證安全投入的到位，以達(dá)到HSE管理體系正常運(yùn)行與持續(xù)改進(jìn)。
3、認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)的各項法規(guī)、規(guī)定、規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，合理安排班組人員工作，對本單位人員在生產(chǎn)的安全和健康負(fù)責(zé)。
4、為其從業(yè)人員辦理工傷保險或人身意外傷害保險，繳納保險費(fèi)用，確保整個施工周期有效。
5、按照中國石化第五建設(shè)公司HSE管理標(biāo)準(zhǔn)和工程項目HSE管理計劃書的要求，依據(jù)工程施工的安全難點(diǎn)和特點(diǎn)，有針對性地制定工程施工的安全管理制度和措施。按照本項工程的施工組織設(shè)計、施工方案和HSE管理計劃、安全保證措施的要求進(jìn)行施工。
6、 按要求參加安全例會，并定期將本單位安全管理情況和安全計劃布署上報項目部HSE管理部門。
7、自覺接受安全部門和安全管理人員的監(jiān)督檢查，對查出的缺陷和隱患及時進(jìn)行整改。
8、保證為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及五建公司標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并按規(guī)定正確穿戴和使用。
9、按規(guī)定在施工現(xiàn)場設(shè)置臨時用電設(shè)施、安全防護(hù)設(shè)施、現(xiàn)場警示標(biāo)志和消防器材。
10、進(jìn)入青海鹽湖金屬鎂一體化工程施工現(xiàn)場，嚴(yán)格遵守業(yè)主的.安全規(guī)章制度，出入廠門服從門衛(wèi)人員的管理，節(jié)假日及夜間施工必須經(jīng)甲方同意。
11、 嚴(yán)格履行各項勞務(wù)用工手續(xù)，做好本單位人員的崗位安全培訓(xùn)，經(jīng)常組織學(xué)習(xí)安全操作規(guī)程，監(jiān)督本單位人員遵守勞動、安全紀(jì)律，做到不違章指揮，制止違章作業(yè)。
12、 組織職工學(xué)習(xí)業(yè)主、五建公司各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全技術(shù)操作規(guī)程，教育員工遵章守紀(jì)，制止違章行為，確保安全生產(chǎn)。有權(quán)拒絕違章指令。
13、 組織本單位的安全活動，開好班前安全生產(chǎn)會，堅持班前講安全、班中檢查安全、班后總結(jié)安全。
14、 支持本單位安全員工作，及時采納安全員的正確意見，發(fā)動組織職工共同搞好安全生產(chǎn)。
15、 負(fù)責(zé)本單位安全檢查。發(fā)現(xiàn)不安全因素及時安排相關(guān)人員消除，發(fā)生事故要向上級立即報告，同時組織搶救、保護(hù)現(xiàn)場、做好詳細(xì)記錄，并參加事故調(diào)查、分析，落實(shí)防范措施。
16、 負(fù)責(zé)生產(chǎn)設(shè)備、安全裝備、消防設(shè)施、防護(hù)器材和急救器具的日常檢查維護(hù)工作，使其經(jīng)常保持完好和正常運(yùn)行。督促教育員工合理使用勞動保護(hù)用品、用具，正確使用滅火和氣防器材。
17、 負(fù)責(zé)本單位基層建設(shè)、基礎(chǔ)管理，提高班組管理水平。保持生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場整齊、清潔，實(shí)現(xiàn)清潔文明生產(chǎn)。
18、 落實(shí)好直接作業(yè)環(huán)節(jié)的監(jiān)護(hù)工作。
承諾誓詞：
我已熟知承諾書的內(nèi)容，愿認(rèn)真執(zhí)行。在本項目施工過程中，我愿提供必要的人、財、物資源，保證安全投入的到位，以達(dá)到HSE管理體系正常運(yùn)行與持續(xù)改進(jìn)。若違反承諾，愿承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
崗位：
單位：承 諾 人
承諾日期： 年 月 日
有關(guān)安全責(zé)任的承諾書3
我公司認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)的`法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和 政策，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，積極以“安全生產(chǎn)無事故”為安全管理目標(biāo)，努力監(jiān)督檢查我公司安全生產(chǎn)工作，徹底杜絕安全生產(chǎn)事故的發(fā)生，現(xiàn)鄭重承諾：
一、在20xx年度的建筑施工生產(chǎn)活動中，我公司未發(fā)生任何安全生產(chǎn)事故。
二、嚴(yán)格圍繞以“安全生產(chǎn)無事故”為安全管理目標(biāo)，開展監(jiān)督檢查工作。
三、嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度。深入貫徹落實(shí)我公司下發(fā)的各項文件、制度。
四、嚴(yán)查各類隱患問題，嚴(yán)格監(jiān)督隱患整改全過程，嚴(yán)肅查處各類三違現(xiàn)象，堅決做到“有患必整、有違必罰、絕不手軟”。
五、堅持學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)建筑相關(guān)安全知識，努力提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。
六、絕不貪圖小恩小惠，堅決做到“不卡、不拿、不要”，秉公處理各類隱患與三違行為。
如以上承諾不實(shí)或有違反，我公司自愿接受相關(guān)處罰決定。
承諾人：xxx
日期：20xx年x月x日
有關(guān)安全責(zé)任的承諾書4
管理單位（甲方）：
承諾單位（乙方）：
根據(jù)《中華人民共和國消防法》《安全生產(chǎn)法》《危險化學(xué)品安全管理條例》安全管理規(guī)定，經(jīng)營場所及宿舍屬于人員密集場所，為了大家的'人身和財產(chǎn)安全。特做以下安全責(zé)任承諾。
1、不運(yùn)輸、儲存各類具有易燃易爆、有毒有害及有腐蝕性，會對人員、設(shè)施、環(huán)境造成傷害或損害的化學(xué)品，包括爆炸品、壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機(jī)過氧化物、有毒品和腐蝕品等，無商標(biāo)、無安全檢查報告的化工品入園入庫。
2、不在經(jīng)營場所“三合一”（住宿、倉庫和營業(yè)場所合為一體）、“二合一”（住宿和營業(yè)場所合為一體）的經(jīng)營現(xiàn)象。
3、經(jīng)營場所按照國家有關(guān)規(guī)定設(shè)置消防設(shè)施和滅火器材，不埋壓、圈占消火栓，不損壞和擅自挪用、拆除、停用消防器材。
4、不私自更改水電線路，電表箱等電力設(shè)施。未經(jīng)許可制作廣告牌。
5、來往物貨車輛不亂占用通行道路，停放車輛及貨物不堵塞消防安全通道及樓梯山入口。
如違反違反該承諾等相關(guān)法律、法規(guī)等行為將自愿終止合同、停水停電。如發(fā)生任何損失等安全事故問題，一切法律責(zé)任自行負(fù)責(zé)。特此承諾：
管理單位（甲方）：承諾單位（乙方）：
聯(lián)系電話：
年月 日
有關(guān)安全責(zé)任的承諾書5
本人xx鄭重承諾，在上班期間因自身行為因素所引起的`一切安全事故（在店外打架斗毆、聚眾賭博、酗酒滋事、夜間上網(wǎng)、下河洗澡、盜竊和流氓行為及其他有違法亂紀(jì)的安全事故），由本人自行負(fù)責(zé)，均與店方無關(guān)。
承諾人父親：xx
承諾人：xx
承諾人母親：xx
承諾人電話：xx
家庭電話：xx
xxxx亭店
日期：20xx年x月x日
有關(guān)安全責(zé)任的承諾書6
假期期間，我自愿留校住宿，為維護(hù)良好的住宿秩序和廣大同學(xué)們的`住宿安全，我承諾做到以下幾點(diǎn)：
1．留宿期間嚴(yán)格遵守學(xué)院學(xué)生管理相關(guān)規(guī)章管理制度，堅決服從公寓人員的管理，隨身攜帶好學(xué)生證、樓宇出入證以配合公寓管理人員的檢查。
2．自覺遵守作息制度，晚間按時回宿舍休息。
3．不留宿外來人員，不在宿舍內(nèi)自炊，不點(diǎn)蠟燭。
4．自覺遵守各項安全衛(wèi)生管理制度及其它校規(guī)校紀(jì)，保持室內(nèi)外衛(wèi)生清潔，不使用任何違章電器等。
5．離開學(xué)校，主動向管理人員說明情況并登記好離校時間。
6．注意人身安全，不去危險偏僻的地方、不去游泳場及江河湖泊游泳。
7．不參與非法社團(tuán)組織，不參加未經(jīng)批準(zhǔn)的各類集會、游行，言行文明。
8、凡在假期留宿期間，在校內(nèi)外發(fā)生的一切人身財產(chǎn)安全問題，均由我本人承擔(dān)。
（本表一式三份，學(xué)生處、系部、本人各一份）
有關(guān)安全責(zé)任的承諾書7
本人作為中山川強(qiáng)五金制品有限公司的員工，為保障自身及他人的身體健康、生命和財產(chǎn)安全，防止和減少生產(chǎn)安全事故發(fā)生，本人鄭重承諾，在工作中嚴(yán)格履行以下職責(zé)和義務(wù)：
1、服從公司生產(chǎn)指揮，認(rèn)真執(zhí)行“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，遵守各項安全生產(chǎn)制度和規(guī)定，做到不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。
2、嚴(yán)格按照公司關(guān)于本崗位的《崗位職責(zé)》進(jìn)行作業(yè)，做到不違章指揮，不違章作業(yè)，不違反勞動紀(jì)律，抵制違章指揮，糾正違章行為。
3、保持工作現(xiàn)場規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。
4、按規(guī)定著裝上崗，穿戴好勞動防護(hù)用品，嚴(yán)格遵守防火防爆、車輛安全等相關(guān)規(guī)定。
5、主動接受安全教育培訓(xùn)和考核，熟悉本崗位安全操作規(guī)程，掌握本崗位安全技能，懂得本崗位的危險性、預(yù)防措施和應(yīng)急方法，做到持證上崗，會報警，會自救、互救，積極學(xué)習(xí)滅火與火場逃生知識，熟悉各種滅火器材的使用方法和事故逃生線路。
6、積極參與事故隱患檢查和整改工作，在工作中發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他危險因素，立即向上報告進(jìn)行解決。
7、發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故時，及時向上報告，積極參與本單位的事故應(yīng)急救援工作，在救援中服從上級的指揮。
8、忠于職守，嚴(yán)格履行本崗位的'安全生產(chǎn)責(zé)任，落實(shí)“一崗一責(zé)制”。
9、駕駛機(jī)動車必須做到持有有效駕駛證，不開病車，不超速行駛，遵守交通規(guī)章，騎電動車和摩托車的必須正確佩戴安全帽。
10、積極參與公司的安全文化建設(shè)，努力營造和諧的安全生產(chǎn)氛圍，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣和安全價值觀。如違反以上條款項，而造成事故等，本人愿意承擔(dān)一切后果及損失，此協(xié)議書一式倆份，自簽定日即時生效，一份公司存檔，一份員工留存。
公司蓋章：
員工簽名：
日期： 年 月 日
有關(guān)安全責(zé)任的承諾書8
******廠：
我作為 （車間名稱）安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對本車間的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。根據(jù)《***市企業(yè)法人代表安全生產(chǎn)承諾制度建設(shè)工作方案》的要求及法律法規(guī)的規(guī)定，為做好安全生產(chǎn)工作，有效防范和遏制事故的發(fā)生，現(xiàn)鄭重承諾如下：
一、全面貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)承諾制度，層層簽訂承諾書。
二、對本車間的安全生產(chǎn)工作負(fù)全面責(zé)任，深入貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)、職業(yè)病預(yù)防法律法規(guī)、規(guī)章制度和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本單位實(shí)際制定落實(shí)措施，正確處理安全與效益的關(guān)系，始終堅持不安全不生產(chǎn)的方針。
三、建立健全“三項制度”，即：安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度和操作規(guī)程，制度上墻并嚴(yán)格落實(shí)。
四、依法建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備符合法定人數(shù)的專職和兼職安全管理人員，保證安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)獨(dú)立行使安全管理職權(quán)。車間主要負(fù)責(zé)人、分管安全負(fù)責(zé)人和安全管理人員經(jīng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)持證上崗。
五、按規(guī)定每周召開一次安全生產(chǎn)例會，及時研究解決安全生產(chǎn)工作中的重大問題。
六、依法對從業(yè)人員進(jìn)行全員安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，對員工進(jìn)行經(jīng)常性的安全技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急措施、作業(yè)場所危險危害因素等教育，
并組織考核。定期組織本車間全體員工開展安全知識、消防知識的`培訓(xùn)活動，提高員工的安全意識和安全業(yè)務(wù)技能。使員工做到“四懂四會”，能夠果斷、正確地處臵各種突發(fā)事件 。
七、鼓勵從業(yè)人員對安全生產(chǎn)違法、違章行為提出改正建議，甚至批評、舉報，絕不對其進(jìn)行打擊報復(fù)。
八、保證新建、改建、擴(kuò)建工程項目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項目按規(guī)定，嚴(yán)格履行建設(shè)項目安全設(shè)施、職業(yè)衛(wèi)生“三同時”手續(xù)，使安全設(shè)施、職業(yè)危害防護(hù)設(shè)施符合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。
九、加強(qiáng)外包工程管理，共同做好工程建設(shè)或安裝、檢維修工程過程中的安全生產(chǎn)管理工作，確保作業(yè)環(huán)境安全和施工安全。
十、建立健全并執(zhí)行“一崗雙責(zé)”制度，實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)干部和管理人員現(xiàn)場帶班并在企業(yè)公告，接受職工和監(jiān)管部門的監(jiān)督。
十一、保證不違章指揮，不強(qiáng)令從業(yè)人員違章、冒險作業(yè)，堅決糾正“三違”、“三超”現(xiàn)象。
十二、定期對本單位的工藝、設(shè)備、儀表、控制、應(yīng)急響應(yīng)等方面積極開展工藝過程風(fēng)險分析工作。
十三、對危險性較大的作業(yè)，企業(yè)必須實(shí)行工作票（作業(yè)票）和操作票管理，并實(shí)施作業(yè)前確認(rèn)。強(qiáng)化動火作業(yè)、進(jìn)入受限空間作業(yè)、動土作業(yè)、臨時用電作業(yè)、高處作業(yè)、吊裝作業(yè)、抽堵盲板作業(yè)、設(shè)備檢維修作業(yè)等作業(yè)現(xiàn)場安全管理。
十四、組織本車間進(jìn)行定期安全檢查，落實(shí)隱患整改，保證安全
設(shè)施、設(shè)備，各種安全標(biāo)志齊全并符合要求，確保疏散通道和消防通道暢通。
十五、制定本車間安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期組織演練，努力落實(shí) 操作崗位應(yīng)急措施。
十六、對重大危險源和易發(fā)生事故的重點(diǎn)部位實(shí)施有效監(jiān)測、監(jiān)控;落實(shí)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)崗位應(yīng)急措施，建立定期巡回檢查制度;制定事故應(yīng)急救援預(yù)案。
十七、開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化，企業(yè)班組建設(shè)工作，全面提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。
十八、建立車間隱患排查體系建設(shè)方案。建立車間隱患排查制度，責(zé)任到班組、個人。明確車間隱患排查工作負(fù)責(zé)人。確定車間負(fù)責(zé)隱患排查工作職能科室，并設(shè)有專人負(fù)責(zé)隱患排查治理統(tǒng)計報表工作。
十九、嚴(yán)格履行職業(yè)病危害告知義務(wù)。及時公布職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程、職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援措施和職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果。積極為員工創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件
二十、建立完善安全生產(chǎn)動態(tài)監(jiān)控及預(yù)警預(yù)報體系，每月進(jìn)行一次安全生產(chǎn)風(fēng)險分析。發(fā)現(xiàn)事故征兆要立即發(fā)布預(yù)警信息，落實(shí)防范和應(yīng)急處臵措施，按照有關(guān)規(guī)定和要求，組織制定、修訂生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并在有關(guān)部門備案，建立完善應(yīng)急救援組織和應(yīng)急救援隊伍，配備必要的應(yīng)急救援裝備器材和物資，搞好應(yīng)急預(yù)案教育培訓(xùn)，定期組織相關(guān)應(yīng)急演練。賦予生產(chǎn)現(xiàn)場帶班人員、班組長、調(diào)
度人員在遇到險情第一時間下達(dá)停產(chǎn)撤人命令的直接決策權(quán)和指揮權(quán)。
二十一、按規(guī)定及時、準(zhǔn)確上報安全生產(chǎn)事故，做好事故搶險救援，積極配合事故調(diào)查。
二十二、自覺接受各級安全監(jiān)管部門的安全監(jiān)督檢查，嚴(yán)格落實(shí)各項監(jiān)管指令和整改要求。
二十三、履行法律法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)職責(zé)。
二十四、若不履行以上承諾和未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生責(zé)任事故的，本部門負(fù)責(zé)人（實(shí)際監(jiān)督人）將接受如下處罰：
一、 生產(chǎn)部將對其月工資份額之一作為安全考核工資，生產(chǎn)部要求本車間所有事故（人員傷亡事故和設(shè)備損傷事故）為零，按月考核，按月發(fā)放。
二、 如按月發(fā)生傷亡事故，上報公司處理的，按車間主任工資的30%核減
承諾期限：20xx年1月1日－20xx年12月31日
本承諾書一式三份，本人一份，安健環(huán)部一份，上報公司領(lǐng)導(dǎo)一份。
承諾單位（蓋章）： 實(shí)際控制人簽字：
二○xx年 月 日
有關(guān)安全責(zé)任的承諾書9
為確保全校師生的生命財產(chǎn)安全，增強(qiáng)教師安全防范意識和責(zé)任意識，明確崗位安全職責(zé)，特制定教師安全工作責(zé)任書。
1.上課時，任課教師是學(xué)生安全的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本節(jié)課內(nèi)學(xué)生學(xué)習(xí)活動的安全，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并匯報。組織活動應(yīng)做好學(xué)生安全保護(hù)工作。
2.發(fā)現(xiàn)學(xué)生身體不適，應(yīng)及時通知班主任及學(xué)生家長。
3.每節(jié)課前點(diǎn)名，對缺勤學(xué)生要及時了解原因，必要時與班主任、家長溝通。
4..上課期間，學(xué)生因特殊情況提出離開學(xué)校，必須有家長（或親屬）到校或與家長認(rèn)真進(jìn)行溝通后教師方準(zhǔn)給假。學(xué)生應(yīng)持班任教師假條離校，值班門衛(wèi)應(yīng)認(rèn)真查驗核實(shí)，并做好登記。
5.正確處理好師生關(guān)系，不得體罰或變相體罰學(xué)生，留懲罰性作業(yè)，對學(xué)生進(jìn)行語言傷害，人身攻擊，影響學(xué)生身心健康或造成一定傷害和影響。
6.教師負(fù)責(zé)自己所使用功能室及教具、電教設(shè)備等物資的保管和安全檢查。教育學(xué)生要愛護(hù)公物。放學(xué)后，要切斷所有電器的電源，門、窗要上鎖。每天堅持做好自己所負(fù)責(zé)功能室的'設(shè)施設(shè)備的日常檢查，發(fā)現(xiàn)問題和安全隱患要及時與后勤取得聯(lián)系，妥善處理，避免因發(fā)現(xiàn)不及時，報告不及時造成學(xué)生人身傷害事故和安全事故。
20xx年x月
有關(guān)安全責(zé)任的承諾書10
為全面貫徹落實(shí)“預(yù)防為主，安全第一，綜合治理”的工作方針，不斷增強(qiáng)自身 的安全防范意識，堅決杜絕意外事故的發(fā)生，確保校園平安、穩(wěn)定、和諧發(fā)展， 教育教學(xué)工作順利進(jìn)行，特制定以下承諾：
一、教師自身安全承諾
1、積極學(xué)習(xí)國家的法律法規(guī)及有關(guān)安全工作的規(guī)章制度，模范履行教師職業(yè) 規(guī)范，提高自身修養(yǎng)。
2、在實(shí)驗、計算機(jī)、體育教學(xué)活動中，做到正確操作，正確使用各種儀器、設(shè) 備、器材，切實(shí)保障自己與學(xué)生的安全。
3、在八小時工作時間內(nèi)，不要進(jìn)行網(wǎng)上聊天、打游戲、賭博、走象棋等不健 康的活動。
二、對維護(hù)學(xué)生校園安全的.承諾
1 、嚴(yán)格學(xué)生考勤和請假制度，不經(jīng)教師允許，任何學(xué)生或班級不得擅自離校。 未到校聽課且未請假的學(xué)生，教師上課前主動與家長取得聯(lián)系，及時了解情況。特殊情況，應(yīng)及時通知學(xué)校和家長，以便妥善處理。
2 、班主任為第一責(zé)任人，要勤查勤問。上課期間，不將學(xué)生驅(qū)趕出教室，不能以任何理由讓學(xué)生離開校園，對學(xué)生突發(fā)疾病、意外傷害等事件，應(yīng)及時通知學(xué)生家長，并妥善處理。
3 、教學(xué)中要經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行安全教育，增強(qiáng)學(xué)生自我保護(hù)意識，避免安全事故發(fā)生。
4、教師要了解和掌握基本的安全常識和急救知識，一旦發(fā)生安全事故，及時組織救護(hù)，保護(hù)現(xiàn)場，及時告知班主任和受傷學(xué)生的家長，并向?qū)W校匯報。
5、對班級安全工作做到“高度重視，警鐘長鳴，制度健全，措施有力，常抓不懈，確保安全”。經(jīng)常到班級教室觀察、定期檢查供學(xué)生教育教學(xué)及開展活動的 一切設(shè)施，發(fā)現(xiàn)問題，及時上報，及時整改。
6、 全校教師，應(yīng)充分認(rèn)識到安全工作的重要性，在課堂出現(xiàn)的事故，上課教師為第一責(zé)任人， 視情節(jié)輕重對教師予以責(zé)任追究，造成重大傷害事故或重大事故的上 報中心校或教育局處理。
承諾教師簽字：
泥河鎮(zhèn)瓦洋小學(xué)
20xx年8月31日
有關(guān)安全責(zé)任的承諾書11
承諾書
承諾單位： （加章） 承諾時間：
柳林鄉(xiāng)人民政府安全生產(chǎn)委員會制
企業(yè)安全生產(chǎn)承諾書
（礦粉、建材、農(nóng)產(chǎn)品加工等）
柳林鄉(xiāng)人民政府安全生產(chǎn)委員會：
我作為 （企業(yè)名稱）的法定代表人（實(shí)際控制人）和安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對本企業(yè)的安全生產(chǎn)工作負(fù)全面責(zé)任，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，為做好企業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范和遏制安全事故發(fā)生，現(xiàn)鄭重承諾如下：
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、方針政策，落實(shí)各級政府和安委會有關(guān)安全生產(chǎn)的會議、文件精神和指示要求；依法加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理，建立健全安全生產(chǎn)“三項制度”（安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程），做到安全管理制度健全、職責(zé)明確、責(zé)任落實(shí)，各項規(guī)章制度、操作規(guī)程上墻；配備相應(yīng)的安全管理人員和安全技術(shù)人員，并能切實(shí)履行安全管理職責(zé)。
2、確保安全資金投入，按規(guī)定提取安全費(fèi)用和繳納安全生產(chǎn)風(fēng)險抵押金或安全生產(chǎn)責(zé)任險費(fèi)用，使企業(yè)持續(xù)具備法律、法規(guī)、規(guī)章、國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件。
3、加強(qiáng)職業(yè)危害因素管理，不斷改善生產(chǎn)環(huán)境、作業(yè)條件。印發(fā)不同工種《崗位危險告知書》，如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場所和工作崗位存在的危險、危害因素、防范措施和事故應(yīng)急措施；企業(yè)安全防范設(shè)施、設(shè)備、裝備齊全，為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全帽、勞保手套、防塵口罩等勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督教育從業(yè)人員正確佩戴、使用；定期組織員工進(jìn)行體檢，夏季提供必要的防暑藥品；為全部企業(yè)職工及時辦理工傷保險或意外傷害保險。
4、生產(chǎn)廠區(qū)設(shè)置完善各種安全警示標(biāo)志標(biāo)牌（如在原料堆放地設(shè)置“此處危險，禁止攀爬” 、“注意安全”等；在生產(chǎn)區(qū)設(shè)置“嚴(yán)禁違章操作”、“禁止酒后上崗”等；在配電房設(shè)置“當(dāng)心觸電”等安全警示標(biāo)志）。
5、依法對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和安全知識培訓(xùn), 保證從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的資金，不斷提高職工的安全意識和安全素質(zhì)，各
工種人員做到熟知本崗位的安全知識和操作技能。安全員、管理員、特種作業(yè)人員持證上崗率100%。
6、加強(qiáng)生產(chǎn)場所機(jī)械設(shè)備、機(jī)動車輛的安全管理和使用，特種設(shè)備受檢率100%；加強(qiáng)企業(yè)貨運(yùn)車輛交通安全管理，不使用拼裝車、報廢車、帶病車運(yùn)送物料，不超載、不超速。
7、加強(qiáng)企業(yè)用電安全管理，達(dá)到電業(yè)部門《安全供用電協(xié)議》規(guī)定的'要求。
8、制定實(shí)用性強(qiáng)的事故應(yīng)急救援預(yù)案并定期組織演練，配備必要的應(yīng)急器材，發(fā)生事故果斷處置，迅速開展救援，防止事態(tài)擴(kuò)大和蔓延，并按程序及時上報，不瞞報、不謊報，妥善處理事故傷亡人員賠償?shù)壬坪蠊ぷ鳌?/p>
9、建立完善企業(yè)安全檢查、會議記錄、隱患整改、職工信息、保險辦理等安全生產(chǎn)檔案。
10、積極做好企業(yè)安全自查工作，及時發(fā)現(xiàn)和排除事故隱患，做到整改措施、責(zé)任、資金、時限和預(yù)案“五到位”，對上級部門檢查出的安全隱患，按時完成整改，堅決杜絕僥幸心理；加強(qiáng)從業(yè)人員安全管理，確保從業(yè)人員嚴(yán)格按照安全操作規(guī)程作業(yè)，不違規(guī)操作。
11、自覺接受各級安全監(jiān)管部門、監(jiān)察機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和監(jiān)察，絕不弄虛作假；履行法律法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)職責(zé)。
12、保證本企業(yè)在承諾期內(nèi)不發(fā)生安全生產(chǎn)死亡事故及影響惡劣的其它嚴(yán)重事故。若因違反上述承諾內(nèi)容，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，本企業(yè)及負(fù)責(zé)人愿承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償和法律責(zé)任，并接受有關(guān)部門從嚴(yán)處罰。
承諾單位（蓋章）：
主要負(fù)責(zé)人（簽字）：
負(fù)責(zé)人電話（手機(jī)）：
年 月 日
注：本承諾書一式二份，企業(yè)自存一份，鄉(xiāng)安委辦備案一份。承諾書簽訂對象為礦粉、建材生產(chǎn)加工企業(yè)、糧食及茶葉加工等規(guī)模較大的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)。
有關(guān)安全責(zé)任的承諾書12
xx油漆店，位于xx大道xx號，經(jīng)營用房為租用的店面房，營業(yè)面積為30平方米，建筑物為磚混結(jié)構(gòu)，擬票據(jù)批發(fā)經(jīng)營（無倉儲）油漆及配套的稀釋劑，經(jīng)營的油漆和稀釋劑是采用直購直銷的`批發(fā)經(jīng)營方式，從供貨單位提取后直接將貨物送給客戶，經(jīng)驗辦公場所只負(fù)責(zé)票據(jù)往來和財物結(jié)算。
本店初步建立了各項安全管理制度，個崗位責(zé)任制，安全操作規(guī)程和事故應(yīng)急預(yù)案。
建立以法人為首的安全管理小組，由法人全全負(fù)責(zé)。
本店負(fù)責(zé)人，管理人員都已取得上崗證。
經(jīng)驗場所僅做辦公用，無生活設(shè)施，進(jìn)出獨(dú)立，交通便利。
經(jīng)營辦公場所配備相應(yīng)的滅火器，張貼警示標(biāo)志。
本店承諾進(jìn)行（無倉儲）的經(jīng)驗活動方式，在今后的經(jīng)營活動中做到；
1；嚴(yán)格遵守執(zhí)行國家，行業(yè)相關(guān)法律，法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。
2；在經(jīng)營活動中把購銷，運(yùn)輸?shù)陌踩芾砉ぷ鞣旁谑孜唬ズ冒踩ぷ鳎鋵?shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。
3；加強(qiáng)各項安全管理制度，落實(shí)安全防范措施，不斷完善各級崗位責(zé)任制，各項安全消防管理制度，安全操作規(guī)程，確保各項安全防范措施執(zhí)行到位，有效遏制危險化學(xué)品事故發(fā)生。
有關(guān)安全責(zé)任的承諾書13
為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行<食品安全法>，維護(hù)食品流通安全，本經(jīng)營戶鄭重承諾:
一、嚴(yán)格依照<食品安全法>等法律法規(guī)從事食品經(jīng)營活動，對社會和公眾負(fù)責(zé)，誠信經(jīng)營，保證食品安全，接受社會監(jiān)督，承擔(dān)社會責(zé)任。
二、具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的食品原料處理和食品加工、包裝、貯存等場地，符合下列要求:
(一)經(jīng)營場所與有毒、有害場所以及其他污染源保持規(guī)定距離；
(二)經(jīng)營場所與個人生活空間 分開；
(三)經(jīng)營場所保持內(nèi)部環(huán)境整潔。
三、具有與經(jīng)營的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風(fēng)、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設(shè)備或者設(shè)施，符合下列要求:
(一)設(shè)備及設(shè)施空間布局和操作流程設(shè)計合理；
(二)貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無害，保持清潔，符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不將食品與有毒、有害物品一起運(yùn)輸；
(三)備有數(shù)量足夠、安全無害的工具、容器，標(biāo)志明顯，防止直接入口食品與非直接入口食品、原料與成品交叉污染；
(四)食品容器、工具和設(shè)備與個人生活用品嚴(yán)格分開。
四、執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度。經(jīng)營人員每年進(jìn)行健康檢查，取得健康證明后方從事食品經(jīng)營活動。保持個人衛(wèi)生，銷售食品時洗凈雙手，穿戴清潔的工作衣、帽。
五、配備專職或者兼職的食品安全管理人員，制定保證食品安全的規(guī)章制度。被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐館服務(wù)許可證的單位，其直接負(fù)責(zé)的主管人員自處罰決定之日起五年內(nèi)不從事食品經(jīng)營管理工作。
六、建立食品進(jìn)貨查驗記錄制度。采購食品時查驗供貨者的許可證和食品合格的證明文件，并如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、供貨者名稱及聯(lián)系方式、進(jìn)貨日期等內(nèi)容。食品進(jìn)貨查驗記錄真實(shí)，保存期限不少于二年。在條件成熟時盡量使用電子方式記錄臺帳。
實(shí)行統(tǒng)一配送經(jīng)營方式的食品經(jīng)營企業(yè)，由企業(yè)總部統(tǒng)一查驗供貨的許可證和食品合格的證明文件，進(jìn)行食品進(jìn)貨查驗記錄。
七、按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查貨架及庫存食品，及時清理變質(zhì)或者超過保質(zhì)期的食品。
八、對于自檢或行政部門公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止銷售等措施，通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營者和消費(fèi)者，記錄停止經(jīng)營和通知情況，并協(xié)助做好不合格食品的召回工作。
九、食品廣告的內(nèi)容真實(shí)合法，不含有虛假、夸大的內(nèi)容，不涉及疾病預(yù)防、治療功能。
十、經(jīng)營預(yù)包裝食品的，同時符合下列要求:
(一)按照食品標(biāo)簽標(biāo)示的警示標(biāo)志、警示說明或者注意事項的要求銷售；
(二)進(jìn)口預(yù)包裝食品的包裝上有中文標(biāo)簽、中文說明書，載明食品原產(chǎn)地以及境內(nèi)代理商的名稱、地址、聯(lián)系方式。
十一、經(jīng)營散裝食品的.，同時符合下列要求:
(一)貯存散裝食品，在貯存位置標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容；
(二)銷售散裝食品，在散裝食品的容器、外包裝上標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)經(jīng)營者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容；
十二、經(jīng)營直接入口食品的，同時符合下列要求:
(一)患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患有活動性肺結(jié)核、化膿性或者滲出性皮膚病等有礙食品安全的疾病的人員，不從事經(jīng)營活動；
(二)有小包裝或者使用無毒、清潔的包裝材料、餐具；
(三)使用無毒、清潔的售貨工具；
(四)用水符合國家規(guī)定的生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；
(五)使用的洗滌劑、消毒劑對人體安全、無害；
十三、經(jīng)營食品貯存、運(yùn)輸和裝卸業(yè)務(wù)的，同時符合下列要求:
(一)貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無害，保持清潔；
(二)不將食品與有毒、有害物品一同貯存、運(yùn)輸和裝卸。
十四、經(jīng)營食品批發(fā)業(yè)務(wù)的，同時符合下列要求:
(一)出具有溯源功能的銷售憑證，如實(shí)記錄食品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)批號、保質(zhì)期、購貨者名稱及聯(lián)系方式、銷售日期等內(nèi)容，其中一聯(lián)用于建立銷售臺帳；
(二)在條件允許情況下，設(shè)置食品檢測室，配備專門的檢測設(shè)備，有專職的檢測人員，每天開展食品檢測工作，并將檢測結(jié)果在醒目位置公示。
十五、食品集中市場開辦者、柜臺出租者和展銷會舉辦者，同時符合下列要求:
(一)審查入場食品經(jīng)營者的許可證，明確入場食品經(jīng)營者的食品安全管理責(zé)任，定期對入場食品經(jīng)營者的經(jīng)營環(huán)境和條件進(jìn)行檢查；
(二)發(fā)現(xiàn)食品經(jīng)營者有違反相關(guān)法律規(guī)定的行為的，及時制止并立即報告工商部門。
十六、如有銷售明知是不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)食品的行為，承諾賠償消費(fèi)者損失，并支付價款十倍的賠償金。
十七、自覺接受群眾監(jiān)督。取得食品流通許可證后，將食品流通許可證正本懸掛在經(jīng)營場所的顯眼處。
十八、以上承諾如有違反，自愿接受工商部門按照法律法規(guī)規(guī)定給予的處罰。
承諾單位(蓋章):
承諾人(簽名):
日期:xxxx年xx月xx日
有關(guān)安全責(zé)任的承諾書14
段王煤業(yè)集團(tuán)：
我作為段王煤化公司的變電站站長，對公司的安全可靠供電負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。為有效防范事件的發(fā)生，做好安全供電的工作，向于區(qū)長承諾如下：
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的安全生產(chǎn)方針，執(zhí)行上級的規(guī)定、決定、命令、通知。 2、認(rèn)真學(xué)習(xí)政治和鉆研業(yè)務(wù)知識，提高管理水平。
3、積極配合相關(guān)部門搞好全礦計劃用電、節(jié)約用電、安全用電工作，努力降低電能消耗，提高經(jīng)濟(jì)效益。
4、監(jiān)督《電業(yè)安全規(guī)程》、《煤礦安全規(guī)程》《交接班制度》、《崗位責(zé)任制》、《巡回檢查制度》等制度的執(zhí)行
5、強(qiáng)化員工安全培訓(xùn)，開展多種安全活動，不斷提高員工自我保護(hù)意識和安全意識，使員工樹立安全第一的思想。
6、強(qiáng)化站內(nèi)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，確保專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。負(fù)責(zé)對全站的安全經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、設(shè)備管理、人員培訓(xùn)和生活等工作負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
7、組織本站的.政治學(xué)習(xí)，做好政治思想工作，關(guān)心職工生活，搞好站內(nèi)團(tuán)結(jié)，帶領(lǐng)全站人員履行崗位現(xiàn)任制。
8、領(lǐng)導(dǎo)全站人員貫徹各種規(guī)章制度，加強(qiáng)安全思想教育，組織安全活動，主持本站事故障礙調(diào)查分析。
9、根據(jù)設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)、全站人員情況與上級要求編制年、季、月安全生產(chǎn)工作計
劃，并組織完成，簽發(fā)并按時報出總結(jié)及各種報表。
10、經(jīng)常到現(xiàn)場和查閱有關(guān)記錄，了解生產(chǎn)運(yùn)行情況，抓好安全經(jīng)濟(jì)運(yùn)行及電能質(zhì)量分析工作。
11、遇較大的停電工作和較復(fù)雜的操作應(yīng)親自主持準(zhǔn)備工作，并參加現(xiàn)場監(jiān)督。 12、結(jié)合新設(shè)備、新技術(shù)的采用，組織全站人員技術(shù)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行不定期考問、考核。
13、組織好新建、擴(kuò)建設(shè)備投入準(zhǔn)備，并參加驗收。
14、組織，搞好全站設(shè)備維護(hù)、環(huán)境整潔、文明生產(chǎn)、所容所貌
15、監(jiān)督檢查現(xiàn)場規(guī)章制度執(zhí)行情況，參加較大停電工作和較復(fù)雜操作監(jiān)護(hù)，組織處理現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的較大問題。
16、負(fù)責(zé)分析并掌握設(shè)備健康狀況，按時完成設(shè)備定級工作，并根據(jù)規(guī)定做好可靠性管理工作。。
承諾期間，說到做到，盡職盡責(zé)，嚴(yán)格履行，若由于違反上述內(nèi)容發(fā)生供電安全事故，自愿接受經(jīng)濟(jì)上和 公司制定有關(guān) “安全紅線管理”及行政處罰，并申請調(diào)離工作崗位。
承諾期限：20xx年1月1日——20xx年12月31日
變電站站長：
有關(guān)安全責(zé)任的承諾書15
為進(jìn)一步加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理，確保公司安全運(yùn)營，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，公司與職工簽訂《安全生產(chǎn)責(zé)任書》，把安全責(zé)任落實(shí)到每位職工，其責(zé)現(xiàn)任內(nèi)容如下：
一、必須做到安全工作，始終堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理” 的方針，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)、安全知識，不斷提高自身的業(yè)務(wù)技能。
二、安全要求
1、嚴(yán)格執(zhí)行國家、上級和公司安全管理制度，自覺接受安全教育培訓(xùn)，具備識別、控制與本崗位工作有關(guān)危險源的`能力，熟練掌握事故防范措施和事故應(yīng)急處理預(yù)案，掌握本職工作的安全知識和安全技能；對于國家規(guī)定需要取得職業(yè)資格證書后方能上崗的，應(yīng)事先取得相應(yīng)的職業(yè)資格證書后方可上崗。
2、服從公司管理，認(rèn)真履行安全職責(zé)，互相關(guān)心、幫助和監(jiān)督，制止違章冒險行為；按照有關(guān)規(guī)定做好所在崗位職責(zé)要求的安全檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患、重大險情，應(yīng)及時報告，并采取有效措施。
3、熟悉與本崗位有關(guān)的安全、衛(wèi)生和消防設(shè)施、設(shè)備及器材部位，掌握其使用方法，并按規(guī)定進(jìn)行維護(hù)。
4、當(dāng)發(fā)生事故時，及時采取有效措施，避免事故進(jìn)一步擴(kuò)大，并及時報告，保護(hù)事故現(xiàn)場及有關(guān)記錄等資料。
二、目標(biāo)：
1、確保所在崗位工作質(zhì)量、安全、環(huán)保、職業(yè)健康安全零事故。
2、根據(jù)計劃，自覺參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)率達(dá)95%以上。
3、協(xié)助其他部門或職工完成任務(wù)率達(dá)95%以上。
三、獎懲辦法：
1、年內(nèi)公司將對以上目標(biāo)進(jìn)行考核，達(dá)到目標(biāo)要求的，進(jìn)行表彰獎勵；達(dá)不到目標(biāo)要求的，公司視情節(jié)輕重按相關(guān)規(guī)定給予處罰。
2、因個人工作不力、玩忽職守等原因?qū)е卤韭殟徫辉诎踩矫娲嬖谥卮蟀踩[患不能及時整改或造成安全事故的，公司將按相關(guān)規(guī)定和程序進(jìn)行處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
四、本責(zé)任書一式二份，本責(zé)任書自簽字之日起執(zhí)行。
部門負(fù)責(zé)人簽名： 責(zé)任人簽名：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
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