離職保密承諾書(推薦)
在日常生活和工作中，需要使用承諾書的場合越來越多，承諾書是把口頭承諾書面化規范化的一種產物。在寫之前，可以先參考范文，以下是小編為大家整理的離職保密承諾書，歡迎大家分享。
離職保密承諾書1
承諾人姓名：
原職務（崗位）：
身份證：
因我曾為X有限公司（以下簡稱“”）提供服務和履行職務，知悉“”的全部或部分商業秘密（包括技術秘密和經營秘密）。為有效保護“”的商業秘密和商業利益，本人在此莊重承諾：
一、對“”的以下商業信息絕對保密：技術方案、技術指標、技術報告、工藝流程、工藝配方、制造方法、操作手冊、設備及工程設計、電路設計、圖紙、實驗數據、試驗結果、樣品、檢測報告、研發資料、技術文檔、客戶資料、營銷計劃、定價政策、數據庫、相關的函電、各種購銷合同、進貨渠道、財務資料、財務數據、員工信息、人力資源文件、各種協議、企業注冊信息、法律文件、項目資料、會議記錄、產品指標及說明書等包括但不僅限于以上信息。
二、以上保密信息的載體包括但不限于：書面、視頻、音頻、電子文檔、照片等任何載體。
三、我承諾，未經“”書面同意，絕不泄露、告知、公布、發布、出版、傳授、轉讓或者以其他任何方式使任何第三方（包括按照“”保密制度規定的不得知悉該項秘密的.“”其他職員）知悉“”的以上商業秘密。
如我因違反上述承諾，給“”造成損失的，我愿賠償相關損失，造成犯罪的，本人自愿接受懲罰。
承諾人簽名：
年月日
離職保密承諾書2
承諾人姓名： 原職務（崗位）： 身份證：
因我曾為中國移動終端公司陜西分公司上樸路店稱提供服務和履行職務，知悉上樸路店的全部或部分商業秘密（包括技術秘密和經營秘密）。為有效保護本店商業秘密和商業利益，本人在此莊重承諾：
一、對以下商業信息絕對保密：技術方案、技術指標、客戶信息，店內信息、客戶資料、營銷計劃、定價政策、數據庫、相關的.函電、各種購銷合同、進貨渠道、財務資料、財務數據、員工信息、人力資源文件、各種協議、企業注冊信息、法律文件、項目資料、會議記錄、產品指標及說明書等包括但不僅限于以上信息。
二、以上保密信息的載體包括但不限于：書面、視頻、音頻、電子文檔、照片等任何載體。
三、我承諾，未經中國移動終端公司陜西分公司上樸路店書面同意，絕不泄露、告知、公布、發布、傳授、轉讓或者以其他任何方式使任何第三方（包括按照本公司保密制度規定的不得知悉該項秘密的其他職員）。
如我因違反上述承諾，給陜西移動分公司上樸路店造成損失的，我愿賠償相關損失，造成犯罪的，本人自愿接受懲罰。
承諾人簽名：
年 月 日
離職保密承諾書3
x公司：
作為公司即將離職的員工，我慎重承諾在離職后，對在工作中接觸到的相關公司機密資料嚴格履行保密義務，具體條款如下：
1、從未私自復制、保存任何在公司工作過程中獲得的保密信息及任何未公開信息及公司文件，保密信息包括但不限于公司客戶名單、客戶公司商業信息和財務信息；客戶公司提供的任何信息和資料；公司業務計劃、業務模型、業務戰略、合作伙伴名稱、任何業務數據和資料；我承諾在離職以后，不向任何第三方提供任何公司文件及有關保密信息關資料，不與任何第三方討論泄露有關公司保密信息。
2、我若違反以上保密承諾，同意按照中國有關法律承擔違約責任，賠償因違約行為給公司造成的`損失，包括但不限于因調查違約行為而支付的合理費用。
承諾人：
時間：x年xx月xx日
離職保密承諾書4
承諾人姓名：原職務（崗位）：身份證：
因我曾為XXXX有限公司（以下簡稱“XX”）提供服務和履行職務，知悉“XX”的全部或部分商業秘密（包括技術秘密和經營秘密）。為有效保護“XX”的商業秘密和商業利益，本人在此莊重承諾：
一、對“XX”的以下商業信息絕對保密：技術方案、技術指標、技術報告、工藝流程、工藝配方、制造方法、操作手冊、設備及工程設計、電路設計、圖紙、實驗數據、試驗結果、樣品、檢測報告、研發資料、技術文檔、客戶資料、營銷計劃、定價政策、數據庫、相關的.函電、各種購銷合同、進貨渠道、財務資料、財務數據、員工信息、人力資源文件、各種協議、企業注冊信息、法律文件、項目資料、會議記錄、產品指標及說明書等包括但不僅限于以上信息。
二、以上保密信息的載體包括但不限于：書面、視頻、音頻、電子文檔、照片等任何載體。
三、我承諾，未經“XX”書面同意，絕不泄露、告知、公布、發布、出版、傳授、轉讓或者以其他任何方式使任何第三方（包括按照“XX”保密制度規定的不得知悉該項秘密的“XX”其他職員）知悉“XX”的以上商業秘密。
如我因違反上述承諾，給“XX”造成損失的，我愿賠償相關損失，造成犯罪的，本人自愿接受懲罰。
承諾人簽名：
年 月 日
x
Xxx公司：
作為公司即將離職的員工，我慎重承諾在離職后，對在工作中接觸到的相關公司機密資料嚴格履行保密義務，具體條款如下：
1、從未私自復制、保存任何在公司工作過程中獲得的保密信息及任何未公開信息及公司文件，保密信息包括但不限于公司客戶名單、客戶公司商業信息和財務信息；客戶公司提供的任何信息和資料；公司業務計劃、業務模型、業務戰略、合作伙伴名稱、任何業務數據和資料；我承諾在離職以后，不向任何第三方提供任何公司文件及有關保密信息關資料，不與任何第三方討論泄露有關公司保密信息。
2、我若違反以上保密承諾，同意按照中國有關法律承擔違約責任，賠償因違約行為給公司造成的損失，包括但不限于因調查違約行為而支付的合理費用。
簽名：
身份證號碼：
離職保密承諾書5
我了解有關保密法規制度，知悉應當承擔的保密義務和法律責任。本人莊重承諾：
一、認真遵守國家保密法律、法規和規章制度，履行保密義務；
二、不以任何方式泄露所接觸和知悉的公司秘密（公司客戶資料、產品資料信息、報價、網絡產品安全信息等等）；
三、已全部清退不應由個人持有的各類公司秘密載體；
四、未經以諾公司審查批準，不擅自發表涉及以諾公司的.資料信息；
五、自愿接受脫密期管理，自 年 月 日至 年 月 日服從公司有關部門的保密監管。
若違反上述承諾，自愿承擔公司政策、以及法律法規后果。
承 諾 人：
簽署日期： 年
身份證號碼：
離職保密承諾書6
本人_________(身份證號：___________________________)系武漢XXX有限公司員工，將于________年____月____日離職。
鑒于本人在武漢XXX有限公司的職位為重要涉密崗位，且工作期間接觸了很多公司的商業秘密和信息，為保障武漢XXX有限公司與我本人的正當權益，本人現出具本承諾書。
1、本人承諾：不帶走載有武漢XXX有限公司商業秘密和信息的一切載體，且承諾不將上述載體及復制件擅自保留、轉交或故意泄露給其他任何人，不在離開公司后向任何人、以任何形式泄露武漢XXX有限公司的商業秘密和信息，不在離開公司后自己使用或允許他人使用武漢XXX工貿有限公司的商業秘密和信息。
本承諾書所指的商業秘密和信息指武漢XXX工貿有限公司所有的.知識產權、專有技術、公司經營管理、公司人事和制度、公司財務狀況、商業等方面的信息，包括但不限于公司的專利、商標、著作權、專有技術，公司的產品名稱、價格信息，公司產品開發技術及開發計劃，公司的商業策略市場策略，公司規章制度、人力資源名單檔案等。
本承諾書所指載體范圍包括但不限于：凡記錄武漢XXX工貿有限公司秘密信息的文件、資料、圖表、筆記、報告、電子文檔以及其他任何形式的載體。
2、本人承諾離開公司后，不利用任何非法途徑訪問武漢XXX工貿有限公司的網址，也不以任何形式對武漢XXX工貿有限公司現有系統、網址進行破壞或蓄意修改。
3、本人承諾離開公司后，不從事任何有損武漢XXX工貿有限公司形象或利益的活動。
4、本人承諾離開公司后不將上述工作成果故意泄露。
我將遵守以上承諾，如有違反，我愿意賠償因此給武漢XXX工貿有限公司造成的損失，由此引起的相關法律責任均由本人承擔。
離職人簽字：
日期： 年 月 日
員工離職保密協議與承諾書3
我了解有關保密法規制度，知悉應當承擔的保密義務和法律責任。本人莊重承諾：
一、認真遵守國家保密法律、法規、保密規章制度和企業保密規章制度，履行保密義務;
二、不以任何方式泄露所接觸和知悉的國家秘密和__單位商業秘密;
三、已全部清退不應由個人持有的各類國家秘密載體和信息商業秘密載體;
四、未經酒店審查批準，不擅自發表涉及__單位未公開工作內容的文章、著述;
五、自愿接受脫密期管理，自離職之日起一年內服從__單位的保密監管。
違反上述承諾，自愿承擔相關責任、公司相關處罰和法律后果。
承諾人簽名： 年 月 日
離職保密承諾書7
本人了解有關保密法規制度，知悉應當承擔的`保密義務和法律責任。在此莊重承諾：
一、認真遵守國家保密法律法規和中電投集團保密規章制度，履行保密義務。
二、不以任何方式泄露所接觸、知悉的國家秘密和商業秘密。
三、已全部清退不應由個人持有的各類國家秘密及商業秘密載體。
四、未經原單位審查批準，不擅自發表涉及原單位未公開工作內容的文章、著述。
五、自愿接受脫密期管理，自 年月日 至 年 月日服從有關部門的保密監管。
違反上述承諾，自愿承擔黨紀、政紀責任和法律后果。
承諾人簽名：
年月日
脫密期限：
離職保密承諾書8
本人經xx公司（以下稱：）同意離職，并已由付清本人任職期間所有工資，根據本人進時雙方所簽定協議及《勞動法》第22條之規定，本人保證在離職后決不泄露任職期間所知悉的一切作業內容，離職后，本人在外的.一切言行均與無關，如有簽定聘用人員保密合約保證在離職后年內不從事或受聘于與相同性質之行業。如有違反上述承諾，本人愿意接受法律制裁并賠償給貴廠造成的一切經濟損失。
承諾人：
20xx年xx月xx日
離職保密承諾書9
為了保護公司擁有的各項信息的合法權益，維護和促進公司在行業中的地位和發展，并同時依法保護員工的合法權益。公司及員工雙方當事人就員工在任職期間及離職以后保守公司技術秘密和其他商業機密的有關事宜，制定下列條款共同遵守：
一、公司認為每一位員工均是公司的主人，為此公司將毫無保留地為每一位員工提供履行崗位職責的一切可能條件。
二、雙方確認，員工在xx公司任職期間，因履行職務或者主要是利用xx公司的物質技術條件、業務信息而產生的發明創造、技術秘密或其他商業信息，有關的知識產權均屬于xx公司享有。
三、xx公司可以在其業務范圍內充分自由地利用這些發明創造、技術秘密或其他商業秘密，進行生產、經營或者向第三方轉讓。員工就依xx公司的要求，提供一切必要的信息和采取一切必要的行動，包括申請、注冊、登記等，協助xx公司取得和行使有關的知識產權。
四、保密條款
1.無論是受聘期間或離開公司以后，保守公司有關機密是每一位員工的義務。除此以外，公司嚴禁員工利用此類信息謀取私利。
2.員工在xx公司任職期間，必須遵守xx公司規定的任何成文或不成文的保密規章、制度，履行與其工作崗位相應的保密職責。
公司的保密規章、制度沒有規定或者規定不明確之處，員工亦應本著謹慎、誠實的態度，采取必要、合理的措施，維護其于任職期間知悉或者持有的任何屬于xx公司的或屬于第三方但xx公司承諾有保密義務的技術秘密或其他商業秘密信息，以保持其機密性。
4.以下提及的內容（包括但不限于）均屬于保密范圍，員工沒有預先得到xx市xx有限公司的書面準許，不得傳播、復印、借出、泄露給其他人屬于保密的信息。同時，在其他人面前使用這些資料時，不泄露給他人：
（1）員工在公司期間，無論是工作時間或業余時間，利用公司或公司資源所獲得的與公司利益有關的一切成果：信息、資料、技術、數據、記錄、技術文檔、工具及源程序等，均屬公司財富，屬于保密范圍；
（2）凡封面、首頁或頁面上已明確標有“密件”或“保密”字樣的公司文件與資料；
（3）員工應嚴格遵守的各個項目研制過程中的管理規定；
（4）公司內部的財務制度與數據，人事制度與數據，其他制度、數據與記錄，均屬保密的范圍；
（5）公司內部網絡上的所有信息，屬于保密的范圍；每個員工的內部網絡帳號及密碼均應嚴格保密；
（6）客戶的檔案資料、公司的營業戰略和經濟效益、市場計劃及產品推銷以及尚未公開的'公司產品、服務或技術，均屬保密范圍；
（7）客戶透露給公司員工的資料，或公司給某客戶的價格等，不論是口頭或書面，只要明顯屬于私密性或機密性者，應予保密，不得透露給公司內外非經授權之任何人；
（8）公司在履行與政府、客戶協議時可以得到的一些秘密材料并加以利用，員工必須嚴格遵守使用、傳播、處理和控制這些材料的有關法律、公司規定和協議要求。
5.員工在為公司履行職務時，不得擅自使用任何屬于他人的技術秘密或其他商業秘密信息，亦不得擅自實施可能侵犯他人知識產權的行為。若員工違反上述規定而導致公司遭受第三方的侵權指控時，員工應承擔為應訴而支付的一切費用。
6.員工因職務上的需要所持有的或保管的一切記錄著客戶秘密信息文件、資料、圖表、筆記、報告、信件、傳真、磁盤、儀器及其他任何形式的載體，均歸公司或客戶所有，而無論這些秘密信息有無價值，員工應在離職時，或于公司提出請求時，返還全部屬于公司的財物，包括記載著公司秘密信息的一切載體；
7.新員工在培訓期間，必須學習公司有關安全、保密的制度，經培訓合格聘用的，公司有權要求與其簽訂保密協議，不簽署協議者，公司可以不予聘任；
承諾人：xx
20xx年xx月xx日
離職保密承諾書10
甲方：
乙方：
鑒于甲方在乙方任職時，獲得乙方支付的相應報酬，雙方當事人就甲方在離職以后保守乙方技術秘密和其他商業秘密的有關事項，訂定下列條款共同遵守：
一、需要保密的信息
1、本保密協議中所涉指的所有乙方信息資料包括：技術方案、設備及工程設計、電路設計、制造方法、工藝配方、工藝流程、技術指標、計算機軟件、數據庫、研究開發記錄、技術報告、檢測報告、實驗數據、試驗結果、圖紙、樣品、樣機、模型、模具、操作手冊、技術文檔、相關的函電、客戶名單、行銷計劃、工程及采購計劃、定價政策、財務資料、進貨渠道、財務數據、員工信息、各種購銷合同、工程預算及合同、各種協議、企業注冊信息、人力資源文件、法律文件、參考資料及功能界面、說明書等都是保密信息。
2、保密信息的載體包括但不限于：書面、視頻、音頻、計算機軟件以及記錄乙方秘密的任何載體等。
二、保密責任
1、甲方必須對所有來自乙方的保密信息嚴格保密,包括執行有效的安全措施和操作規程。
2、甲方承諾，未經乙方同意，不得以泄露、告知、公布、發布、出版、傳授、轉讓或者其他任何方式使任何第三方（包括按照保密制度
的規定不得知悉該項秘密的乙方其他職員）知悉，屬于乙方或者雖屬于他人但乙方承諾有保密義務的技術秘密或其他商業秘密信息，也不得在履行職務之外使用這些秘密信息。
3、甲方不能透露
涉及商業使用權、專利權、復制權、商標、技術機密、商業機密或其他歸乙方專有的權利給第三方。
三、保密期限
雙方同意，甲方離職之后__年內仍對其在乙方任職期間接觸、知悉的屬于乙方或者雖屬于第三方但乙方承諾有保密義務的技術秘密和其他商業秘密信息，承擔如同任職期間一樣的保密義務和不擅自使用有關秘密信息的義務，而無論甲方因何種原因離職。
四、違約責任
甲方泄露乙方的秘密，根據泄密造成的'損失的大小，需賠償乙方__萬元，嚴重者乙方可按《刑法》泄密罪追究刑事責任。
五、特別約定
1、甲方認可，乙方在支付甲方的工資報酬時，已考慮了甲方離職后需要承擔的保密義務，故而無須在甲方離職時另外支付保密費。
2、雙方同意，本協議作為勞動合同的附件，在勞動合同終止或解除后仍獨立有效至保密期滿。
3、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
4、本協議經雙方簽字或者蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
簽字： 蓋章：
日期： 日期：
離職保密承諾書11
我了解有關保密法規制度，知悉應當承擔的保密義務和法律責任。本人莊重承諾：
一、認真遵守國家保密法律、法規和企業保密規章制度，自覺履行保密義務；
二、不以任何方式泄露所接觸和知悉的國家秘密和中國國電集團公司及本單位的商業秘密；
三、已全部清退不應由個人持有的.各類國家秘密載體和中國國電集團公司及本單位的商業秘密載體；
四、未經企業審查批準，不擅自發表涉及中國國電集團公司及本單位未公開工作內容的文章、著述；
五、自愿接受脫密期管理，自年月日至年月日服從公司保密部門的保密監管；違反上述承諾，自愿承擔黨紀、政紀責任和法律后果。（本承諾書一式兩份，本人留存一份，公司保密部門留存一份）。
承諾人簽名：
年月日
離職保密承諾書12
承諾人姓名：
原職務（崗位）：
身份證：
因我曾為XXXX有限公司（以下簡稱“XX”）提供服務和履行職務，知悉“XX”的全部或部分商業秘密（包括技術秘密和經營秘密）。為有效保護“XX”的商業秘密和商業利益，本人在此莊重承諾：
一、對“XX”的以下商業信息絕對保密：技術方案、技術指標、技術報告、工藝流程、工藝配方、制造方法、操作手冊、設備及工程設計、電路設計、圖紙、實驗數據、試驗結果、樣品、檢測報告、研發資料、技術文檔、客戶資料、營銷計劃、定價政策、數據庫、相關的函電、各種購銷合同、進貨渠道、財務資料、財務數據、員工信息、人力資源文件、各種協議、企業注冊信息、法律文件、項目資料、會議記錄、產品指標及說明書等包括但不僅限于以上信息。
二、以上保密信息的載體包括但不限于：書面、視頻、音頻、電子文檔、照片等任何載體。
三、我承諾，未經“XX”書面同意，絕不泄露、告知、公布、發布、出版、傳授、轉讓或者以其他任何方式使任何第三方（包括按照“XX”保密制度規定的不得知悉該項秘密的“XX”其他職員）知悉“XX”的'以上商業秘密。
如我因違反上述承諾，給“XX”造成損失的，我愿賠償相關損失，造成犯罪的，本人自愿接受懲罰。
承諾人簽名：
年 月 日
離職保密承諾書13
甲方：乙方：
一、 乙方保證并確認：已與原單位依法解除了勞動合同，并不存在有任何糾葛或勞動人事爭議。如給原用人單位造成任何損失，由乙方自己承擔賠償等法律責任，與甲方無關。
二、 乙方離職后，應遵守甲方的保密制度，保密范圍和保密義務如下：
1、 基于業務保密事由，非經甲方授權部門或主管人員同意，乙方不得以任何形式使甲方單位的任何設備、文件、技術資料、電子信息等保密文件或資料、物品脫離甲方單位之控制。
2、乙方無論任何原因，在工作期間或調離本崗位以及離職后，均不得將甲方的技術方案、培訓資料、機構檔案、單位運作方法、單位機密等一切相關資料外泄或提供給競爭對手(即同行業或者類似行業)。 3、 可能成為甲方商業秘密的經營信息的范圍包括但不限于甲方所有或與甲方業務有關的、具有商業價值、目前尚未公知的且甲方認為需要保密的技術方案、技術文檔、相關人員、機構名單和聯系方式、營銷計劃、發展規劃、財務資料、程序文件、中心檔案、網點檔案等方面的內容。
4、 包括但不限于下列事項屬于甲方的商業秘密的范圍：
①影響單位生產和發展的事項；
②影響單位技術進步的事項；
③影響單位營銷活動的事項；
④使單位在商業競爭中處于被動或不利的事項；
⑤使單位直接或間接的經濟利益受到損害的事項； ⑥影響單位對外交流和商業談判順利進行的事項； ⑦影響單位穩定和安全的`事項；
⑧影響單位對外承擔保密義務的事項。
三、甲方的保密規章、制度沒有規定或者不明確之處，乙方亦應本著謹慎、誠實的態度，采取任何必要、合理的措施，維護其于任職期間知悉或者持有的任何屬于甲方或者雖屬于第三方但甲方承諾有保密義務的技術信息、經營信息或其他商業秘密信息，以保持其機密性。
四、乙方因工作需要或其他原因調離現有工作崗位或離職時，應將接觸到的所有記錄著甲方商業秘密信息的文件、資料、報告、信件、傳真、磁帶、磁盤、儀器以及其他形式的載體交回甲方，并不得備份，而無論這些秘密信息有無商業上的價值。
五、違約責任
乙方不履行規定的義務，應當承擔違約責任，一次性向甲方支付違約金,金額為乙方離開甲方單位前一年的基本工資的50倍。同時，乙方因違約行為所獲得的收益應當還甲方。
六、本協議未盡事宜，由甲乙雙方另行協商一致，并簽署書面文件，與本協議具有同等效力。本協議簽訂后，經雙
2
方當事人協商一致，可以對本協議有關條款進行變更或者補充，但應當以書面形式確認。上述文件一經簽署，即具有法律效力并成為本協議的有效組成部分。
七、爭議解決
因本協議引起的糾紛，由雙方協商解決。如協商不成，由甲方住所地人民法院管轄。爭議發生后，在對爭議進行(訴訟)仲裁時，除爭議事項外，雙方應繼續行使各自在本協議項下的其他權利，并應繼續履行各自在本協議項下的其他義務。
八、協議效力
本協議從簽字或蓋章之日起二年內有效。本協議的修改，必須采用雙方同意的書面形式。
本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）： 乙方（簽字）：
年 月日 年 月日
離職保密承諾書14
尊敬的領導：
因我曾為公司(以下簡稱“xx汽車”)提供服務和履行職務，知悉“xx汽車”的全部或部分商業秘密(包括技術秘密和經營秘密)。為有效保護“xx汽車”的商業秘密和商業利益，本人在此莊重承諾：
一、對“xx汽車”的以下商業信息絕對保密：技術方案、技術指標、技術報告、工藝流程、制造方法、操作手冊、設備、文件資料、技術文檔、客戶資料、營銷計劃、定價政策、數據庫、相關的函電、各種購銷合同、進貨渠道、財務資料、財務數據、員工信息、人力資源文件、各種協議、企業注冊信息、法律文件、項目資料、會議記錄、產品指標及說明書等包括但不僅限于以上信息。
二、以上保密信息的載體包括但不限于：書面、視頻、音頻、電子文檔、照片等任何載體。
三、我承諾，未經“xx汽車”書面同意，絕不泄露、告知、公布、發布、出版、傳授、轉讓或者以其他任何方式使任何第三方(包括按照“xx汽車”保密制度規定的.不得知悉該項秘密的“xx汽車”其他職員)知悉“xx汽車”的以上商業秘密。
如我因違反上述承諾，給“xx汽車”造成損失的，我愿賠償相關損失，造成犯罪的，本人自愿接受懲罰。
xxx
xxxx年xx月xx日
離職保密承諾書15
我了解有關保密法規制度，知悉應當承擔的保密義務和法律責任。本人莊重承諾：
一、認真遵守國家保密法律、法規、保密規章制度和企業保密規章制度，履行保密義務;
二、不以任何方式泄露所接觸和知悉的國家秘密和xx單位商業秘密;
三、已全部清退不應由個人持有的各類國家秘密載體和信息商業秘密載體;
四、未經酒店審查批準，不擅自發表涉及xx單位未公開工作內容的.文章、著述;
五、自愿接受脫密期管理，自離職之日起一年內服從xx單位的保密監管。
違反上述承諾，自愿承擔相關責任、公司相關處罰和法律后果。
承諾人簽名： 年 月 日
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