醫院管理自查自糾報告

時間：2022-12-22 11:31:26 報告我要投稿

醫院管理自查自糾報告（精選10篇）

　　不經意間，工作已經告一段落，過去一段時間的工作問題，非常值得總結，這時候十分有必須要寫一份自查報告了。來參考自己需要的自查報告吧，以下是小編收集整理的醫院管理自查自糾報告（精選10篇），歡迎閱讀與收藏。

醫院管理自查自糾報告（精選10篇）

　　醫院管理自查自糾報告1

　　按照深化醫藥衛生體制改革和衛生事業發展“十二五”規劃的部署，根據衛生部及省衛生廳的工作要求，利用信息化手段精細化管理醫院的挑戰是我院的主要工作。圍繞以上工作，醫務科本著“求穩定、謀發展”的思路，著重強化醫政管理，著重加強醫療質量和醫療安全監管，著重提高醫療效率。努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

　　我院本著“醫療質量第一、醫療安全第一”的宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度，重點為首診負責制、各項醫護核心制度和費用查詢制度。醫務人員在醫療執業活動中自覺遵守有關法律、法規、規章制度以及診療護理常規和醫療服務規范。加強“三基”訓練，嚴格操作規程，加強日常檢查及考核。要求醫務人員主動加強醫患溝通，隨時將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過顯示屏和發放資料等形式及時公示相關醫療信息。醫院設立有投訴電話，對投訴問題進行及時處理，保證公開、公平、公正。加強與派出所聯系，在醫院相關地點安置攝像頭。如發生糾紛，要盡可能對現場進行錄音錄像。按時繳納醫療責任保險，有效規避風險。

　　一、自查情況

　　做好宣傳動員工作，明確各科人員工作目標和任務，實行責任追究制度。健全并落實了相關醫院管理及安全制度，遵守法律法規，重點對臨床醫療、臨床護理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強管理，定期檢查考核，持續改進醫療質量，確保醫療安全。強化內部安全管理，嚴格落實投訴和信訪處理制度，加強醫患交流，多為患者解決實際問題，和諧醫患關系，化解本不該有的矛盾，把無法化解的醫患糾紛納入法制化，規范化軌道，維護醫患雙方的合法權益。

　　二、自查和得分情況

　　1、成立了活動領導小組和工作機構。明確了醫務人員的目標任務，各項工作制度齊全，評價考核機制健全，定期開展專項檢查和考核，實行責任追究制度。

　　2、認真執行醫療護理法律法規和常規，依法執業。定期對醫務人員進行法律法規和常規培訓考核，醫務人員嚴格遵守各項規定，規范執業。嚴格機構準入、人員準入、技術準入制度，無超范圍執業和聘用非衛生技術人員現象。

　　3、加強管理，改善醫療質量。我院堅持公益性質，健全了醫療質量控制體系，嚴格落實質量管理計劃，分析存在的問題和制定整改措施，持續改進醫療質量。嚴格遵守醫療衛生法律法規、規章和診療技術規范和操作規程，嚴格執行醫療核心制度，認真履行崗位職責，廉潔行醫。建立和落實了醫療質量和安全管理工作獎懲制度，公布投訴電話，制定醫院投訴管理制度，及時化解醫療糾紛。制定了醫療糾紛預防與處置預案，積極應對處理醫療糾紛。同時，對每一起醫療糾紛都查找原因，按相關規定，嚴格落實責任追究。

　　4、和諧醫患關系。我院建立了醫患溝通制度，大力實行院務公開，及時發布有關醫療服務信息。加強醫德醫風培訓，積極開展各項主題活動。維護患者的知情權，手術、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書面知情同意。實行一日清單制。

　　三、存在的問題

　　1、制度建設需加強。

　　2、內三科、放射線科、檢驗科、外科交班本發現有個別空頁。

　　3、個別科室記錄本有缺項。

　　4、門診各別診室門診日志患者住址檔沒有明確到門牌號，有少量空項現象。

　　5、醫護人員履職能力、溝通能力與基礎知識還需加強。

　　6、發布醫療信息需要規范，保證及時、全面，正確。

　　四、改進措施

　　1、進一步加強制度建設，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規和常規培訓考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實到位。

　　2、加強醫務人員三基學習考試，增強醫務人員基本技能，強化醫務人員基礎知識，防止發生因理論知識缺乏或操作不當引起的醫療糾紛和事故。

　　3、經常性地進行醫德醫風教育，強化醫院管理規范、科學，保持醫務人員衣著整潔，用語文明，上班在崗，認真負責履職。加強學習，經驗交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強與病人進行溝通，多做細致耐心的解釋工作，消除不必要的醫療糾紛。

　　4、通過宣傳欄等多種形式對醫療信息進行及時公開，定責任人，定相關制度，保證能夠更新內容，讓病患者能夠及時了解相關信息，避免因互不了解而發生糾紛。

　　醫院管理自查自糾報告2

　　遵照衛生局關于醫院感染管理要求，我院于20xx年2月10日在李雷院長的帶領下，對我院感染管理工作進行了一次全面檢查。現將自查結果匯報如下：

　　一、門診注射室、病房及搶救室：

　　注射器、輸液器用后能及時毀型，有專人收集、焚燒，有記錄；針頭能放進銳器盒內，無菌容器及時消毒更換，無菌包放置規范，包內清潔無破損、無潮濕，包內器械清潔明亮，關節打開，包外有標牌及消毒指示帶，包內有化學指示卡，在有效期內。

　　二、手術室：

　　無菌包放置規范，包內器械關節打開，無銹跡；包皮清潔無破損，有標牌及消毒指示帶，無過期包。但是，器械柜不符合要求，應更換為貨架式。

　　三、婦產科：

　　流產包包皮不清潔，包內器械關節有部分未打開。責令相關人員應及時更換清洗，在刷洗器械時，應將器械關節完全打開，胎盤處理經病人同意及簽字后深埋。

　　四、供應室正在改建中；

　　五、檢驗科的醫療垃圾能夠按照要求分類處理。

　　所有科室都能按照要求使用洗手液或快速手消毒液。

　　醫院管理自查自糾報告3

　　我縣自2012年6月1日起在全縣逐步實施了鄉鎮衛生院規范化管理。通過召開動員會、下發實施方案、明確工作目標任務、制定工作措施等工作方式，先以部分鄉鎮衛生院試點為引導，逐步在全縣推開。到目前為止，此項工作已在全縣13個鄉鎮衛生院全面實施。按上級要求，現將我縣鄉鎮衛生院規范化管理試點工作的進展情況自查匯報如下：

　　一、工作成績

　　1、通過對衛生院醫療方面各臨床科室和公共衛生方面的預防接種門診規范化建設以及環境建設，進一步完善了包括科室配置、醫療設備配備及使用、專業技術人員崗位聘任等在內的鄉鎮衛生院基礎設施建設。

　　2、通過對鄉鎮衛生院人、才、物的統一管理，使衛生院對本單位及下屬轄區內村衛生室的技術人才調配、資格準入、經費投放、資產管理以及業務指導和工作統籌、公共衛生、醫療市場監管等，理順了鄉鎮衛生院的管理體制。

　　3、完成了鄉鎮衛生院人事分配制度改革，在實行院長任期目標責任制和健全各項管理制度的基礎上，將鄉鎮衛生院科室設置分成了公共衛生和醫療兩部分，明確了各鄉鎮衛生院以公共衛生服務為主，中心衛生院要在此前提下，進一步提高醫療技術水平，指導周邊一般衛生院的業務工作的職能。建立了嚴格的績效考核制度，人員工資的分配與其所提供的服務和勞動貢獻掛鉤，提高了鄉鎮衛生院的內在活力，激發了廣大干部職工的工作積極性。

　　4、在衛生院行政和業務兩方面均實行了制度化管理。設定了院領導和科室負責人的階級性目標任務。實行責、權、利相結合的崗位責任制度，建立健全了包括各臨床科室交接班、醫療文書規范書寫、差錯事故登記、消毒隔離等各項醫療護理工作制度，防范醫療糾紛、杜絕醫療責任事故的發生。

　　5、積極開展農村衛生機構對口支援工作，安排了5家縣級醫療衛生機構對口支援13所鄉鎮衛生院，安排13所鄉鎮衛生院按其區域劃分，負責全縣248所村衛生室的包片責任制，切實建立健全了農村三級醫療保健網的基礎建設，最大限度地發揮了其應有的作用。通過簽訂對口支援協議書的形式明確了工作目標、工作任務、工作方式、時間及雙方責任和權力，提高了各級基層醫療衛生機構的管理及服務能力，從而使受援的鄉鎮衛生院及村衛生室在環境建設、內涵建設方面有了明顯變化。

　　6、加強了鄉鎮衛生院會計、衛防專干、婦幼專干、合療專干等專職人員管理，制定了各專干的聘用及考核管理

　　辦法，所有專干的聘用必須由衛生院申報，衛生局審批后錄用，未經上級主管部門許可，衛生院不得隨意更換，確保了衛生院專職人員隊伍的穩定性，有效地促進了財務及公共衛生等各項工作的順利進行。

　　7、制定下發了《華縣鄉鎮衛生院院長規范十條》，加強了衛生院院長的管理工作。明確要求衛生院院長要按照國家的有關法律、法規開展各項工作，服從衛生局管理，確保政令暢通，按照《華縣鄉鎮衛生院院長規范十條》要求嚴以律己，按期完成各項工作任務。

　　二、存在問題

　　1、由于歷史原因，個別鄉鎮衛生院技術人員短缺、規模小，現有醫療設備不能發揮其應有作用。解決辦法：正在通過臨時借調、委托培訓等方式予以解決。

　　2、醫療設備資源分布不平衡。解決辦法：衛生局通過調查摸底統計，將全縣鄉鎮衛生院所有損壞、閑置的醫療設備進行統一登記、維修、保養、調試后，重新調配使用。以提高設備使用率，方便群眾就醫。

　　3、將村衛生室規范化建設、鄉鎮衛生院規范化管理及鄉村衛生服務一體化管理三項工作中的內在共同點有效結合，齊抓共管，科學合理安排部署，大幅度提高了工作效率。

　　醫院管理自查自糾報告4

　　為貫徹落實區衛計委、區糾風辦《武昌區衛計委關于印發武昌區醫療機構過度醫療專項整治活動實施方案的通知》武昌衛計〔2016〕11 號文件精神，以提高我院醫務人員服務素質，提升醫院整體服務水平，鞏固促進衛生事業全面健康發展，加強行業作風建設。根據專項整治工作通知中的要求，本院積極安排部署，結合我院情況，制定了切實可行的整改措施，扎實開展自查自糾活動，現將情況匯報如下。

　　一、基本情況

　　（一）加強領導、建全組織。為加強專項整治工作的順利進行，成立了以院長鄭柏雄為組長，（分管專項整治工作）、楊兵為副組長，相關科部主任為成員的專項整治工作領導小組，負責組織、協調、督導、檢查、整改等各項工作。4月11日組織召開了全院職工動員大會，使全院職工認識到開展此項工作的重要性，從而保證各項工作落到實處。

　　（二）加強宣傳教育、嚴肅行業紀律。專項整治工作領導小組明確分工，緊緊圍繞工作重點，嚴格執行紀律，定期開展了督導檢查，醫院公開向社會服務承諾書，堅決不過度醫療，不過度檢查和亂收費等情況發生。設立專項整治投訴電話1部、發滿意度調查意見表30余份、在門診大廳電子顯示屏滾動播出等多種方式接受社會監督，針對發現的問題，進行嚴格追究相關科室和直接責任人的責任，全面促進了醫德醫風建設根本好轉。

　　二、檢查情況

　　全院8個科室共計20份歸檔病歷，按照“方案”治理要求，設計了檢查項目表，統一檢查內容和標準，由醫務科和護理部牽頭，組織部分科室主任進行逐一檢查。抽查結果顯示：未發現過度檢查、重復檢查、用高價藥、濫用抗生素、延長療程或住院時間等違規情況。針對本院的藥品、醫療設備、醫用材料、化驗試劑、疫苗等采購，全面進行了清理核查，沒有發現以各種名義收受回扣、提成、紅包和其他不正當利益；有醫療行為服務的科室和醫務人員個人沒有接受患者及家屬的紅包、吃請或饋贈等現象發生。存在問題：診斷欠完整、病程記錄簡單，少數醫務人員服務意識淡薄，對待病人態度生硬，影響了本院整體形象。

　　三、整改措施

　　針對自查出來的問題，采取以下整改措施：

　　（一）加強教育引導、強化服務理念。開展法律法規、紀律警示、職業道德教育培訓，增強干部職工自覺抵制不正之風意識，筑牢思想道德和法紀防線。

　　（二）加強制度建設、建立長效機制。堅持每周例會制度，定期開展業務培訓，引導醫務人員合理診斷、合理治療、合理用藥，經常性開展處方點評工作，對于不合格處方，及時提出指導意見及改正措施。

　　（三）加強監督檢查、嚴肅工作紀律。針對患者反映的問題，及時進行核實調查情況屬實的，嚴格按照醫院管理制度和績效考核方案規定追究相關責任人責任，并與年度考核、評先、評優、聘用相聯系，情節嚴重的，影響較大的，按照有關規定從重處理。

　　（四）堅持嚴格國家物價政策，規范收費項目、標準，杜絕在醫療服務中自立項目、分解收費項目、重復計費等問題。

　　醫院管理自查自糾報告5

　　全縣逐步實施了鄉鎮衛生院規范化管理。通過召開動員會、下發實施方案、明確工作目標任務、制定工作措施等工作方式，先以部分鄉鎮衛生院試點為引導，逐步在全縣推開。到目前為止，此項工作已在全縣13個鄉鎮衛生院全面實施。按上級要求，現將我縣鄉鎮衛生院規范化管理試點工作的進展情況自查匯報如下：

　　一、工作成績

　　5、積極開展農村衛生機構對口支援工作，安排了5家縣級醫療衛生機構對口支援13所鄉鎮衛生院，安排13所鄉鎮衛生院按其區域劃分，負責全縣248所村衛生室的包片責任制，切實建立健全了農村三級醫療保健網的基礎建設，最大限度地發揮了其應有的作用衛生院管理自查報告衛生院管理自查報告。通過簽訂對口支援協議書的形式明確了工作目標、工作任務、工作方式、時間及雙方責任和權力，提高了各級基層醫療衛生機構的管理及服務能力，從而使受援的鄉鎮衛生院及村衛生室在環境建設、內涵建設方面有了明顯變化，整改。

　　6、加強了鄉鎮衛生院會計、衛防專干、婦幼專干、合療專干等專職人員管理，制定了各專干的聘用及考核管理辦法，所有專干的聘用必須由衛生院申報，衛生局審批后錄用，未經上級主管部門許可，衛生院不得隨意更換，確保了衛生院專職人員隊伍的穩定性，有效地促進了財務及公共衛生等各項工作的順利進行。

　　二、存在問題

　　1、由于歷史原因，個別鄉鎮衛生院技術人員短缺、規模小，現有醫療設備不能發揮其應有作用。解決辦法：正在通過臨時借調、委托培訓等方式予以解決衛生院。

　　醫院管理自查自糾報告6

　　一、“六個嚴禁”自查情況

　　科室醫護人員始終堅持以病人為中心，樹立全心全意為患者服務的思想，模范遵守黨紀國法，忠于職守，正確履行工作職責，始終做到自重、自省、自警、自勵，堂堂正正做人、踏踏實實做事，努力在群眾中樹立了良好的醫務人員形象。在加強自律的同時，科室全體醫護人員認真履行黨風廉政建設職責，嚴格執行“三嚴三實”規定，強化自身思想作風、工作作風、生活作風，認真學習“六個嚴禁”的相關要求，做到警鐘長鳴，筑牢思想防線。

　　二、嚴禁領導干部違規插手干預工程建設方面

　　作為臨床一線的醫護人員始終在臨床專心用心服務廣大患者，科室人員及其家屬均不涉及工程建設方面工作。但科室仍認真組織學習嚴禁領導干部違規插手干預工程建設的整治工作的相關要求，使全體醫護人員均知曉各項法律、法規、規章、政策性規定或者議事規則，做到人人嚴格自律，科室醫護人員及家屬均無違規插手干預工程建設情況。

　　三、嚴禁領導干部違規使用扶貧救災資金方面

　　首先科室認真組織學習了嚴禁領導干部違規使用扶貧救災整治工作的相關要求。科室醫護人員的工作不涉及使用扶貧救災的整治工作范疇，不存在違規違紀現象。其次，科室認真學習醫保、新農合資金管理的各項規章制度，嚴格執行物價收費標準，請院醫保辦領導定期到科室講解相關政策并給予督查指導，護士長及科室物價管理員在日常工作中加強督促檢查，做到每位住院患者費用核查符合，無亂收費、重復收費、分解收費的違紀違規行為，出院前調查患者及家屬表示滿意。

　　四、嚴禁領導干部收送“紅包”方面

　　科室認真學習嚴禁領導干部收送“紅包”的整治工作的相關要求。充分認識到收受“紅包”責任在領導，整治“紅包”之風關鍵在領導。作為科室管理者，均能以身作則帶頭遵守廉潔自律規定、自覺抵制歪風邪氣。在增強自身廉潔自律意識的同時，加強科室醫護人員的思想教育，使大家認識到“紅包”、“禮金”也會發生在自己身邊，勿以惡小而為之，從思想上筑牢反腐敗防線，做到管錢不眼紅，管物不貪占。二是加強警示教育，推進源頭防腐。通過觀看警示教育圖片、學習衛生系統典型案例資料等方式，增強科室人員遵紀守法的意識，發揮反面典型的震懾力和警示效果。真正做到“自重、自省、自警、自勵”，抵制各種誘惑，做到警鐘長鳴。

　　五、嚴禁違反黨的組織人事紀律方面

　　科室認真組織學習嚴禁違反黨的組織人事紀律的整治工作的相關要求。在醫院重大人事任免意見征求時科室醫護人員沒有違反《黨政領導干部選拔任用工作條例》等相關規定，大家沒有任人唯親，堅持了任人為賢、德才兼備、注重實績的原則，堅持了民主、公開、公平、公正、競爭擇優的原則，充分發揮科室每一位醫護人員的聰明才智，積極參與科室的管理及各項工作。

　　六、嚴禁領導干部違反規定干預和插手藥品、醫療耗材、醫療器械采購。

　　科室認真組織學習衛生部《關于進一步加強醫療器械集中采購的通知》及醫院相關的各項規章制度，嚴格執行逐級審批制度，醫護人員在醫院工作期間，未違反、干預和插手藥品、醫療耗材、醫療器械采購。

　　七、嚴禁領導干部違反國家衛計委“九不準”。

　　“九不準”規定涵蓋內容廣，對于凈化醫療環境，具有很強的現實意義。內容主要是不準將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤、不準開單提成、不準違規收費、不準違規接受社會捐贈資助、不準參與推銷活動和違規發布醫療廣告、不準為商業目的統方、不準違規私自采購使用醫藥產品、不準收受回扣、不準收受患者“紅包”，這些規定，不僅是約束和引導醫療服務行為，不斷增強醫療衛生人員的遵紀守法意識、廉潔從醫意識的利器，更為預防和消除醫療服務中的各種不良行為設定了高壓線。作為一名醫務人員應恪盡職守，自覺遵守，樹立良好的職業形象。通過自查我科未違反“九不準”的各項規定。

　　八、存在不足

　　本科人員在學習了《中共云南省委關于深入開展“六個嚴禁”專項整治的方案》之后，對照其內容，認真自查，能夠嚴格遵守“六個嚴禁”，無一違反，同時也發現一些問題，具體如下：

　　1、學習不夠深入，思想不夠解放。存在被動學習的現象，學習的自覺性和系統性不夠強，存在學用脫節的現象。

　　2、思想解放的還不夠徹底。在思想上、政治上、行動上雖能與醫院保持高度一致。但還存在思想不夠解放，工作因循守舊的問題，沒有最大限度地發揮創造力。

　　3、工作方式方法有待提高，科室醫護之間思想上交流溝通不夠，有時面對繁重的工作任務，有急躁情緒。

　　九、今后改進的措施

　　1、加強理論學習、反復學、深入學，不斷提高科學解決問題能力。樹立與時俱進的思想，大膽解放思想，不斷開拓創新，增強運用科學理論解決各種矛盾和問題的本領，提高駕馭全局的能力。

　　2、進一步增強宗旨意識，維護好患者利益，立足崗位，認真履職，保障就診患者的醫療護理服務質量與安全，工作中傾聽患者意見，更好的為患者服務。

　　3、強化黨性修養，進一步嚴格自我約束。認真學習政治理論知識，不斷加強黨性修養，時時處處嚴格要求自己。嚴格遵守中央“八項規定”，從思想上筑起抵御腐朽思想侵蝕的堅固防線；強化規矩意識，嚴格遵守黨紀國法。加強道德修養，正確處理人際關系，抵制不正之風，時刻注意個人形象，謹言慎行，規范個人行為。杜絕違法違紀等行為發生。

　　請給予監督！

　　醫院管理自查自糾報告7

　　根據上級要求，學校本著對學生、家長和社會高度負責的態度，我校食品安全工作領導小組于近期對學校的食堂管理工作展開了全面自查，現將自查工作匯報如下：

　　一、思想上高度重視，工作上落到實處。

　　學校成立了以校長李元清為組長的食品衛生安全管理工作領導小組，食堂采購員由王四平老師兼任、保管員由李元新老師兼任、食堂員工共有七人。在開學初就制訂了學校后勤工作計劃，對學校食堂食品衛生工作進行監管，8月31日，召開了學校第一次后勤工作例會，會上再次明確了學校食品安全衛生工作的職責，有突發事故應急處理預案和報告制度，對食堂飲食衛生定期檢查或不定期抽查。

　　二、健全食品衛生制度，做到有章可循。

　　食堂管理員負責具體的管理工作，同時建立了一系列的規章制度，如餐飲衛生管理制度、食堂管理制度、食堂消毒制度、采購食品制度、采購索證制度、食原材料驗收入庫制度、食品倉儲衛生制度、粗加工間衛生制度、烹調間衛生制度、從業人員體檢培訓制度等。

　　抓好源頭管理，把好食品采購關，嚴防食物的中毒事故的發生，食堂與各食品供應商簽訂了食品供貨協議，認真做好索票索證工作，堅決不購買無證商販的食品。

　　把好原材料入庫的驗收關。倉庫驗收員工作認真負責，每次購進的食品原材料都要進行仔細的檢查驗收，嚴格保證原材料的質量，保證劣質食品與“三無”食品不進倉庫。

　　把好食品衛生關。在保證食品原材料質量的同時，認真做好消毒、清洗等食品衛生工作，確保師生吃上“放心菜”，從擇洗到制作、配餐層層落實，責任到人。

　　堅持留樣制度。每個品種的留樣量均不少于200克，在冷藏條件下存放48小時，并做好留樣記錄。

　　從業人員持證上崗，規范操作。食堂從業人員定期參加衛生防疫部門體檢與食品衛生知識培訓，并取得培訓合格證和健康證。按規定穿戴工作服、工作帽，并能做到不留長發，不留長指甲，不戴手飾，注意個人衛生與環境衛生。有專用衣櫥，個人衣物不帶入食品處理區。每天不定期進行垃圾清理，食堂各個區域的衛生情況良好。

　　總務處定期收集師生對飯菜、衛生、服務態度等方面的意見和建議，定期組織學生代表進行測評、檢查飯菜質量及數量。

　　三、存在的問題：

　　部分師生安全意識不強，缺乏食品安全的敏感性。因庫房面積有限，有些物資存放時距墻面距離不夠，紗窗沒有起到合理作用等。

　　四、整改措施：

　　重視宣傳教育，增強師生食品衛生安全意識。經常利用晨會、紅領巾廣播等有針對性地對學生進行食品衛生宣傳教育，教育學生購買食品時不買過期食品和三無食品。搞好個人衛生和環境衛生，要求學生做到勤洗手、勤剪指甲、勤換曬衣被，病毒的傳播與預防。促進學生養成較強的意識和良好的習慣。

　　建立責任監督機制，不斷完善更新各項管理制度，做到：制度上墻、責任到人、落實到位。定期召開食堂工作人員的會議，經常組織學習食品衛生以及安全方面的.知識，增強安全意識、提高管理水平。

　　今后，學校將以這次檢查為契機，進一步加大工作力度，不斷改善，使學校食堂食品安全工作再上新的臺階。

　　醫院管理自查自糾報告8

　　我院按照《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議》的總則，醫院領導帶頭，對總則的各項條款進行自查自糾，發現了一處問題。事后我院領導立即組織住院部、護士站、藥劑科、收費室相關人員進行問題分析，并作出整改。現將自查情況作如下報告：

　　一、存在問題：

　　經查實：沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品存在著重復計費問題。具體情況是，在5月份的住院病人中，王三華、田利榮兩名患者在使用沙丁胺醇吸入氣霧劑、（裝置）噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品，醫囑和實際藥品發放量存在著差異。其原因為：由于本月醫院系統升級，長期醫囑下去過后，程序沒有提示為長期醫囑，護士站和藥房在程序操作上大意未及時發現，造成了上述兩名患者的藥品計費存在著重復計費的問題。

　　二、整改措施

　　1、立即全面清理上述問題在所有5月份住院病人中所存在的問題，及時整改。杜絕重復計費問題再次發生。

　　2、及時更新程序，并加強培訓。

　　3、規范查對制度，對當天所有醫囑下的藥品，各相關科室必須做到所有的治療過程，按實際情況和病情情況進行合理性的核對。

　　4、加強住院部、護士站、藥房人員的責任心培養。

　　5、按責任輕重，對于相關科室人員進行雙倍處罰。

　　三、處罰措施

　　1、由于臨床科室粗心大意，院領導監管不力。經院辦研究決定對此次發現的重復計費費用處于雙倍處罰。

　　2、本次所出現的重復計費費用為：1740.4元。分別是：

　　（裝置）噻托溴銨粉霧劑180粒×9.2元=1656元。

　　沙丁胺醇吸入氣霧劑4瓶×21.1元=84.4元

　　3、處罰明細：對所涉及科室績效處罰

　　藥劑科主任：處罰金額1044.24元

　　護士站護士長：處罰金額1044.24元

　　住院部主任：處罰金額696.16元

　　院領導，院長及收費室：分別處罰金額348.08元

　　四、綜上所述

　　我院以后要加強管理，嚴格按照《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議》總則內容要求醫院各科室遵照執行，切不可再次發生上述問題。保持每月一次自查自糾，嚴格把控。做到規范行醫，服務為民，使醫院更上一個臺階。

　　醫院管理自查自糾報告9

　　根據州衛生健康委員會《關于報送定點醫療機構安全隱患排查管理工作情況的通知》的文件精神，我院領導高度重視，由分管后勤院長帶隊，總務科、院感科、醫務科等科室人員對院內存在的安全隱患進行了排查，現將發現的安全隱患排查情況自查報告如下：

　　一、消防安全檢查

　　依次對全院消防安全通道、消防設施配備、配電房、藥品庫房等進行逐漸排查。經排查科室及樓道口均配有滅火器，供電系統所有線路經檢查，未發現老化及破損現象。

　　二、發熱門診檢查

　　隨著發熱門診再造流程工作的完成，改造后的發熱門診建筑面積70平方米，改造后的發熱門診達到了二級醫院三區兩通道的要求，醫護通道與患者通道分別有進出通道，穿、脫隔離衣的更衣室實現物理分隔，每個區域均配備空氣消毒機。在發熱門診隔離觀察室設置2張隔離病床。各個區域的門牌及夜間發光標識等正在制作中。對發熱門診的醫生護士進行了相關流程的培訓。現需繼續加強消毒記錄的登記、定期檢查補充防護用品。

　　三、預檢分診臺檢查

　　預檢分診臺工作人員要按照《關于全面落實基層首診負責制實現新冠肺炎疫情“四早”防控的緊急通知》要求，確保第一時間監測發現，切實防患于未然，預檢分診作為防控的第一關口，我院院感科對工作人員進行了相關流程及防護知識、流行病學調查、消毒等培訓。對所有就診的患者，必須認真詢問是否有外出史或疫區旅行史。對發熱病人嚴格進行預檢分診，一旦發現異常，第一時間進行報告。要求門診負責人不斷強化培訓，同時做好各種登記。但隨著疫情形勢不斷向好，預檢分診工作人員工作有所松懈，出現了防護未達標的情況。對相關工作人員進行了批評教育，要求繼續嚴格執行預檢分診的工作流程。

　　四、負壓病房檢查

　　隨著負壓隔離病房改建工作的完成，改建后的負壓病房建筑面積140平方米，配備一個單人隔離病房與一個3人隔離病房，能同時收治4名傳染病患者。潛在污染區，緩沖區，污染區分區合理。要求感染科負責人組織科室人員進行了流程的培訓。

　　五、放射科檢查

　　放射科前期存在分區不合理，醫務人員未嚴格執行標準防護的原則，現放射科對整個流程按清潔區、半污染區、污染區進行優化，設置了患者通道和醫護通道，向科室工作人員進行了培訓。要求日常工作中放射科應按照標準防護的要求穿戴口帽，同時加強醫療廢物的管理。并同時下發了放射科的空氣、物表消毒登記及新冠肺炎醫療廢物處置記錄，請按要求落實并記錄。

　　六、醫療廢物處置

　　對新型冠狀病毒肺炎患者轉運車張貼了標識，并培訓相關人員職業防護及車輛的消毒等工作流程。并下發了新冠肺炎轉運車輛的空氣、物表消毒登記及新冠肺炎醫療廢物處置記錄，按要求每轉運一名患者進行一次終末消毒的要求落實并記錄。同時我院采購了負壓救護擔架，也將相關操作視頻通過微信發給門急診負責人，要求組織工作人員進行培訓。

　　對各科室的醫療廢物處置進行了強調，對各科室下發《縣人民醫院關于新型冠狀肺炎醫療廢物處置應急預案》及新冠肺炎相關的醫療廢物處置登記本，制作了紅色“新冠”字樣醫療廢物標簽。要求各科室嚴格落實并對人員（工作人員及保潔人員）進行培訓。在隱患排查過程中仍發現個別科室在對患者及保潔人員的健康教育工作不夠，出現患者自行處置醫療廢物的行為，對此，已反饋給相關科室，并進行了批評教育。

　　隨著疫情情勢逐步向好，醫務人員的標準防護意識開始松懈，在詢問相關科室工作人員時發現對發熱患者就診流程及疑似患者就診流程開始遺忘。醫院新型冠狀病毒領導小組將在本周內再次組織全院職工分批進行流程培訓及穿脫隔離衣的培訓。并擬定在周五再次組織進行新型冠狀病毒肺炎應急演練。

　　各科室負責人在接到下發的整改意見書后都高度重視，立即進行了整改，要求各科室在下一步工作中認真按照流程落實到位，同時要求本周內對科室工作人員開展全覆蓋，全人員專題培訓，盡快熟練掌握新冠肺炎診斷治療及防控相關技術規范，使所有醫護人員增強發現和識別能力，能規范采取隔離、報告、院感控制和個人防護等技術措施，確保不漏掉一人，確保不發生感染傳播。

　　醫院管理自查自糾報告10

　　按照市縣衛生局關于“縣級以上醫療保健機構產科質量與安全管理考核評估標準”的要求，我院組織了有關人員對助產技術質量安全集中整頓專項檢查，并對現行質量與安全管理進行了考核評估，按照標準評估結果綜合得分為872分(其中組織管理得分95分;規章制度與落實得分235分;房屋設施與設備得分99分;孕期保健服務得分57分;產科技術服務得分225分;孕產期保健工作及產科主要技術指標得分161分)，自查評為合格。現將自查工作情況報告如下：

　　一、加強組織領導

　　依法管理我院始終把醫療質量工作擺在各項工作的首位來抓，為確保助產機構醫療質量安全工作常抓不懈，加強領導和組織，院領導班子分工管理當中有明確分工，有一名副職具體負責產科管理工作。

　　同時建立完善了孕產婦急救領導小組、產科質量控制小組、高危妊娠管理小組、孕產婦槍救小組及專家組。建立健全了母嬰安全的產科管理制度及《出生醫學證明》管理制度。實行長效機制，并始終堅持整治與規范相結合的原則，提高母嬰保健技術服務水平。

　　我院作為縣級綜合醫療保健機構，按照要求已經取得《母嬰保健技術服務執業許可證》，婦產科執業人員均已取得《母嬰保健技術考核合格證書》，在執業中未存在未經批準擅自開展助產技術的服務，不存在逾期不校驗的情況和超許可范圍服務等現象。

　　二、加強醫德醫風教育和業務學習，提高管理質量

　　提高產科工作質量和服務質量，是保障醫療安全，降低孕產婦、新生兒死亡率的重要途徑。我院注重全體醫務人員的醫德醫風教育，積極開展行風評議，組織全院人員認真學習黨的衛生工作政策，堅持政治思想教育，加強醫德醫風建設，認真學習貫徹黨的十八大和十八屆三中全會精神，努力提高職工思想道德素質，一切以病人為中心，提高醫療服務質量，規范醫療服務行為，維護群眾利益，構建和諧的醫患關系。學習相關的法律法規知識，提高了廣大醫務人員的學法積極性和法律知識水平，增強了其法律意識和懂法、守法的自覺性，依法行醫、依法執業。

　　同時，加強助產技術人員業務知識學習和培訓，完善各項規章制度和各類手術操作規程，嚴格執行衛生和消毒隔離制度，規范服務流程。近幾年，我院婦產科醫療糾紛很少發生。各種質量控制指標基本達標，各項接產設備、消毒設施齊全，性能完好，能滿足接產及搶救需要。在醫療技術、醫療質量和醫療服務上具有一定的優勢。

　　三、嚴格依法執業，履行崗位職責

　　婦產科全體人員嚴格按照《母嬰保健法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫院感染管理辦法》等法律法規規章要求依法執業，持證上崗，嚴格按照核準登記事項開展診療活動，認真執行衛生部門制訂的有關孕產婦保健技術管理常規和有關技術操作規程，建立健全相應的工作職責制度、崗位職責和操作流程并組織實施，定期進行質量檢查。認真執行產科安全管理十項規定。在產科門診和病房，設置母嬰保護法律法規知識和健康教育宣傳專欄，依法保護婦女兒童健康權益。

　　進一步加強《出生醫學證明》管理。我院已全部實行網絡管理，電子辦證，發放醫學證明，使出生醫學證明的管理和發放規范，無違反規定的行為。

　　四、暢通搶救綠色通道，規范孕婦系統管理

　　為了全面貫徹落實上級要求，以提高助產機構醫療質量、確保助產機構醫療安全為目標，切實保障母嬰安全。加強對助產技術人員的醫療質量和醫療安全意識教育，規范婦產科技術操作規程和孕產婦管理水平。對前來我院產檢及分娩的孕產婦進行建卡立冊，填寫孕產婦系統管理保健手冊，按要求規范開展產前檢查、高危孕婦篩查與管理，建立產科搶救綠色通道，具有母嬰急救能力。特別對高危孕產婦，全部進行了管理、監測和追蹤，把保健手冊的填寫納入質量檢查當中，嚴格控制錯漏填寫和不規范現象。加強業務學習，提高系統管理質量，普及了新法接生，消滅了新生兒破傷風，提高了住院分娩率，加強高危妊娠的管理、監測和追蹤。使所有高危產婦全部住院分娩，尤其是高危孕產婦住院分娩率達98%，實行了高危會診，轉診制度，提高了產科質量，切實降低了孕產婦和新生兒死亡率。積極做好母乳喂養知識的宣傳工作。定期開展孕婦學校的培訓，對孕產婦進行耐心宣教，發放孕期保健知識，母乳喂養知識宣傳手冊，講授孕期，產褥期保健知識及母乳喂養知識，在門診候診區和病房設有健康宣傳專欄，宣傳婦幼保健知識，在院內設有母乳喂養熱線電話，在門診設有母乳喂養咨詢門診，正確解答母乳喂養知識的咨詢。成功實施我院促進母乳喂養的十點措施，使住院期間母乳喂養率達95%以上。建立健全婦幼各項原始登記和報告制度。認真做好婦幼衛生信息統計工作，按時完成各類報表的上報，做到完整、準確、及時。嚴格管理《出生醫學證明》填寫登記工作。

　　五、存在的問題及整改

　　1、個別醫務人員責任心不強，和孕產婦溝通不夠藝術，宣教工作做的不夠細致，孕產婦保健手冊填寫的不夠認真，各種登記表格記錄的不夠詳細。需要進一步加強醫德醫風教育，提高服務質量。

　　2、有些制度如新生兒洗澡制度、新生兒聽力篩查制度、產前篩查制度有待于進一步落實和完善，積極按照規范要求做好此項工作。

　　3、產前檢查和產后訪視工作有待加強。

　　4、門診、分娩區硬件建設存在布局不合理、設備簡陋，設施還不完善，需要醫院整體搬遷后，按照標準進一步改進和完善，逐一落實。

　　以上是我院自查的工作匯報，根據《標準》的要求，還有一定距離，特別是基礎設施等硬件方面差距還較大，需要今后進一步加強管理，提出整改措施，提高對產科工作的重視，增加產科投入，進一步改善、規范產科工作流程，按要求配齊專業技術人員，配齊必要的設施設備，建立健全規章制度和操作規范、流程，以達到標準要求，努力提高我院助產技術醫療質量和安全，提高產科服務能力和安全管理水平，使我院母嬰安全工作邁上一個新的階梯。

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