學生交通安全保證書

時間：2022-12-18 19:38:30 保證書我要投稿

學生交通安全保證書集合15篇

　　現如今，保證書在我們的生活中并不鮮見，保證書能對保證者起到督促和提醒作用。為了讓您不再為寫保證書頭疼，以下是小編收集整理的學生交通安全保證書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

學生交通安全保證書集合15篇

學生交通安全保證書1

　　安全無小事，交通安全、防溺水安全從我做起。為增強學生交通、防溺水安全意識和遵守交通法律法規自覺性和提高抵御溺水能力，預防和減少道路交通、溺水事故，保障學生上學、放學路上的交通安全、溺水安全，我們愿意作出以下保證：

　　家長保證：

　　1、對孩子履行監護人的義務，保障孩子在校外的交通安全和溺水安全。

　　2、配合學校加強對孩子交通、溺水安全教育，提高子女防交通、防溺水安全意識。

　　3、加強對孩子交通安全管理，發現孩子的不良交通行為及時教育和糾正。

　　4、指導孩子正確騎行自行車，嚴格禁止孩子騎電動、摩托車等機動車上學、放學。特別是嚴禁孩子飚車。

　　5、教育自己孩子不私自下水游泳;盡到監護責任，做好孩子上學、放學路途中、雙休日、節假日溺水監護工作。

　　6、密切與學校溝_____同教育管理學生。

　　學生保證：

　　1、認真學習交通安全知識，遵守交通法律法規，提高自己的安全意識和防護自救能力。嚴禁騎電動、摩托車或其他機動_____上學。

　　2、嚴格遵守交通法規，騎自行車時不要雙手離把、攀扶其他_____或者手中持物;不追逐打鬧，不三五并肩行駛;嚴禁后座帶人;嚴禁在校園內騎車;不違章騎車。

　　3、在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，“一停二看三通過”;“紅燈停、綠燈行”等。在沒有交通信號的交叉路口或橫穿公路時要慢行，注意觀察、看清來往_____。

　　4、嚴格遵守“五不”原則：不搭乘證件不全的_____;不搭乘超載的_____;不搭乘非客運_____;不搭乘司機酒后、疲勞等的_____;不搭乘危險駕駛_____。

　　5、嚴格執行學校、家長的交通安全教育和溺水安全教育。

　　6、未經父母或其他監護人同意不下河游泳;不擅自邀請其他同學下河游泳;不到河邊或者建筑取土形成的水坑、水窯、山溏邊玩耍、戲水、嬉鬧。

　　7、在見到有人落水而自己又無能力救護的情況下，不能避而不見或者冒然下水救人，采取大聲呼救或者報警(110)等措施。

　　我要自覺遵照《湖東中學學生交通、防溺水安全保證書》執行

　　保證人：

　　家長(簽名)：

　　_______年_______月_______日

學生交通安全保證書2

　　為保證學生的交通安全，我保證做到：

　　一、認真教育孩子，自覺遵守交通法規，養成良好的行為習慣、不在公路上踢球、游玩、戲鬧。上學、放學時時處處注意交通安全。

　　二、教育孩子乘車時要遵守秩序，注意乘車安全。

　　三、作為孩子的第一監護人，我保證孩子不乘坐無標識、無證、無牌或不合手續的報廢車、農用車及個別私自組織的無運營手續的違規_____。否則發生問題，后果自負。

　　四、教育孩子文明乘車，不擁擠，不搶座，不打架，自覺遵守乘車紀律，確保乘車期間的人身安全。

　　五、現在個別接送學生的_____超員嚴重，保證自己的孩子不乘坐超員的_____。否則由此引發的各種問題，后果由自負。

　　六、監督孩子在規定的時間內到指定的地點等車、坐車。不得提前出門，更不得在大街上跑鬧。

　　七、監督司機，使其駕車時不飲酒、不違章、不超員，并按時給_____消毒，保證為學生創設一個安全、良好的乘車環境，消除一切不安全因素，對_____的司機，有權向有關部門和單位舉報。

　　年級班學生（簽字）：______

　　家長（簽字）：______

　　____________中學

　　______年______月______日

學生交通安全保證書3

　　交通安全關系到我們每一個家庭的幸福，每一點意外都會給我的孩子和家庭帶來深深的傷害。孩子是家庭的希望，是祖國的未來，關心、熱愛孩子，希望孩子健康幸福成長，是我們共同的心愿。為了配合學校做好交通安全教育，確保我孩子上下學的交通安全，在此，我作為家長向學校鄭重承諾：

　　1、首先我會自覺遵守交通法規，積極維護交通秩序，講究文明，注意安全，做孩子的模范。

　　2、我會配合學校督促孩子認真學習交通安全知識。

　　3、要教育孩子遵守交通規則。放學、上學路上不闖紅燈，徒步上學應遵守交通規則，走路要走人行道，沒有人行道的靠路邊行走。不要邊走路邊看書或追逐打鬧。橫過公路要走人行橫道，沒有人行橫道的需注意來往車輛，不要在車輛臨近時突然橫穿，橫穿馬路時應在規定的地點，做到一看、二聽、三前進避免交通事故的發生。

　　4、教育孩子堅決不乘坐超員、超速、酒后駕駛車輛，不乘坐改裝車、廂式車、貨運車、報廢車、三輪車、拖拉機、摩托車等無安全保障的問題車輛。

　　5、我會積極配合，教育孩子乘車時不攜帶易燃易爆物品，不要將身體探出車外，不要向車外拋擲物品。

　　6、我會及時發現、掌握孩子在交通安全方面出現的新情況、新問題，及時向學校匯報。

　　學校領導，孩子的安全是您和我們最大的牽掛，交通安全關系到孩子的一生，也維系著我們一家的幸

　　福。請相信我們！我們所有學生家長會積極行動起來，從自己做起，從現在做起，為孩子撐起一片平安的藍天。

　　我將嚴格遵守以上規定，履行自己的承諾。

　　學校（章）:xxx

　　班主任簽字：xxx

　　學生家長簽字：xxx

　　學生簽字：xxx

　　二0xx年x月x日

學生交通安全保證書4

　　為認真貫切落實諸城市教育局和中心校對學校交通安全工作的要求，推動平安校園創建工作深入開展，努力營造安全、穩定、和諧的育人環境。_____初中學生、家長簽訂交通安全保證書，具體內容如下：

　　1、家長要認真教育孩子，自覺遵守交通法規，養成良好的行為習慣。不在公路上踢球、游玩、戲鬧。放學途中不準購物、串門、并排走，時時處處注意交通安全。

　　2、教育孩子乘車時要遵守秩序，注意乘車安全。認真學習道路交通安全法律法規和安全常識，強化自身交通法制觀念，積極參加學校組織的交通安全教育活動。

　　3、家長作為孩子的第一監護人，必須保證孩子不乘坐農用車、報廢車、拖拉機和無牌、無證或不合手續的報廢車及個別家長私自組織的無運營手續的違規車輛。

　　4、家長要教育孩子文明乘車，不擁擠，不搶座，不打架，自覺遵守乘車紀律，確保乘車期間的人身安全。拒絕乘坐超載車輛。對運載學生的可疑車輛及時向班主任及學校領導匯報或向有關部門進行舉報。

　　5、家長要督促孩子準時上學，學生不能乘車，但有條件的家長可親自接送，學校嚴禁學生獨自騎自行車上學。如果家長違背學校規定，縱容學生違紀、獨自騎自行車上學，那么發生的一切問題均有家長負責。

　　6、自覺遵守交通法律法規，騎車時靠右行，不并行，不撒把，不飆車，按學校規定的路線或最安全的路線上下學，放學后按時回家。

　　7、家長有權監督司機，使其駕車時不飲酒、不違章、不超員，保證為學生創設一個安全、良好的乘車環境，消除一切不安全因素，對違紀的司機，家長有權向有關部門和單位舉報。

　　讓我們把“交通安全”這四個字在心里永遠扎下根，讓我們每個人都自覺遵守交通規則，讓交通事故永遠在我們生活中消失，讓我們的明天充滿陽光。那么，交通安全便是你最好最好的朋友，它將永遠保護著你，帶給你幸福。讓我們爭做文明守法的好學生吧！

　　XX市___________小學（章）

　　年級班學生（簽字）：

　　家長（簽字）：

　　責任班主任：

　　年班學生：

　　學生家長：

　　年月日

學生交通安全保證書5

　　1、穿越馬路，要聽從交通民警的指揮；在遵守交通規則，做到“綠燈行，紅燈停”。

　　2、穿越馬路，要走人行橫道線，穿越馬路時，要走直線，不可迂回穿行。在沒有人行橫道的路段，應先看左邊，再看右邊，在確認沒有機動車通過時才可以穿越馬路。

　　3、不要突然橫穿馬路，特別是馬路對面有熟人、朋友呼喚，或者自己要坐的公共汽車已經進站，千萬不能貿然行事，以免發生意外。

　　4、騎自行車要在非機動車道上靠右邊行駛，不逆行；轉彎時不搶行猛拐，要提前減慢速度，看清四周情況，以明確的手勢示意后再轉彎。

　　5、經過交叉路口，要減速慢行，注意來往的行人，車輛；不闖紅燈，遇到紅燈要停車等候，待綠燈亮了再繼續前行。

　　6、騎車時不要雙手撒把，不多人并騎，不互相攀扶，不互相追逐、打鬧。

　　7、騎車時不攀扶機動車輛，不載過重的東西，不騎車帶人，不在騎車時戴耳機聽音樂。

　　8、乘公共汽車要停穩后上下車，在車上要抓好扶手，頭、手等身體部位不能伸出窗外，管好身邊物品，防止扒竊；乘高速汽車要系安全帶；堅決拒絕乘坐無牌、無證、無保險車輛，不乘坐載貨汽車、三輪汽車、拖拉機、農用車等非客運車輛，改裝拼裝車輛以及超載車輛。

　　學校（章）班主任簽字

　　學生家長簽字

　　學生簽字

　　____年____月____日

學生交通安全保證書6

　　為了預防和減少交通事故的發生，創造有序、安全、暢通的交通環境，更為了他人和自身的生命安全著想，作為學校的一名教師，我愿意在遵守交通安全方面作出承諾：

　　1、自覺進行交通安全方面法律法規的學習，遵章守法，不斷提高自身素質。

　　2、服從交警管理，嚴格遵守交通法規及各項交通管理制度。

　　3、不無證駕車，不將車交給無證人員駕駛，不駕駛無牌證車輛上路行駛，不疲勞駕車，不挪用牌證，不從事有償載客。

　　4、自覺遵守交通法規，嚴格按照交通法規規定的信號、標線、標志行走、行車；不逆行，不并行，不猛拐，不闖紅燈，不違章載人。

　　6、文明駕駛，安全禮讓，駕車不超速行駛，不搶行，不闖紅燈，不酒后駕車。

　　7、認真維護保養好所駕車輛，使車始終處于良好狀態，按時進行車輛年檢，不開報廢車輛上路行駛。

　　8、保證政令暢通，發生事故及時上報。

　　9、通過多種教育渠道與手段，對自己任教的班級學生進行最基本的交通安全法規、行為宣傳教育，提高學生與家長的安全意識，普及交通安全常識，提高學生自我保護能力。

　　10、遵守學校有關行車的規定。

　　XX市___________小學（章）

　　年級班學生（簽字）：

　　家長（簽字）：

　　責任班主任：

　　年班學生：

　　學生家長：

　　年月日

學生交通安全保證書7

　　為認真貫切落實諸城市教育局和中心校對學校交通安全工作的要求，推動平安校園創建工作深入開展,努力營造安全、穩定、和諧的育人環境。枳溝初中學生、家長簽訂交通安全保證書，具體內容如下：

　　1、家長要認真教育孩子，自覺遵守交通法規，養成良好的行為習慣.不在公路上踢球、游玩、戲鬧。放學途中不準購物、串門、并排走，時時處處注意交通安全。

　　5、家長要督促孩子準時上學，學生不能乘車，但有條件的家長可親自接送，學校嚴禁學生獨自騎自行車上學。如果家長違背學校規定，縱容學生違紀、

　　獨自騎自行車上學，那么發生的一切問題均有家長負責。

　　6、自覺遵守交通法律法規，騎車時靠右行，不并行，不撒把，不飆車，按學校規定的路線或最安全的路線上下學，放學后按時回家。

　　7、家長有權監督司機，使其駕車時不飲酒、不違章、不超員，保證為學生創設一個安全、良好的乘車環境，消除一切不安全因素，對違紀的司機，

　　家長有權向有關部門和單位舉報。

　　讓我們把“交通安全”這四個字在心里永遠扎下根，讓我們每個人都自覺遵守交通規則，讓交通事故永遠在我們生活中消失，讓我們的'明天充滿陽光。那么,交通安全便是你的朋友，它將永遠保護著你，帶給你幸福。讓我們爭做文明守法的好學生吧!

　　保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

學生交通安全保證書8

　　上帝是公平的也是吝嗇的，他只賜予每個人一次生命，所以我們必須珍惜，生活中交通安全與我們的關系是非常密切的，它就像我們的朋友。日日夜夜都守在我們的身邊，教育我們，勸戒我們。

　　生命是寶貴的，人的一生就只有一次生命，我們應該愛惜生命。注意交通安全也是愛惜生命的一部分。現在因為交通事故而死于非命的人太多了，難道他們不是死的太冤枉了嗎？現在城市交通繁忙了，像這種悲慘的交通事故在國內多如繁星因為我國交通事故死傷率居世界第一。所以，無論交警在不在場，我們都要自覺的遵守交通法規。例如：過馬路要看清信號燈，紅燈停、綠燈行，要走人行橫道，不得翻越交通護欄；未滿12歲的兒童不得在馬路上騎自行車；不能在馬路上三五成群地玩耍和嬉戲......我們小學生不僅自己要遵守交通法規，而且發現有人違反了，應及時地批評、勸阻。

　　讓我們把"交通安全"這四個字在心里永遠扎下根，讓全世界人民都自覺遵守交通規則，讓交通事故永遠在我們生活中消失，讓我們的明天充滿鮮花，充滿陽光，那么,交通安全便是你最好最好的朋友，它將永遠保護著你，帶給你幸福。讓我們爭做文明守法的好少年吧！

　　我們是社會未來的接班人，我們能否健康成長，關系到民族的興衰和社會的進步。為了我們的明天,為了國家的明天,我與班主任老師簽訂交通安全保證書:

　　1、認真學習道路交通安全法律法規和安全常識，強化自身交通法制觀念，積極參加學校組織的交通安全教育活動。

　　2、自覺遵守交通法律法規，騎車時靠右行，不并行，不撒把，不飆車，按學校規定的路線或最安全的路線上下學，放學后按時回家。

　　3、不乘坐農用車、報廢車、拖拉機和無牌無證無運營手續的車輛，拒絕乘坐超載車輛。對運載學生的可疑車輛及時向班主任及學校領導匯報或向有關部門進行舉報。

　　4、將在學校學到的交通安全法律法規知識傳達給家長，請他們對自己在遵守交通安全方面的行為進行監督與教育。

　　以上各項我保證做到，請老師予以監督。

學生交通安全保證書9

　　安全無小事，交通安全從我做起。為增強學生交通意識和遵守交通法律法規自覺性，預防和減少道路交通，保障學生上學、放學路上的交通安全，我保證做到以下幾條：

　　1、認真學習交通安全知識，遵守交通法律法規，提高自己的安全意識和防護自救能力。不騎電動、摩托車或其他機動車輛上學。

　　2、嚴格遵守交通法規，騎自行車時不要雙手離把、攀扶其他車輛或者手中持物;不追逐打鬧，不三五并肩行駛;嚴禁后座帶人;嚴禁在校園內騎車;不違章騎車。

　　3、在道路上行走做到：走路靠右行，不違章過馬路，“一停二看三通過”;“紅燈停、綠燈行”等。在沒有交通信號的交叉路口或橫穿公路時要慢行，注意觀察、看清來往車輛。

　　4、嚴格遵守“五不”原則：不搭乘證件不全的車輛;不搭乘超載的車輛;不搭乘非客運車輛;不搭乘司機酒后、疲勞等的車輛;不搭乘危險駕駛車輛。

　　5、嚴格執行學校、家長的交通安全教育。

　　保證人：______

　　學生(簽名)：______

　　____年級____班

　　家長(簽名)：________

　　____初中政教處

　　____年____月____日

學生交通安全保證書10

　　為認真貫切落實諸城市教育局和中心校對學校交通安全工作的要求，推動平安校園創建工作深入開展,努力營造安全、穩定、和諧的育人環境。xx初中學生、家長簽訂交通安全保證書，具體內容如下：

　　6、自覺遵守交通法律法規，騎車時靠右行，不并行，不撒把，不飆車，按學校規定的路線或最安全的路線上下學，放學后按時回家。

　　讓我們把“交通安全”這四個字在心里永遠扎下根，讓我們每個人都自覺遵守交通規則，讓交通事故永遠在我們生活中消失，讓我們的明天充滿陽光。那么,交通安全便是你最好最好的朋友，它將永遠保護著你，帶給你幸福。讓我們爭做文明守法的好學生吧!

　　xx年級xxx班

　　學生(簽字) xxxx

　　家長(簽字)：xxxx

　　班主任(簽字)xxxx

　　xx初中

　　20xx年xx月xx日

學生交通安全保證書11

　　為認真貫切落實市委、市政府和市教體局提出創建平安萊西的工作要求，推動平安校園創建工作深入開展,努力營造安全、穩定、和諧的育人環境。_________(中)小學與學生、家長簽訂交通安全保證書，具體內容如下：

　　一、家長要認真教育孩子，自覺遵守交通法規，養成良好的行為習慣.不在公路上踢球、游玩、戲鬧。上學、放學要戴好安全帽，放學必須站好路隊，中途不準散隊、購物、串門、并排走，時時處處注意交通安全。

　　二、教育孩子乘車時要遵守秩序，注意乘車安全。

　　三、家長作為孩子的第一監護人，必須保證孩子不乘坐無標識、無證、無牌或不合手續的報廢車、農用車及個別家長私自組織的無運營手續的違規車輛。否則發生問題，后果自負。

　　四、家長要教育孩子文明乘車，不擁擠，不搶座，不打架，自覺遵守乘車紀律，確保乘車期間的人身安全。

　　五、現在個別接送學生的車輛超員嚴重，家長要確保自己的孩子不乘坐超員的車輛。否則由此引發的各種問題，后果由家長自負。

　　六、乘車的學生，家長要監督孩子在規定的時間內到指定的地點等車、坐車。不得提前出門，更不得在大街上跑鬧，擾亂周邊居民的正常生活。

　　七、家長要督促孩子準時上學，學生不能乘車，但有條件的家長可親自接送，學校嚴禁學生獨自騎自行車上學。如果家長違背學校規定，縱容學生違紀、獨自騎自行車上學，那么發生的一切問題均有家長負責。

　　八、家長有權監督司機，使其駕車時不飲酒、不違章、不超員，并按時給車輛消毒，保證為學生創設一個安全、良好的乘車環境，消除一切不安全因素，對違紀的司機，家長有權向有關部門和單位舉報。

　　年級班

學生(簽字)：

家長(簽字)：

　　xx市______(中)小學(章)

學生交通安全保證書12

　　為認真貫切落實諸城市教育局和中心校對學校交通安全工作的要求，推動平安校園創建工作深入開展,努力營造安全、穩定、和諧的育人環境。xxx初中學生、家長簽訂交通安全保證書，具體內容如下：

　　6、自覺遵守交通法律法規，騎車時靠右行，不并行，不撒把，不飆車，按學校規定的路線或最安全的路線上下學，放學后按時回家。

　　xx年級xx班

　　學生(簽字) xxx

　　家長(簽字)：xxx

　　班主任(簽字)xxx

　　xxx初中

　　20xx年xx月xx日

學生交通安全保證書13

　　岳陽縣二中交通安全家長承諾書

　　為確保學生上、放學乘車安全，使學生高高興興上學，平平安安回家，作為學校和家長應共同參與，各負其責，做好學生及子女安全教育工作，真正擔負起監護責任。現就學生搭車，騎自行車、行走、家長接送安全制訂學校與家長共同防護責任書。

　　一、學生上學，家長應指導子女搭乘交通班車、騎自行車或步行，禁止搭乘“三無”（無駕駛證、無車證、無營運證）車輛。

　　二、學生搭乘車，家長要盡可能護送學生上車或護送到學校（尤其是16歲以下的學生），并教育學生正確坐車，不搭乘超載車輛。

　　三、學生搭乘“三無”車輛、超載車輛，家長要負安全責任。

　　四、學校通過廣播、宣傳欄、班會、集會等各種渠道對學生進行交通安全知識宣傳，增強學生交通安全意識，教育學生不坐“三無”車輛，不搭乘超載車輛。

　　五、學生假日回家，教師應向學生宣講乘車知識，強調不坐“三無”車輛，不搭乘超載車輛。排隊上車，不擁擠、不喧鬧、不皮麻、不打架。學生直接回家，不得中途逗留。回家后由家長批準方可出門或走親訪友。

　　六、徒步回去的學生，要靠公路兩旁行走，如中途搭乘“三無”車輛、超載車輛，學校要對其嚴肅教育，其安全責任由學生、家長自負。作為學校主要負責對學生進行安全知識教育，作為家長也應該教育和看護好孩子，學生離開校園以后的一切活動應由其家長或監護人負責。

　　此協議書一式兩份，由學校和學生家長各執一份。

　　學生簽字：家長（簽章）：學校（蓋章）：

　　時間：20xx年3月5日

學生交通安全保證書14

　　生命是寶貴的，人的一生就只有一次生命，我們應該愛惜生命。注意交通安全也是愛惜生命的一部分。現在因為交通事故而死于非命的人太多了，難道他們不是死的太冤枉了嗎?現在城市交通繁忙了，像這種悲慘的交通事故在國內多如繁星，因為我國交通事故死傷率居世界第一。所以，無論交警在不在場，我們都要自覺的遵守交通法規。例如：過馬路要看清信號燈，紅燈停、綠燈行，要走人行橫道，不得翻越交通護欄;未滿12歲的兒童不得在馬路上騎自行車;不能在馬路上三五成群地玩耍和嬉戲……我們小學生不僅自己要遵守交通法規，而且發現有人違反了，應及時地批評、勸阻。

　　讓我們把“交通安全”這四個字在心里永遠扎下根，讓全世界人民都自覺遵守交通規則，讓交通事故永遠在我們生活中消失，讓我們的明天充滿鮮花，充滿陽光。那么,交通安全便是你最好最好的朋友，它將永遠保護著你，帶給你幸福。讓我們爭做文明守法的好孩子吧!

　　我們是社會未來的接班人，我們能否健康成長，關系到民族的興衰和社會的進步。為了我們的明天,為了國家的明天,我學校簽訂交通安全保證書:

　　1、認真學習道路交通安全法律法規和安全常識，強化自身交通法制觀念，積極參加學校組織的交通安全教育活動。

　　2、自覺遵守交通法律法規，騎車時靠右行，不并行，不撒把，不飆車，按學校規定的路線或最安全的路線上下學，放學后按時回家。

　　4、將在學校學到的交通安全法律法規知識傳達給家長，請他們對自己在遵守交通安全方面的行為進行監督與教育。

　　以上各項我保證做到，請老師予以監督。

　　班級：

　　保證人：

　　班主任：

學生交通安全保證書15

　　為進一步加強對學生的安全教育和管理，提高學生的交通安全意識，杜絕或減少交通安全事故的發生，我特與學校簽訂交通安全保證書。

　　1、認真學習道路交通安全相關的法律法規知識，提高自身交通法制觀念和交通安全意識，為學生樹立起自覺遵守交通法律法規的良好形象。

　　2、對學生開展經常性的交通安全教育，每周利用晨夕會，班會等時間，進行1—2次交通安全方面專項教育或專項檢查總結，并要采用教學掛圖，黑板報等形式堅持經常地對學生進行交通安全法規和交通安全常識教育，教育學生文明行路，主動防范交通安全事故，自覺拒絕乘坐農用車，報廢車，拖拉機及無牌、無證、無運營手續的和超載的車輛。

　　3、利用家長會等有利時機，搞好對學生家長的交通安全宣傳教育，同時請家長配合做好學生的交通安全教育。

　　4、嚴格執行路隊值班制度，在學生放學時堅持值勤，疏導交通，監督引導學生按交通規則行走，確保學生交通安全。

　　5、做好學生與班級的交通安全保證書簽定工作，配合學校做好家長與學校的交通安全保證書簽定工作。

　　6、及時發現，掌握學生在交通安全方面出現的新情況，新問題，及時向學校匯報，努力進行整改。做好車輛的摸底排查工作，發動學生及學生家長向學校和有關部門進行舉報。

　　以上各項我保證做到，請領導進行監督。

　　XX市___________小學（章）

　　班主任老師（簽字）：

　　校長（簽字）：

　　20xx年9月

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