學生家長安全承諾書

時間：2023-03-25 15:39:21 承諾書我要投稿

學生家長安全承諾書通用15篇

　　在社會一步步向前發展的今天，承諾書使用的情況越來越多，承諾書是否產生法律約束力，要具體問題具體分析。來參考自己需要的承諾書吧！下面是小編整理的學生家長安全承諾書，希望能夠幫助到大家。

學生家長安全承諾書通用15篇

學生家長安全承諾書1

各位同學及家長：

　　溺水事故是造成學生非正常死亡的頭號殺手，x年全國因溺水死亡的學生數占全國非正常死亡學生總數的25%。夏季已經來臨，而夏季又是學生溺水事故的高發期。由于我縣境內江河流域較長(蒸水河、武水河)，山塘水庫及建筑挖沙形成的`水坑較多，且水情險惡，每年都有學生因下水游泳、戲水而溺水死亡的事故發生，為使學生能安全度夏，學校正在開展防溺水專項教育。為使該項教育起到更好的效果，我們殷切希望能得到你們的關注和配合。

　　xxx學校

　　xx年xx月xx日

學生家長安全承諾書2

　　本人系同學(學號：)的，現孩子進入大學四年級學習階段，考慮到大四的課程較少，而且為了孩子能早日適應激烈的社會競爭，提前累計工作經驗，為找到一份適合的工作做好準備。在與孩子充分商量討論后，同時與課任老師商量后，在保證能順利畢業的前提下，代表學生本人向校方申請大四出外實習。自己作為孩子的監護人，保證督促孩子做到以下幾點：

　　1、遵守國家法律、校紀校規和社會公德，不做有損大學生形象的'事。不發生打架斗毆等事件，一旦違紀將接受校紀校規的的嚴肅處理;

　　2、在實習期間，保證注意交通安全和飲食衛生安全，不發生任何安全隱患和安全事故;

　　3、實習期間，每星期向輔導員匯報實習情況一次，發生特殊問題及時報告，不拖延;如有更改聯系方式，請立即通知輔導員。同時密切關注班級的動態，保持和班干部的聯系，以免錯過相關資料的登記和發放，從而造成不良后果。

　　如違反上述承諾，所造成的后果和任何損失(包括人身傷害事故)，均由學生本人負責。

　　此承諾書一式兩份，一份由本人保存，一份由輔導員保留備查。

　　承諾人：

　　聯系電話：

　　20xx年x月x日

學生家長安全承諾書3

　　孩子是祖國的未來，是家庭的希望。做為孩子的第一監護人--家長，看到自己的孩子能夠愉快的生活，健康的成長那自然是最高興的。為了保證您的家庭幸福、孩子平安，我們真心希望您與學校攜手，共同做好對孩子的安全教育，并做出以下承諾：

　　1、自覺按照《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《學生傷害事故處理辦法》等有關法律法規的`要求，認真履行監護職責，承擔起相應的法律責任。

　　2、了解學校的教育教學管理制度，及時掌握子女在校或在家的思想動態。

　　3、積極配合學校對子女進行交通、飲食、用電、用煤氣、防火、防騙、防盜、防搶、防暴、防溺水、防雷擊、防疾病傳染等安全教育，增強子女安全意識，加強對子女的校外管理，防止安全事故發生。

　　4、保證在孩子上、放學時間親自接送或委托親屬接送。教育孩子步行(騎自行車)上下學遵守交通規則，不做危及鐵路、公路行車安全的事，不乘坐無牌無照的車輛，禁止家長用三輪車接送孩子，禁止子女駕駛各種機動車輛。與學校共同擔負起涉及孩子其它的交通安全管理責任。

　　5、密切注意子女的思想行為動態，杜絕子女利用上課以外時間、節假日私自或結伴進入不安全場所(新建建筑物、網吧、臺球室、變壓器、坑塘水庫、引清渠、深水井等)活動，發現問題應及時進行批評教育，防止意外事故發生。

　　6、禁止子女攜帶火種、易燃、易爆、易傷人的物品及管制刀具、手機、游戲機等非學習用品入校，禁止校內、外玩火。清明節上墳時，嚴禁孩子私自燒荒，出現山林失火等事故。禁止孩子吃零食，不到路邊店、地攤消費，不購買“三無”產品，以防食物中毒。

　　7、對子女早戀、曠課、逃課、吸煙、喝酒、賭博、打架斗毆、敲詐勒索、小偷小摸、夜不歸宿、看黃色影像制品等不良現象應嚴加管束。

　　8、發現子女的人身安全受到威脅、侵害時，應及時報告公安機關。

　　9、教育子女遵守學校各項規章制度和有關法律法規，嚴格遵守作息時間(上午到校時間7:30，放學時間12:00。下午到校時間12:30，放學時間4:10;)，不得提前到校，學生在校外發生的各種安全事故責任自負;尊重和服從學校的管理,不得私自離校。子女有事有病不能堅持到校上課，家長應及時向班主任請假;因家中有事，需中途離校的，學生須持我校的出門證，經班主任簽字批準后，憑請假條到門衛處備案，學生方可離校。

　　10、子女有特異體質或特殊疾病的(包括已經突發、偶發過的或常發的疾病)應告知班主任和老師，在校期間發病的，有家長領回，治好后方可回校。

　　11、積極主動地與學校、老師經常保持聯系，共同做好對子女的安全和紀律教育及管理工作。

　　本承諾書一式兩份，學校、家長各執一份，自簽字之時起生效。

　　承諾人：年級班學生 __________(簽名)

　　家長 __ ___(簽名)

學生家長安全承諾書4

　　為了進一步提高學生的交通安全意識和遵守交通規則的自覺性，確保學生交通安全，學生和家長作鄭重承諾：

　　1.不滿12周歲的學生保證不在道路上駕駛自行車、三輪車，不滿16周歲的學生不在道路上駕駛電動自行車；

　　2.學生嚴格遵守交通法規，做到“一停二看三通過”、“紅燈停，綠燈行”，靠右側路邊行走，不違章過馬路，不向過往車輛拋擲石塊等；

　　3.家長保證子女上學，嚴格遵守“四不”原則，即：不搭乘證件不全的`車輛；不搭乘不符合規定的“黑校車”；不搭乘超載、超員的車輛；不搭乘車況不好的、酒后駕駛的、疲勞駕駛的車輛；

　　4.家長保證上學子女乘座合法專用校車，或家人負責接送，堅決拒乘“黑面包”、小三卡、電動三輪車，確保接送學生安全。

　　5.學生家長對所承諾的事項負責承擔一切責任。

　　學生簽字：__________

　　學生家長簽字：_________

　　20xx年___月___日

學生家長安全承諾書5

　　生命最為寶貴，我鄭重的向家長和老師承諾，牢固樹立“珍愛生命，安全第一”的意識，嚴格規范自己的行為，時時處處謹慎小心，嚴防各類安全事故，確保自己的生命安全。在防溺水方面，我保證做到以下幾點：

　　1、認真學習預防溺水安全知識，服從學校管理，珍愛生命，遠離危險水域。

　　2、上下學路上、節假日不私自下水游泳;不擅自與他人結伴游泳;不在無家長或教師帶領的.情況下游泳;不到無安全設施、無救援人員的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不擅自下水手拉手施救落水同伴。

　　3、上下學路上、節假日，我不私自或擅自與同學結伴到江河、水庫、人畜飲用水池、建筑施工形成的水塘等危險水域玩耍、戲水，不私自到江河、池塘邊釣魚、捉魚，防止溺水事故的發生。

　　4、其他同學邀約自己私自到河塘游泳或玩耍時堅決不去，發現其他同學私自到河塘游泳或玩耍時及時勸阻，并及時向家長或學校老師報告。

　　5、節假日在家服從家長管理，需要外出時要向家長說清楚到什么地方、與什么人在一起、做什么事、什么時間回家，家長允許后才能外出。

　　我一定要珍愛生命，學會保護自己和他人，確保自身平安，請家長放心，請老師放心!

　　本承諾書一式兩份，學校存一份，學生本人留存一份。

　　班級:xxx

　　班主任(簽名)：xxx

　　學生(簽名)：

　　監護人(簽名)：xxx

　　20xx年3月1日

學生家長安全承諾書6

　　為了確保在校期間的人身安全，努力提高自己的安全意識、自我防范意識，懂得怎樣更好地保護自己，使自己遠離危險，免受傷害。嚴格責任界限，為構建和諧社會、和諧校園，本著對學校負責，對自己負責的態度，現鄭重承諾：特做到以下安全承諾：

　　本人是（）年級（）班學生（）

　　承諾堅決遵守以下所有安全制度，如不服從學校管理，造成的'一切責任均由本人和監護人承擔。

　　1、有事要先做好請假手續，經班主任同意后才能離校，決不私自離校。

　　2、與同學交往注重文明禮貌，與他人發生口角，一定要冷靜、理智，上報班主任或學校處理，不用武力解決。

　　3、在各項運動中要注意運動安全。上體育課和課外活動前要作好準備活動，運動時要注意不劇烈地碰撞，以免撞傷或摔傷。若一旦發生安全問題，要及時學校老師聯系。在課間活動不在危險地方玩耍和休息，在走廊和樓道上不追逐打鬧，輕步慢行。

　　4、嚴格遵守法律法規各學校的規章制度,時時處處注重安全。

　　學生簽名：

　　學生家長簽名：

　　聯系電話：

學生家長安全承諾書7

　　為了孩子能健康成長，我們將積極配合學校各項工作，遵守學校制定的一系列安全制度。我們承諾：

　　一、自覺按照《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《學生傷害事故處理辦法》等有關法律法規的要求，認真履行監護職責，承擔起相應的法律責任。

　　二、積極配合學校對孩子進行交通、飲食、用電、用煤氣、防火、防騙、防盜、防搶、防暴、防溺水、防雷擊、防疾病傳染等安全教育，增強孩子自我保護意識和能力。

　　三、加強對孩子的`校外管理，不讓孩子進入不安全場所和不宜進入的場所。教育自己的孩子學習并遵守交通法規，上下學時不讓孩子乘坐無牌、無證、拼裝車、報廢車、農用車、貨運車等非法運營車輛、超載的車輛以及其他不符合安全標準與規定的社會車輛。發現子女的人身安全受到威脅、侵害時，及時報告學校和公安機關。

　　四、模范遵守各項安全管理制度，做孩子的表率。創造良好的家庭環境，關心孩子的身心健康，做合格家長。

　　五、及時掌握孩子的思想動態和身體狀況，對孩子早戀、逃課、吸煙、賭博、打架斗毆、敲詐勒索等不良現象嚴加管束。積極主動地與學校、老師保持聯系，共同做好對子女的安全和紀律教育及管理工作。

　　雙江口中學

　　20xx年9月10日

　　學生安全承諾書回執

　　我已認真閱讀學生安全注意事項，并鄭重作出承諾：積極配合

　　學校工作，嚴格遵守學校作息時間安排，共同保證學生人身安全!年班學生姓名：家長簽字：聯系電話：

　　雙江口中學

　　20xx年x月x日

學生家長安全承諾書8

　　本人姓名，住址，現承諾教育子女遵守交通法規并履行監護責任（子女姓名，年齡，年級，班級，就讀小學）。

　　告誡子女：在日常出行中嚴格遵守交通安全法規，在上、放學時及途中不搭乘農用車、三輪車、拖拉機及無牌無證、報廢車等車輛；不搭乘超員車輛及其它具有安全隱患的車輛；不在公路上、鐵路上追逐嬉戲，養成自覺遵守交通法規的'習慣和意識；未滿十二周歲不騎自行車和乘二輪摩托車；不在道路上扒車、追車、強行攔車或拋物砸車；不在車輛未停穩時上下車、跳車，不將身體任何部位伸出車外；橫穿公路時要走人行橫道，無人行橫道的須直行并確認無安全隱患后方可通行，遵循：一停、二看、三通過；不得在車輛臨近時突然加速橫穿或者中途倒退、折返；并遵守其它交通法規。

　　理解并支持交管部門查糾違法載運學生車輛；發現車輛違法載運學生及時向交警部門舉報。協助學校共同做好孩子的交通安全教育工作。

　　承諾學生家長簽名：小學

　　年月日

學生家長安全承諾書9

　　“安全不保，何談教育”一句話足以說明安全工作的重要。為了孩子的健康成長，我校要求家長們時時刻刻加強對子女交通安全、防火、防電、防盜、防溺水、禁毒、防綁架、防食物中毒等教育，教給孩子有關的安全常識，注重引導，培養和提高子女自救自護的'能力，特與家長簽定以下安全承諾書：

　　1、根據《未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母或其它監護人應依法履行對子女的監護職責和撫養義務，并遵守國家各級政府制訂的法律法規。

　　2、教育子女按學校規定的時間到校，不得早到;放學及時回家，不在學校和路上逗留，以免發生意外事故。

　　3、嚴禁孩子帶與學習無關的物品及危險的玩具、刀具、手機等進學校，以免發生傷害事故。

　　4、教育孩子平時不與陌生人接觸來往，以防上當受騙。

　　5、教育子女在學校要聽從老師的教導，遵守學校規章制度，確保課間活動的安全。

　　6、學生有事不能上學，住宿生不能按時返校家長必須與班主任請假。

　　7、教育子女在雙休日、節假日期間，不到學校玩耍或獨自外出;如有外出活動須有家長親自陪同，詳細指導活動以防不測。

　　8、做好森林防火工作嚴禁子女上山野炊、燒烤。嚴禁燃放煙花爆竹，防止引發火災。教育子女上學放學途中遵守交通規則。

　　9、父母或其它監護人要經常和學校保持聯系，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校，密切與學校配合，確保學生在校、在家或其它任何場所的人身及財產安全。

　　10、本學校實行請假家長接送制，凡在校學生請假回家，家長必須來接方可離校。

　　總之，為了您子女的安全、家庭幸福，特擬定此承諾書，雙方共同簽定，以示責任。謝謝家長的配合!

　　班主任：xx

　　學生：xx

　　家長：xx

　　20xx年x月x日

學生家長安全承諾書10

　　項鋪初級中學：

　　我叫_________，是貴校初_____年級_____班學生_________的家長。感謝貴校對我孩子的關懷和教育，我一定要配合學校做好對孩子的教育工作，認真履行自己的'監護職責，為此，我向學校鄭重承諾如下：

　　一、教育子女遵紀守法、珍惜生命、關心他人、言行舉止文明禮貌，爭做好孩子好學生好公民, 服從學校一切管理。

　　二、一定讓子女遠離爆竹生產點，不允許子女從事任何與煙花、爆竹有關的活動，節假日也不允許子女從事煙花、爆竹生產與經營等一切活動。

　　三、增強子女的交通安全意識。盡量不讓他們騎自行車上學，不允許他們上學放學途中乘坐“三無”車輛。

　　四、嚴禁子女玩水、玩火、玩電、攀高或做危險動作。

　　五、教育子女有事先請假。堅決不允許子女夜不歸宿，不允許他們進入營業性游戲室、錄像廳，更不讓他們在無大人陪護的情況下上網。

　　六、教育子女注意食品衛生安全，不亂吃零食。

　　七、教育子女謹慎交友。盡量不與那些社會閑雜人員或有不良行為的人往來。

　　八、孩子上學、放學路上及在家的安全教育由我全面負責。

　　我一定切實履行以上幾條安全教育的承諾，如因失職而由此產生的一切后果，由我個人自負。

　　學生監護人：

　　學生簽名：

學生家長安全承諾書11

我向父母親及學校老師鄭重承諾：

　　1、不在無家長(或監護人)帶領下私自外出游泳或戲水;

　　2、不擅自(未經家長許可)與同學結伴游泳或戲水;

　　3、不到不熟悉的水域游泳或戲水;

　　4、不到無安全保障的水域游泳或戲水;

　　5、不到無人監管和有禁止游泳告示的'江河、溪流、山塘、水庫、不明水坑邊玩耍戲水;

　　6、在見到有人落水而自己又無能力救護的情況下，不要懼怕逃離或者冒然下水施救，要采取呼救及報警等措施。

　　7、會在下水游泳時使用救生衣、救生圈等自我防護措施，學會基本的應急自救、求助、報警方法。

　　學生簽名：xx

　　xx年xx月xx日

學生家長安全承諾書12

　　本人姓名：

　　住址：

　　現承諾教育子女遵守交通法規并履行監護責任（子女姓名，年齡，年級，班級，就讀小學）。

　　告誡子女：在日常出行中嚴格遵守交通安全法規，在上、放學時及途中不搭乘農用車、三輪車、拖拉機及無牌無證、報廢車等車輛；不搭乘超員車輛及其它具有安全隱患的.車輛；不在公路上、鐵路上追逐嬉戲，養成自覺遵守交通法規的習慣和意識；未滿十二周歲不騎自行車和乘二輪摩托車；不在道路上扒車、追車、強行攔車或拋物砸車；不在車輛未停穩時上下車、跳車，不將身體任何部位伸出車外；橫穿公路時要走人行橫道，無人行橫道的須直行并確認無安全隱患后方可通行，遵循：一停、二看、三通過；不得在車輛臨近時突然加速橫穿或者中途倒退、折返；并遵守其它交通法規。

　　理解并支持交管部門查糾違法載運學生車輛；發現車輛違法載運學生及時向交警部門舉報。協助學校共同做好孩子的交通安全教育工作。

　　承諾學生家長簽名：

　　年月日

學生家長安全承諾書13

尊敬的學生家長：

　　您好！學生的交通安全心系學校與家庭。為了保證學生人身安全，防止交通安全事故的發生，根據上級部門安全管理的有關規定，貴家長需簽訂安全承諾書。具體內容如下：

　　1、為了孩子的.安全，家長盡量親自接送孩子上放學，如確需乘車，請為學生選擇乘坐符合條件的車輛。

　　2、依據《山東省中小學生幼兒園接送學生車輛管理辦法》的規定，家長及學生必須拒絕乘坐“三無”（無車牌、無行駛證、無營業執照）車輛和超員超載車輛；學生來回上學不準租用“三類”（拼裝車、報廢車和私人機動車、電動車、貨運汽車、三輪汽車、低速載貨汽車、后三輪摩托車、拖拉機等）非客運車輛接送學生。

　　3、家長自行租用車輛接送孩子上學、放學的，須與所租用車輛車主及駕駛員簽訂安全協議書。如發生交通安全事故，學校不承擔任何責任。

　　4、家長必須對學生進行必要的交通安全知識教育，使其熟知交通規則，嚴格遵守交通秩序。家長要教育學生在安全區域等候，等車輛停穩后方可上車、下車，上車、下車講究秩序，不擁擠打鬧，不在車內追逐嬉戲，不要將頭手等身體部位伸到車窗外，不向車外亂扔石塊、紙屑、果皮等。

　　5、家長要隨時對車輛安全運行情況進行監督，如發現超載、超速、司機酒后駕駛或其他任何影響學生乘車安全的各種情況，應及時向交警或交通部門舉報。

　　請家長仔細閱讀，認真履行，承諾以上內容，簽字后以班為單位交回學校。

　　班級：學生姓名：家長姓名：（簽字、手印）

　　X X 學校

　　20xx年12月日

學生家長安全承諾書14

　　安全無小事，交通安全從我做起。眾多的事故告訴我們，交通事故的發生往往只是行人、車輛一念之間的疏忽、大意。為了進一步增強同學們的交通安全意識和遵守交通法規的自覺性，保障每一位同學的生命安全，保障學生上學、放學路上的交通安全，我校開展自覺遵守交通規則、文明出行的承諾活動。要求每一位學生及家長自覺做到以下承諾：

　　家長承諾：

　　1、家長不使用無證、無牌、報廢車輛，農用車、三輪車、手扶車、“病車”、超載車等不符合法定載客要求的車輛接送學生，不酒后駕駛車輛接送學生。

　　2、對孩子履行監護人的義務，保障孩子在校外的交通安全。配合學校加強對孩子的交通安全教育，一定督促好孩子認真學習交通法規和交通安全知識，提高自己的安全意識和防護自救能力，時刻提醒自己注意維護自己和他人的'交通安全，并教育孩子自覺遵守交通安全法規。發現孩子的不良交通行為及時教育和糾正。

　　3、教育孩子上下學途中不得嬉戲打鬧，注意交通法規，過馬路時要注意交通信號標志，注意來往車輛，要靠右行走。提高子女的交通安全意識。

　　6、密切與學校溝通共同教育管理學生。

　　學生承諾：

　　1、認真學習交通安全知識，遵守交通法規，提高自己的安全意識和防護自救能力。

　　2、嚴格遵守交通法規，不追逐打鬧，不三五并肩行駛；在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，在沒有交通信號的交叉路口或橫穿公路時要慢行，注意觀察、看清來往車輛，做到“一停二看三通過”、“紅燈停、綠燈行”等。不騎自行車。

　　3、嚴格遵守“五不”原則：乘坐汽車時，不得將頭、胳膊等身體部位伸向窗外；不準乘坐無證、無牌、證件不全的車輛和報廢車輛；不乘坐農用車、三輪車、 “病車”、超載車等不符合法定載客要求的車輛；不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛；不搭乘危險駕駛的車輛。

　　3、在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，“一停二看三通過” ；“紅燈停、綠燈行”等。在沒有交通信號的交叉路口或橫穿公路時要慢行，注意觀察、看清來往車輛。

　　4、嚴格執行學校、家長的交通安全教育。服從交警指揮，嚴格遵守其他應該遵守的交通法規。

　　承諾人：學生（簽名）：年級班

　　20xx年5月

　　長（簽名）：日 2

學生家長安全承諾書15

　　尊敬的家長同志：

　　學生是家庭的希望，祖國的未來，與學校共同教育好您的孩子是家長應盡的責任和義務;讓每一個學生都健康成長，早日成為國家棟梁，也是學校和家長共同的愿望。

　　安全重于泰山，是學校工作的重中之重。為切實保障廣大師生的生命安全和財產安全，為青少年健康成長創造良好的環境，學校特與家長簽訂學生人身安全保護承諾書。

　　一、家長應配合學校經常對學生進行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育，學習有關法律法規和一些安全防范急救措施，并進行安全演練，使其具有一定的安全意識和安全防范能力，做到警鐘長鳴。

　　二、天氣漸熱，家長應嚴禁學生不到池、塘、湖、河、江、水庫等有危險的地方洗澡、或玩水，不準學生私自去參加游泳活動，以防溺水事故的發生。

　　三、對父母外出打工的留守兒童，家長更應妥善安排，委托監護人做好學生的`安全、學習、生活等工作。

　　四、家長要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學生注意防火、防觸電、防煤氣中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等。防食物中毒，少吃零食，不吃過期霉變腐爛食品。嚴禁乘坐三無車輛。確保學生的一切人身財產安全。

　　五、教育學生放學、上學途中不繞道，放學后要及時回家，不到網吧上網(雙休日家長更應注意)、不到建筑工地或其他危險地方玩耍，不單獨外出遠行。

　　六、家長應教育學生在校期間遵守校紀，不打架、不罵人、不攀高爬低、不到危險的地方去玩.不許學生帶管制刀具上學。如學生不遵守校紀校規，打架斗毆，或因違紀情況造成人身傷害的，一切經濟損失由其監護人負責。

　　七、家長要負責并督促學生在校學習期間按時上課、活動，有事要請假，事畢要銷假，學生不能請假的由家長代請，如果未履行請假手續學生又沒到校上課，私自外出購物、上網、就餐等，所發生的一切事故，學校不負任何責任，責任由父母或監護人承擔。

　　八、學生早上7點30分后到校，下午放學后應立即回家。中午不允許學生離校。放學和上學父母或其他監護人要負責監管或接送，保證學生路途安全，在途中發生的一切人身財產安全事故，由家長或其監護人負責。若上放學時遇惡劣天氣(如暴風雨、冰雹等)或自然災害，學生應聽家長和老師的臨時安排。

　　九、家長應做好與學校的聯系和溝通，將聯系電話準確無誤的告訴班主任，以便和您及時取得聯系。形成學校、社會、家庭三結合的教育網絡。對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時通知學校，密切與學校配合，確保學生在校、在家或其它任何場所的安全。如學生在校生病或遇意外事故造成傷害，家長應在接到老師通知后及時接學生送醫院治療。

　　十、家長要支持學生參加人身平安保險。

　　謝謝合作!

　　學生簽名：

　　家長(或監護人)簽名：

　　班主任簽名：

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