學生安全協議書

時間：2023-12-05 13:21:21 秀雯安全協議書我要投稿

關于學生安全協議書模板（通用12篇）

　　在當今社會生活中，男女老少都可能需要用到協議書，簽訂協議書可解決或預防不必要的糾紛。那么什么樣的協議書才是有效的呢？下面是小編為大家整理的關于學生安全協議書模板，僅供參考，大家一起來看看吧。

關于學生安全協議書模板（通用12篇）

　　學生安全協議書 1

　　為加強師生安全意識，做好安全防范工作，確保學生在校及往返途中的安全，避免意外事故發生，根據《未成年保護法》、《預防未成年人犯罪法》以及教育部頒布的《學生傷害事故處理條例》，并結合我校實際，特制定如下安全協議:

　　一、學校盡可能提供和完善住宿條件，建議所有走讀（東風街附近的學生）在校晚輔導的同學在校寄宿。學校盡最大能力加強寄宿生內部管理，健全各種規章制度。對寄宿生住校期間實施教育、管理和監督，保障寄宿生在住校期間的合法權益。學校、家長應時刻重視對學生的安全教育，切實做到齊抓共管。

　　二、學生應自覺服從學校的教育管理，遵循家長的教誨，自覺遵守學校有關安全的各項規定。若因特殊情況需要離開校園，必須履行請假手續。同時要關注自身與他人的安全、做到自愛、自律、自理、自強、自護。

　　三、東風街附近的在校進行晚輔導的.學生，來返校途中必須由家長進行親自接送，來返校途中的安全由家長和本人負全部責任，學校對這部分只上晚輔導而不寄宿的同學來返校途中的安全概不負責。

　　本責任狀由學生、家長、班主任及學校簽字，一式兩份，學生家長自留一份，學校存檔一份。本責任狀簽字之日起生效，有效期為本學期。

　　學生（簽字）:

　　家長（簽字）:

　　班主任（簽字）:

　　學校（蓋章）:

　　日期：

　　學生安全協議書 2

　　甲方：

　　乙方：

　　小學生年齡小，是非辨別能力差，無論在學業還是身心健康方面的發展都需要家校之間的密切配合，以達到教育的最優化，讓學生更好地健康成長和成才。本著有利于學生身心健康發展，讓他們個個成仁成才的出發點，學校特與在校外托管中心(班)的學生家長或監護人簽訂此安全協議書。

　　一、甲方盡可能地為全體師生營造優良的教學氛圍，優化學校的育人環境。

　　二、甲方不主張乙方把自己的孩子或被監護人托管在外，強烈反對乙方把孩子托管在衛生、安全、教育環境不達標的托管中心(班)。

　　三、乙方如果確實因為家庭原因需要把孩子或被監護人放在校外托管的，請務必實地察看此托管中心的辦學環境，確保自己的孩子或被監護人在一個安全、舒適的環境中學習。實地察看包括周邊環境、從事人員的健康證、消防部門頒發的消防合格證、工商部門頒發的營業許可證和執教人員的教師資格證。

　　四、乙方要到甲方了解學生上學和放學的.作息時間，以便乙方與托管中心簽訂相關托管協議。甲方早上7：30開校門，中午開校門時間冬春季節為1：50，夏秋季節為2：10；上午放學時間是11：40。下午放學時間分冬春季節和夏秋兩個季節不同，冬春季節為下午4：40，夏秋季節為下午：5：00。一年級和二年級學生上午放學時間為11：20，下午冬春季節為3：30，夏秋季節為下午：3：50(星期四下午一、二年級學生也需要上三節課，這天一、二年級學生的放學時刻是冬春季節為4：20，夏秋季節為下午：4：40)。甲方未開校門期間不允許學生到校，更不允許學生在校門口聚集、擁堵，請乙方必須把你的孩子或被監護人的相關作息時間告訴托管中心(班)的工作人員，避免出現監管真空時間，以防止學生進游戲廳或網吧。學校每年5月1日起開始執行夏秋季節作息時間表，10月1日長假后執行冬春季節作息時間表。

　　五、乙方把自己的孩子或監護人托管在外，托管期間的一切安全責任與學校無關，請乙方務必與相關從業人員簽訂托管安全協議，確保自己的孩子或監護人的安全。

　　六、本協議書自簽訂之日起生效，至學生脫離托管中心(班)失效。

　　七、本協議書一式兩份，甲乙雙方各執一份，請各自遵照執行。

　　甲方(簽字或蓋章)：

　　乙方(簽字)：

　　日期：

　　學生安全協議書 3

　　為了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育，家庭教育，社會教育一體化網絡，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規的規定，結合學校實際情況，特簽訂本安全協議書。

　　1、家長是學生法定的監護人，其監護關系不因學生的.轉移而轉移到學校，學校與學生只是教育管理的關系，監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

　　2、學生在校學習期間因第三人的原因造成意外傷害，一般應由第三人擔負責任，如學生自身原因(如疾病等)家長又不告訴學校的發生意外時，學校不承擔任何責任。

　　3、學校開展校內集體活動，因學生不聽指揮，違背有關規定，造成意外傷害的，學校不承擔責任，日常上課時期學生沒有按時來校，家長又沒有告知學校而發生意外事故的，學校不承擔任何責任。

　　4、學生違反規定在校外購買零食及不衛生的食品，而發生意外事故的學校不負擔任何責任。

　　5、學生自行上學、放學回家路途中發生任何意外與學校無任何關系。

　　6、本協議自簽訂之日起生效，有效期為學生在校學習期間。

　　家長簽字：

　　班主任簽字：

　　日期：

　　學生安全協議書 4

　　甲方：

　　乙方：

　　為進一步落實學校安全責任，加強安全防范意識，關愛特異體質學生，保證特異體質學生及學校的合法權益得到保障，雙方愿達成如下協議：

　　一、甲方責任

　　1、建立特異體質學生檔案。

　　2、每學期開學初，主動向學生或者學生的父母及其他監護人了解其身體健康情況。涉及學生隱私的，甲方應當保密。

　　3、教學期間，必要時，對有特異體質或者特殊疾病學生特殊對待。對不適宜在校學習的學生，建議其請假或者休學。

　　4、特異體質學生在校期間有異常反應，甲方應及時與家長聯系，并告知家長或醫生在校時的異常情況。

　　二、乙方責任

　　1、特異體質學生或其監護人在入校前必須告知學校學生身體情況和病情，并詳細向班主任說清應注意事項。

　　2、乙方應盡量做好對子女的監護工作，以免發生意外。

　　3、乙方應按醫院相關要求做好對子女的身體復查工作，避免發生意外

　　4、學生在上學、放學途中，乙方要特別關照，專人接送，在此期間出現的任何意外與學校無關。

　　三、其他事項

　　1、本制度所稱特異體質或者特殊疾病主要是指身體健康狀況異常或者患有肺結核、心臟病、高血壓、胃潰瘍、哮喘、肺炎、腎炎、傷殘、癲癇等慢性病。

　　2、如學生因不聽從學校的要求違反規定、自身或其監護人有其他過錯的'情況下發生意外事故，甲方不承擔責任。

　　3、特異體質學生因自身特異體質原因造成事故的甲方不承擔任何責任。

　　4、甲方對學生一視同仁，不得侵犯學生的隱私。此協議一式兩份，甲、乙雙方各存一份，簽字后生效。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　日期：

　　學生安全協議書 5

　　甲方：

　　乙方:

　　甲方子女系乙方年級學生，因患有疾病，不適宜在校做出操、上體育課等大運動量活動，經雙方協商，特立以下協議：

　　1．甲方應密切關注、掌握子女病情，及時就醫，在校身體不適時，應及時請假。平時經常教育子女不做大運動量活動，并將病情報告班主任。

　　2．甲方子女（特異體質）可隨時向體育等教師報告不做出操、上體育課等大運動量活動。

　　3．乙方班主任發現班級中有特異體質學生應及時報告教務處備案，經常關心，經常與家長聯系，有異常情況及時報告家長和學校。通知體育教師，并經常教育特異體質學生，不做出操、上體育課等大運動量活動。

　　4．若甲方子女在校病情復發，乙方應及時通知甲方，乙方無不當行為的不承擔責任。

　　此責任書一式二份，學校、家長各執一份，自簽定之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　學生安全協議書 6

　　根據楚雄市職業高級中學就業處《關于學生選擇到就業單位實習的管理辦法》精神，特制訂安全協議，由學生、班主任、就業處共同簽簽署，學校監督執行。

　　學生申請提前離校進入就業崗位，在未畢業之前，學籍管理還在學校，應遵守以下協議:

　　一、學生在用人單位期間，要自覺執行國家法律法規和用人單位及學校的規章制度。學生違法違紀，按有關規章制度處理。

　　二、學生必須到簽定就業協議的用人單位頂崗實習。凡以就業為名擅自離校，不到用人單位就業，按違反學校紀律處理。

　　三、學生離校頂崗實習期間，所發生的`人身安全等意外事故，由學生本人與用人單位協商處理，必要時學校予以配合用。

　　四、學生離校頂崗實習期間，要按教務處等部門的要求，及時返校參加有關課程的考試、考核。考試合格者頒發畢業證書。

　　五、學生離校頂崗實習期間，必須按上級的規定，按時交納相關費用。

　　六、學生離校頂崗實習期間，享受在校生的有關待遇。

　　七、本協議一式二份，學生本人、就業處各存一份。

　　八、未盡事宜由學生本人與學校協商處理。

　　學生簽名：

　　班主任簽名：

　　就業處負責人簽章：

　　日期：

　　學生安全協議書 7

　　保證學生安全是學校、家長的共同責任，也是學校工作、家庭生活中的一件大事。鑒于目前社會上還存在許多不安全因素，在校學生時有安全事故發生，為了保證我校學生的人身安全，現與家長簽定如下協議：

　　1、家長是學生的監護人，學校和家長共同負有教育和管理孩子的責任。

　　2、家長應教育子女要遵紀守法，遵守公共秩序，遵守社會公德。

　　3、家長要結合自己孩子的實際情況及時配合學校，對學生進行防水、防火、防電及防離家出走等方面的教育。不能輕易聽信往屆畢業生、陌生人的話，以防被拐騙出走；不要單獨讓孩子到附近水庫游泳及獨自外出、旅游等。對于學生假期在家時間，因家長疏于管理出現的任何問題，學校不負責任。

　　4、家長若確保孩子可以獨自回家和返校的，家長一定提醒孩子注意行車安全，不和陌生人交談，不能聽信外人的讒言，嚴禁使用和乘坐摩托車、農用車、無牌、無證車輛，不坐超載客車，及時檢查自行車部件，確保交通安全。另外，家長和班主任老師應做好溝通，確保孩子按時回家和返校，及時反饋，雙方做好交接。對于在回家及歸校途中學生發生的`問題，由家長負責。

　　5、學生因事、因病不能到校，家長要及時向老師請假；學生無故擅自缺課，老師會及時告知家長。在學校不知情的情況下，學生無故缺課，而由此出現的相關問題，請家長自行負責。

　　6、家長應配合學校做好交通安全的教育與防范工作，教育學生走路要注意遵守交通規則，不在公路上踢球、游玩。應做好用電安全的教育與防范工作，不觸摸電器設備，爬電線桿；不得讓學生在雷雨時避于樹下、電線桿下或其它易發雷電的地方。

　　7、做好食品衛生安全的教育與防范工作：加強衛生、飲食習慣的教育，不許讓學生吃過期和霉爛變質的食品，不要隨便購買零食，嚴防食物中毒。同時，做好消防安全的教育與防范工作，不得讓學生玩火，不單獨燃放煙花、爆竹。

　　本安全協議由班主任和學生家長每學期簽定一次。請家長及時配合學校工作，和學校共同把有關學生的各項工作做好，讓孩子們能夠健康、快樂的成長。

　　學生簽字：

　　聯系電話：

　　家長簽字：

　　日期：

　　學生安全協議書 8

　　甲方：___________

　　系部：___________

　　乙方：___________

　　家長：___________

　　學生實習是教育的重要環節，為切實加強學生實習期間的安全管理，確保實習工作安全有序進行，根據教育部《普通高等學校學生安全教育及管理暫行規定》、《學生傷害事故處理辦法》和學校有關文件精神，在安排學生實習前甲乙雙方簽訂協議如下：

　　一、甲方責任

　　1、甲方在組織實習前，要對乙方進行交通安全、生產安全等教育，向學生宣講實習過程中各項安全規定。

　　2、甲方要在實習期間與實習單位進行協調溝通，同時進一步對學生進行安全教育、管理。

　　二、乙方責任

　　1、乙方要按照甲方教學計劃和實習單位的要求從事實習，實習期間必須服從指導教師的工作安排和指導，努力提高職業素質和工作能力，積極爭取就業機會。實習期間必須嚴格遵守甲方和實習單位的各種規章制度、安全操作規程，積極接受安全教育和管理，加強工作、生活過程的安全意識和紀律，努力維護甲乙雙方的聲譽。

　　2、乙方在實習期間必須嚴格執行實習單位和學院的請假制度，嚴格執行公安部頒布的相關制度（如五禁令等），嚴格遵守交通規則，確保自身安全，以防意外事故發生；杜絕一切危險、違法活動；嚴禁進網吧、歌廳等具有安全隱患的場所；避免與陌生人和流竄人員交往，以防上當受騙。

　　3、本著便于管理、保證質量的原則，乙方實習單位由甲方統一安排，原則上不要求乙方自己聯系，針對乙方要求自己聯系實習點，必須由乙方學生本人提出書面，寫出申請原因，乙方學生家長提供書面同意及安全責任保證書，保證負責學生本人在實習期間學習、生活、人身及財產安全等方面的一切責任并經接收單位同意（出具同意接受證明），報相關部門備案，申請的醫院原則上須為二甲以上醫院，能保證畢業實習的順利完成，自己聯系實習的學生必須有一位委托管理人出具證明，并負責學生實習期間的紀律、安全和管理，實習中出現的問題將按有關規定進行處理。學生自己聯系實行點住宿費自理，當年應向學校繳納的'費用按有關規定一概不退。

　　4、乙方在甲方安排的需要自己解決住宿的實習點實習情況，甲方在實習前已經告知，乙方同意在該實習點實習并對本人在實習期間學習、生活、人身及財產安全等方面負全部責任，住宿費自理，當年應向學校繳納的費用按有關規定一概不退。

　　三、違約責任

　　1、乙方在實習期內，由于客觀原因造成的意外安全事故，學校將協助乙方共同向有關方面追究責任，但學校不承擔任何經濟和法律責任；乙方個人自主選擇實習單位的，如出現安全問題由乙方自己負責處理。

　　2、如果乙方因違反本協議以及學校、實習單位的其它一切安全制度、安全條例、操作規程，由自身原因而引起的人身傷亡事故，由乙方自己承擔全部責任。

　　3、乙方無論任何原因終止專業實習者，甲方不再另行安排專業實習點，所造成的一切后果由乙方承擔。

　　四、其它約定

　　1、實習期為__年__月__日至__年__月__日，實習期滿甲方根據實習學生的個人表現給出實習評定。

　　2、學生結束實習后，其行為均由學生負責。

　　3、以上未盡事宜，視情雙方協商處理。本協議一式兩份，雙方各執一份，雙方簽字后生效。

　　4、實習生本人自己聯系實習點的需學生家長簽字。

　　學生簽字：___________

　　家長簽字：___________

　　__年__月__日

　　學生安全協議書 9

　　學校與家長的安全協議書為更好地調動學生家長參與學校管理的積極性，使家長與學校各盡其責、相互配合，共同保障和促進學生的健康成長，同時為了增強學生安全防范意識，確保學生健康成長，根據上級《關于進一步加強學校安全工作的緊急通知》，以及《中小學安全工作條例》精神，進一步落實安全工作責任制，按照“誰主管，誰負責”的原則，學校與家長、學生簽訂如下協議：

　　一、學校和家長都有義務對學生進行法紀、安全、衛生知識教育，學生有義務遵守學校規章制度。學生家長也應經常與學校和老師保持聯系，互通情況，密切配合。

　　二、下列情況下引起的安全事故由學校承擔主要責任。

　　1、學校的校舍、場地、其他公共設施以及學校提供給學生使用的學具、教育教學和生活設施、設備不符合國家規定的標準，或者有明顯不安全因素的。

　　2、學校的安全保衛、消防、設施設備管理等安全管理制度有明顯疏漏，或者管理混亂，存在重大安全隱患而未及時采取措施的。

　　3、學校向學生提供的藥品、食品、飲用水等不符合國家或者行業的有關標準要求的。

　　4、學校教師或者其他工作人員體罰學生，或者在履行職責過程中違反工作要求、操作規程、職業道德或者其他有關規定的。

　　三、下列情況下引起的`安全事故由家長及學生本人負責。

　　1、私自到河、湖及游泳池或其他地方游泳。

　　2、隨意攀高、翻越圍墻，搖晃體育器械，拆毀公共設施。

　　3、購買不合衛生安全標準的食品，吃不清潔的食物。

　　4、來校與回家的途中，未經學校同意，私自在外住宿的。

　　5、違反校紀校規，不聽從安排，在校內外打架斗毆。

　　6、不遵守交通規則，乘坐超載和未投保的客車、無牌無證車輛，乘坐報廢車、農用車等非客運車輛。

　　7、違反交通法規私自騎車上路的。

　　8、私自攜帶和玩刀具和易燃易爆物品的。

　　9、節假日私自進入游戲廳等娛樂場所的。

　　四、如果發生安全事故，應依據《學生傷害處理辦法》依法進行處理。家長在接到通知后，要迅速趕到學校，配合學校、老師妥善處理好有關問題。

　　家長簽名：

　　學生簽名：

　　校長（班主任）簽名：

　　日期：

　　學生安全協議書 10

　　為了確保學生在中心期間的人身安全，嚴格責任界限，健全中心教育；家庭教育,社會教育一體化網絡，根據教育部頒發發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定，結合我中心實際，特簽訂本安全協議書。

　　1、學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關系不因學生的入學而轉移給中心，中心與學生只是教育管理關系，監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育，學生在中心期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

　　2、學生造成他人人身或財產損害的，由其監護人承擔賠償責任，學生在中心期間發生損害賠償糾紛，按本協議第3條處理。

　　3、學生在中心生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔賠償責任；如能夠證明中心有過錯的，按中心過錯的大小確定學校應承擔的'賠償責任；如給他人造成損害的，一般由學生承擔賠償責任。構成犯罪的，移交司法機關處理。

　　4、符合下列條件即可確定中心無過錯：

　　(1)損害事件的發生與中心的設施無關，或者雖與中心的設施有關，但中心的設施并無缺陷；

　　(2)中心或教師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發生。

　　5、學生放學后應立即離開中心回家，非中心或教師的原因學生在校內滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，中心不承擔賠償責任。

　　6、嚴禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學生，如因此造成后果的由教職員工本人負責或由教職員工和中心共同負責，中心還可根據情節對教職員工進行紀律處分，但教職員工履行職責，進行正常的批評教育，出現意外后果的，中心不負責任。

　　7、中心開展中心內外集體活動，因組織不周，造成意外傷害，中心應承擔責任；因學生不聽指揮，違背有關規定，造成意外傷害的，中心不承擔責任。日常上課期間，學生未到中心或私自離開中心，中心應及時通知學生的監護人，學生因此造成社會危害或出現意外事故的，中心不承擔責任。

　　8、學生應嚴格遵守交通規則，出現交通事故的，由肇事交通規則，出現交通事故的，由肇事方負責；在中心院內騎自行車，違反規定出現事故，中心不負責任。

　　9、中心嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發生賠償糾紛，一般由肇事者承擔責任；如果肇事方或受害方能證明中心、教師明知有上述危險情形而不制止的，中心或教師承擔部分責任。

　　10、中心必須加強校舍等設備設施的檢查，及時清除隱患。若隱患不能及時清除的，必須加以封閉并增設警示標志，且對學生進行安全教育，若未消除隱患又無警示標志，又未對學生進行安全教育，造成學生傷害的，由中心承擔賠償責任。

　　11、嚴禁學生放學后或假日，私自到江河、深水潭、池塘、水庫洗澡或游泳，造成意外事故，中心不負責任。

　　12、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認真履行職責，或違反工作要求和操作規程造成事故的，由擅自離崗或違反規程，失責的工作人員負責。

　　13、學生在中心活動中發生安全事故或受到意外傷害，在學生投保的情況下中心有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。

　　14、學生在已經投保情況下，發生安全事故后，受傷害的學生，其父母(監護人)不愿協商調解的，或經協商，調解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

　　15、本協議一式二份，雙方各執一份，自簽字之日起生效，有效期為學生在該本中心學習期間。

　　甲方：(蓋章)

　　代表簽字：

　　乙方(學生監護人)簽字：

　　日期：

　　學生安全協議書 11

　　為了確保學生在校期間的人身安全，增強安全防范意識，提高安全防范能力，杜絕安全事故的發生，依照上級有關文件精神，結合我校實際，特制訂本安全責任書。

　　1、學校要求四華里以上的學生在校寄讀，并對寄宿生實行封閉式管理，無特殊原因，未經班主任或學校領導同意，星期一至星期五放晚學期間(尤其是晚上)一律不準外出。通寄生在上課期間不準外出。禁止學生翻爬圍墻進出校園。

　　2、學生上學、放學路上，星期五放學后，學生必須及時回家，嚴禁乘坐農用車、拖拉機、漫漫游、無牌無證及其他不安全的交通工具，不準騎自行車。

　　3、嚴禁私自下河、塘、水庫玩耍、洗澡和上山摘果捕捉野生動物。

　　4、嚴禁以任何形式從事賭博活動。

　　5、嚴禁到網吧、歌廳、游戲室、錄像廳、溜冰場等營業性場所參與任何活動。

　　6、禁止與社會閑散人員不正當來往，勾搭，更不允許參與他們的活動。

　　7、嚴禁喝酒、抽煙、偷盜、損壞公物、追打吵鬧、打架斗毆、頂撞師長、在走廊的.欄桿上休息，在校園燃放鞭炮。

　　8、嚴禁攜玩刀具、易燃易爆及對他人易造成傷害的物品，不準做其他具有危險或可能危及他人的事情。

　　9、購買食品需到具備衛生健康證條件的商店和餐飲店，以防傳染玻

　　10、周末和假期，家長要加強監護，教育學生子女不準上網、溜冰等，出行注意安全。

　　11、學生違背有關規定，不聽告誡和制止，拒不改正，未到校或私自離校，學校又及時通知了學生的監護人，在此期間造成意外傷害的，學校不負責任。

　　責任單位：__

　　責任人(簽名)：

　　20__年__月__日

　　學生安全協議書 12

　　為了保障來我校學習的學生人身安全，預防各種傷害事故，根據《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《學生傷害事故處理辦法》等國家有關法律法規，特與家長簽定以下協議：

　　一、學生來校學習，必須由家長接送到教室門口。學生來回路上的安全由家長負責，家長未按送學生或學生自行來校、離校而發生意外事故，學校不承擔責任。

　　二、學生在校學習期間，必須遵守學校的`安全管理規定，因違反規定造成自身或他人傷害的，由學生本人和其監護人負責。

　　三、學生在校學習期間，在教學時段內和教室范圍內的安全由學校負責。

　　四、家長應配合學校，對學生進行教育，使其在校期間，遵守學校的各項規章制度，服從學校老師的教育管理，注意自身安全。學生因病、因事、因天氣惡劣不能到校上課，家長需提前向學校負責人請假。上課5分鐘學生未到教室，學校考勤老師將與家長聯系，核實情況。請家長在此期間內應保持在學校登記的電話暢通（家長在學校登記的電話如有變動，請及時告知學校）。否則，學校聯系不上家長而出現的后果由家長負責。

　　五、建議家長為孩子辦理“學生意外傷害保險”。您的孩子是否已在現就讀的學校辦理了上述保險（是、否）。未辦理的是否愿意在我校給孩子統一辦理（是、否）。

　　家長如同意上述協議，請您簽署意見并簽名。

　　___

　　20__年__月__日

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