【推薦】安全協(xié)議書錦集6篇
在日常生活和工作中，協(xié)議與我們的生活息息相關(guān)，協(xié)議協(xié)調(diào)著人與人，人與事之間的關(guān)系。想寫協(xié)議卻不知道該請教誰？以下是小編整理的安全協(xié)議書6篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
安全協(xié)議書 篇1
甲方：xx鎮(zhèn)羅木村新莊四組 （以下稱甲方）
乙方：xx鎮(zhèn) （以下稱乙方）
為了搞好房屋建筑施工安全的管理工作，讓甲方今后在此居住全家安康幸福，子孫興旺。因此，杜絕發(fā)生一切安全事故，經(jīng)雙方協(xié)商簽訂本協(xié)議。
第一條：本工程為私人房屋建筑施工。
第二條：甲方安全責(zé)任：進(jìn)場施工前甲方須對乙方代表進(jìn)行現(xiàn)場口頭的安全事項(xiàng)說明，其內(nèi)容是：將該房屋建筑有關(guān)聯(lián)的安全注意事項(xiàng)（即砌磚，搭架，升架，打樓面及進(jìn)行一切高空施工）向乙方講清楚。
第三條：乙方安全責(zé)任
（1）乙方代表為安全責(zé)任人，負(fù)責(zé)該房屋建筑工程項(xiàng)目的日常安全管理工作，嚴(yán)格遵守現(xiàn)場安全規(guī)章制度，并負(fù)責(zé)監(jiān)管安全施工作業(yè)。
（2）開工前必須對所屬人員進(jìn)行建房注意事項(xiàng)等安全教育，不安排未經(jīng)安全教育人員進(jìn)入建筑場地。
（3）乙方的任何人員均不得在施工地打架斗毆、酗酒。嚴(yán)禁酒后上班。
（4）乙方負(fù)責(zé)此項(xiàng)房屋建筑的全部安全責(zé)任，如果在建筑中發(fā)生生產(chǎn)安全事故，由乙方自己承擔(dān)全部的事故責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
第四條：甲、乙雙方嚴(yán)格遵守本合同條款，履行各自的職責(zé)，搞好房屋建筑施工。
第五條：本協(xié)議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方、各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
證實(shí)人：
xxx年 月 日
安全協(xié)議書 篇2
甲方：
乙方：馬鞍山安質(zhì)環(huán)科技咨詢服務(wù)有限公司
受的委托，馬鞍山安質(zhì)環(huán)科技咨詢服務(wù)有限公司對 申報 行業(yè)安徽省工貿(mào)行業(yè)規(guī)模以下企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級企業(yè)開展評審活動，現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，就安徽省工貿(mào)行業(yè)規(guī)模以下企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審工作有關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方承擔(dān)的義務(wù)：
1、應(yīng)做好安徽省工貿(mào)行業(yè)規(guī)模以下企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化工作的各項(xiàng)準(zhǔn)備，在乙方的指導(dǎo)下完成本單位自評工作。
2、按安徽省工貿(mào)行業(yè)規(guī)模以下企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審要求提供相關(guān)資料、文件和詳實(shí)、準(zhǔn)確臺帳。
3、允許并協(xié)助乙方在現(xiàn)場調(diào)研、咨詢和考評服務(wù)。
二、乙方承擔(dān)的工作
1、組織專家對甲方安徽省工貿(mào)行業(yè)規(guī)模以下企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化情況進(jìn)行咨詢和考評，提出改進(jìn)建議和意見。
2、編制《安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)咨詢、考評整改意見書》。
3、組織專家對甲方安徽省工貿(mào)行業(yè)規(guī)模以下企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化開展情況進(jìn)行正式考評，宣布考評結(jié)果。
4、對考評結(jié)果做出結(jié)論，編制安徽省《工貿(mào)行業(yè)規(guī)模以下企業(yè)安全標(biāo)生產(chǎn)準(zhǔn)化三級 行業(yè)企業(yè)考評報告》，經(jīng) 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局確認(rèn)，報送馬鞍山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)，申請發(fā)牌。
三、報酬及支付方式
1、咨詢、考評費(fèi)用： 整。
2、費(fèi)用支付方式：簽訂合同后十日內(nèi)支付 整，考評結(jié)果宣布通過后五日內(nèi)支付余款。
3、乙方單位開戶銀行名稱和賬號：
單位名稱：馬鞍山安質(zhì)環(huán)科技咨詢服務(wù)有限公司
開戶行：中國銀行馬鞍山分行營業(yè)部
賬號 ：178211636426
四、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方單位蓋章或單位法定代表人簽字后生效。未盡事宜甲乙雙方協(xié)商解決。本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各持二份。
委托方（甲方）：
受托方（乙方）：
甲方代表：（簽章）
乙方代表：（簽章）
項(xiàng)目聯(lián)系人：
項(xiàng)目聯(lián)系人：
聯(lián)系方式：0555-2151133
簽訂時間：20xx年 月 日
安全協(xié)議書 篇3
甲方單位：
乙方單位：
簽訂地點(diǎn)：甲方公司
簽訂時間： 工程名稱： 工程日期：
為切實(shí)搞好安全生產(chǎn)，防止和減少生產(chǎn)中的安全事故發(fā)生。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定，雙方就乙方在甲方指定場所承包甲方 等工程業(yè)務(wù)達(dá)成以下安全生產(chǎn)管理協(xié)議，雙方共同遵守（本協(xié)議為 合同附件）
一．甲方的權(quán)利和義務(wù)：
1. 甲方應(yīng)明確需乙方執(zhí)行的安全生產(chǎn)管理制度及安全操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)。
2. 甲方有權(quán)對乙方的生產(chǎn)安全管理及現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)對乙方違反甲方的安全規(guī)章制度或安全操作規(guī)程的相關(guān)人員作出相應(yīng)的'處罰。
3. 甲方對乙方的新入廠人員進(jìn)行安全教育。
4. 甲方義務(wù)提供乙方在生產(chǎn)上的安全事項(xiàng)的咨詢和應(yīng)急救援。
二．乙方的權(quán)利和義務(wù)：
1. 乙方必須遵守國家有關(guān)的安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、安全標(biāo)準(zhǔn)以及甲方安全管理制度。
2. 乙方結(jié)合自身實(shí)際制定并實(shí)施各項(xiàng)安全管理制度和操作規(guī)程，并報甲方備案。
3. 乙方有責(zé)任向現(xiàn)場作業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險危害因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。
4. 乙方必須正確使用甲方提供的設(shè)施、設(shè)備、工具等并定期進(jìn)行檢查。禁止使用存在安全隱患的設(shè)施、設(shè)備、工具等。
5. 乙方必須做好預(yù)防職業(yè)危害的防范措施，給現(xiàn)場作業(yè)人員必須配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)的勞動保護(hù)用品，并監(jiān)督、教育作業(yè)人員正確使用和佩戴。
6. 乙方必須配備具有資質(zhì)的安全生產(chǎn)管理人員，加強(qiáng)現(xiàn)場的安全管理，不得強(qiáng)令工人冒險作業(yè)和疲勞作業(yè)，杜絕違章指揮。
7. 乙方應(yīng)當(dāng)對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的作業(yè)人員，不得安排上崗作業(yè)；特種作業(yè)人員必須持證
上崗；乙方首次新入人員必須接受甲方的安全教育。
8. 乙方公司的營業(yè)執(zhí)照、所有作業(yè)人員花名冊、個人履歷表、特種作業(yè)人員資格證必須報甲方備案，中途人員變化時及時向甲方報告?zhèn)浒浮?/p>
9. 乙方派遣人員入廠前應(yīng)進(jìn)行體檢，體檢合格后報甲方備案。
10. 乙方派遣人員必須參加工傷保險，并向甲方提供相應(yīng)證明文件。
11. 乙方自行配備的設(shè)施、設(shè)備、工具等必須符合國家安全標(biāo)準(zhǔn)。
12. 乙方必須在有危險危害因素的作業(yè)區(qū)域和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。
13. 乙方必須符合甲方的要求做好整理整頓和環(huán)境衛(wèi)生，保持現(xiàn)場環(huán)境的整潔,符合甲方的文明生產(chǎn)要求。
14. 在生產(chǎn)作業(yè)過程中可能發(fā)生交叉作業(yè)的情況下,乙方必須服從甲方的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、指揮。
三．其它約定事項(xiàng)：
1．任何一方在協(xié)議履行過程中一旦發(fā)現(xiàn)的安全問題都要立即處理并及時告知對方，作好書面記錄。
2．本協(xié)議未盡事宜，一律按國家法律、地方法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3．本協(xié)議履行過程中，由乙方違反協(xié)議條款并因此而造成后果的，由乙方承擔(dān)完全
責(zé)任；乙方發(fā)生重大事故或造成嚴(yán)重影響的，甲方有權(quán)終止合作合同，因此所造成的損失，均由乙方承擔(dān)。
1．對乙方發(fā)生的事故甲方可派員參與或督促事故調(diào)查。
2．甲乙雙方因過失等造成對方人員傷害的，由肇事方承擔(dān)責(zé)任。
3．本協(xié)議履行過程中，對民事責(zé)任不能協(xié)商一致的情況下，由當(dāng)?shù)刂俨梦瘑T會裁定。
4．涉及治安事件的按治安管理相關(guān)法規(guī)處理。
以上協(xié)議經(jīng)雙方企業(yè)主要負(fù)責(zé)人或合法授權(quán)人（授權(quán)書列為本協(xié)議書附件）簽字蓋章后生效，至乙方的所有人員和設(shè)備完全撤離甲方經(jīng)營場所后自然失效。
本協(xié)議共 貳 份，其中甲方執(zhí) 壹 份，乙方執(zhí) 壹 份。
甲方： （蓋章）乙方： （蓋章）
地址： 地址：
代表： （簽名） 代表： （簽名）
電話： 電話：
安全協(xié)議書 篇4
甲方：______________________________
乙方(施工單位)：_____________________
施工地點(diǎn)：：__________________________
為保障國家和人民生命財(cái)產(chǎn)安全防止發(fā)生火災(zāi)，根據(jù)《中華人民共和國消防法》、《清華大學(xué)建筑施工防火管理規(guī)定》和有關(guān)法規(guī)，甲乙雙方就乙方在清華大學(xué)校內(nèi)施工的防火安全管理達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方責(zé)任：
1、施工前檢查乙方是否得到上級消防機(jī)關(guān)的批準(zhǔn)，是否和學(xué)校保衛(wèi)處簽訂了協(xié)議書;
2、檢查乙方是否建立了防火規(guī)章制度，是否認(rèn)真落實(shí)了逐級防火責(zé)任制;特種作業(yè)是否做到持證上崗，施工現(xiàn)場是否配備消防器材，動火前是否開具動火證明，施工中是否占用消防通道，堵塞消防疏散門，易燃易爆物品是否有專人管理等;
3、檢查乙方對協(xié)議書中的規(guī)定執(zhí)行情況;
4、協(xié)助乙方做好防火宣傳教育和培訓(xùn)工作;
5、甲方委托作為本工程的現(xiàn)場監(jiān)理，代表甲方對工程進(jìn)行現(xiàn)場管理。
二、乙方責(zé)任：
1、具備施工資格，擁有安全技術(shù)資質(zhì)，實(shí)行防火責(zé)任制，并確定一名施工現(xiàn)場防火負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)工地的消防安全工作。各崗位也要設(shè)立安全負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本崗位的安全工作。
2、在施工前應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行消防申報工作，待有關(guān)部門批準(zhǔn)后，方可施工。
3、在施工中不得改變原設(shè)計(jì)。確需改變原設(shè)計(jì)的項(xiàng)目，必須征得甲方和原設(shè)計(jì)部門的同意，并報原批準(zhǔn)消防部門審批。
4、制定施工現(xiàn)場防火安全措施和消防保衛(wèi)方案，加強(qiáng)對施工人員教育、培訓(xùn)和安全檢查。
5、施工中不得違章亂拉、亂接電源線不得違章使用電熱器具。電動機(jī)械和電氣照明設(shè)備拆除后不得留裸露帶電的部分，電線頭應(yīng)包以絕緣。非電工不得從事電氣作業(yè)，專業(yè)電工應(yīng)持北京市勞動局核發(fā)的操作證，持證上崗。
6、電焊、氣焊、氣割作業(yè)所用設(shè)備要安全可靠。禁止在建筑物內(nèi)使用乙炔氣瓶、乙炔發(fā)生器、氧氣鋼瓶。焊接前焊接后要認(rèn)真清理現(xiàn)場，防止火災(zāi)發(fā)生。非焊工不得從事焊接作業(yè)，專業(yè)焊工應(yīng)持北京市勞動局核發(fā)的操作證，持證上崗。
7、動火前要到保衛(wèi)處防火科辦理動火證，未經(jīng)審批同意不得動火。動火證只在指定地點(diǎn)和限定時間內(nèi)有效。遇有五級風(fēng)以上不得在室外動火。
8、施工現(xiàn)場不得吸煙。
9、保持消防通道暢通，消防通道、疏散門前、門后不得堆物堆料，不得妨礙消火栓使用，所用建筑施工材料要碼放整齊，保持防火距離。
10、露天配電盤及開關(guān)裝置應(yīng)有防雨措施。
11、當(dāng)日施工中所用易燃材料和易燃廢料的堆放地與用火作業(yè)區(qū)間距不得小于10米。易燃材料必須專庫儲存。建設(shè)工程內(nèi)不準(zhǔn)作為倉庫使用。
12、現(xiàn)場臨時照明燈不得任意挪動充作行燈使用。
13、建筑施工現(xiàn)場均應(yīng)設(shè)置消防用具和滅火器材，井放置在明顯易取處，不得任意移動或遮蓋。
14、施工現(xiàn)場臨時建筑及倉庫。應(yīng)按有關(guān)防火規(guī)范的規(guī)定管理。
15、施工現(xiàn)場每天收工后，應(yīng)做好安全檢查。切斷電源，氣源，不得遺留火種(特別注意暗火隱患)。
16、現(xiàn)場危險作業(yè)區(qū)域，如射線作業(yè)區(qū)，化學(xué)危險品區(qū)、加油站等，應(yīng)做好消防預(yù)案井指派有安全經(jīng)驗(yàn)的人檢查、看守，遇有緊急情況能夠及時正確處理。
17、施工現(xiàn)場的消防安全，由施工單位負(fù)貴。接受甲方和職能部門的檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患要認(rèn)真整改：不按期整改的，保衛(wèi)處有權(quán)令其停止施工并報消防機(jī)關(guān)查處。
18、認(rèn)真執(zhí)行北京市建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全管理辦法中的各項(xiàng)要求。
19、施工中如發(fā)現(xiàn)火險隱患，要及時報告本單位防火負(fù)責(zé)人和甲方，不得冒險蠻干。
20、施工中使用化學(xué)易燃物品時應(yīng)限額領(lǐng)料，禁止交叉作業(yè)。
21、未經(jīng)建設(shè)單位消防負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，任何人不得在施工現(xiàn)場內(nèi)住宿。
22、施工中不得拆卸、挪動、遮擋原有的消防設(shè)施，需要臨時變動的需經(jīng)保衛(wèi)處防火科批準(zhǔn)，并在施工后恢復(fù)原狀。
23、協(xié)助有關(guān)部門做好火災(zāi)調(diào)查、處理工作。
24、施工現(xiàn)場因責(zé)任事故發(fā)生火災(zāi)的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任并賠償由火災(zāi)造成的全部損失。
25、乙方在施工中違反上述規(guī)定之一的，甲方有權(quán)提出批評，并要求立即改正;堅(jiān)持不改或情節(jié)嚴(yán)重的，甲方應(yīng)立即報告保衛(wèi)處防火科;防火科將視情節(jié)輕重，分別給予批評、停工整改，并依據(jù)違約情節(jié)從工程款中扣除20xx元以下違約金。情節(jié)嚴(yán)重的，由司法機(jī)關(guān)依法處理。
三、施工過程中注意事項(xiàng)
在施工過程中甲方發(fā)現(xiàn)乙方違章、改變原防火設(shè)計(jì)、隨意增、減防火項(xiàng)目、改動原消防設(shè)施、施工現(xiàn)場存在的火險隱患等行為，有權(quán)督促乙方認(rèn)真進(jìn)行整改。乙方堅(jiān)持不改的，甲方可以向?qū)W校防火科報告。如防火科發(fā)出違約扣款書面通知，甲方有權(quán)從工程款中如數(shù)扣留并上交學(xué)校。
甲方〔公章〕：___________乙方(蓋章)：___________
負(fù)責(zé)人(簽宇)：___________單位負(fù)責(zé)人(簽字)：___________
防火安全負(fù)責(zé)人(簽字)：___________
__年__月__日__年__月__日
安全協(xié)議書 篇5
甲方：____________________________________ (輔導(dǎo)中心)
乙方：_____________________________________（學(xué)員）
依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上經(jīng)協(xié)商，就培訓(xùn)期間學(xué)員與培訓(xùn)機(jī)構(gòu)間的相關(guān)安全問題達(dá)成以下協(xié)議：
第一條 參加培訓(xùn)的學(xué)生要嚴(yán)格遵守培訓(xùn)班的管理，不違背培訓(xùn)班的具體管理制度。
第二條 乙方在培訓(xùn)期間，未經(jīng)甲方允許不得私自下河洗澡以及在馬路上玩耍嬉戲。如若私自下河洗澡或在馬路上玩耍嬉戲者，所導(dǎo)致的一切后果均由乙方自行負(fù)責(zé)。
第三條 在培訓(xùn)期間，因不可抗力所引發(fā)的事故(如地震，洪災(zāi)等)，培訓(xùn)班協(xié)同參加培訓(xùn)的學(xué)生互不承擔(dān)責(zé)任，所導(dǎo)致的損失，分別由雙方各自負(fù)責(zé)。
第四條 在每天上課及放學(xué)期間，不允許乙方打架斗毆。上課期間，乙方若打架斗毆，由老師調(diào)解，若放學(xué)后打架斗毆造成傷害責(zé)任自負(fù)。
第五條 在培訓(xùn)班學(xué)習(xí)是經(jīng)過家長和學(xué)生自愿選擇報名的，上課時間過半之后，因乙方自身原因終止上課，概不退款；如因個人原因中途退出培訓(xùn)，培訓(xùn)中心將不予以退還所交學(xué)費(fèi)。
第六條 參加培訓(xùn)的學(xué)生在補(bǔ)習(xí)期間（以上課時間為準(zhǔn)），甲方必須對其安全負(fù)責(zé)。
第七條 乙方年齡在12歲以下，家長必須每天接、送其來上課。
第八條 乙方在學(xué)習(xí)期間必須嚴(yán)格遵守上課時間，如有遲到曠課現(xiàn)象，概不補(bǔ)課，亦不退費(fèi)，如遇特殊情況不能上課，須由家長向任課老師打電話請假，并以短信形式發(fā)至老師手機(jī)，所缺課程可在課后補(bǔ)上。
第九條 爭議解決
1. 本合同在履行過程中發(fā)生爭議，雙方可協(xié)商一致后訂立補(bǔ)充協(xié)議。
2. 雙方協(xié)商不能解決的，可向_____________________（一個雙方都認(rèn)可的機(jī)構(gòu)，具有權(quán)威性）申請調(diào)解。
3. 經(jīng)調(diào)解仍未達(dá)成一致的，甲、乙雙方可通過仲裁、司法途徑解決。
第九條 本合同未盡事宜，按國家有關(guān)法律、法規(guī)和管理部門的規(guī)定辦理。
第十條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，合同自雙方簽字生效。
合同有效期為：自合同簽訂之日____月____日起至本期補(bǔ)課期滿____月____日止 注：本合同最終解釋權(quán)歸領(lǐng)先暑期培訓(xùn)中心解釋
學(xué)生（學(xué)生家長）簽字：_______________ _______________
XX暑期培訓(xùn)中心：____________________________
日期：__________年______月______日
安全協(xié)議書 篇6
甲方（出租方）：
乙方（承租方）：
為了確保機(jī)械加工設(shè)備的安全使用和人身安全。依據(jù)相關(guān)法律法規(guī), 經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，特簽訂本安全生產(chǎn)協(xié)議，協(xié)議如下：
一、甲方責(zé)任和義務(wù)：
1.甲方按要求配備必要的生產(chǎn)實(shí)訓(xùn)設(shè)備，并按相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整安裝到位。
2.甲方有權(quán)檢查、督導(dǎo)乙方落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。
二、乙方責(zé)任和義務(wù)：
1、乙方承租人（企業(yè)法人）是機(jī)械加工實(shí)習(xí)車間安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，對本實(shí)訓(xùn)車間安全生產(chǎn)負(fù)全面責(zé)任。
2、乙方必須認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家和上級勞動保護(hù)、安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、消防保衛(wèi)工作的方針、政策，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)勞動保護(hù)法規(guī)、條例、規(guī)定。
3、乙方健全安全管理規(guī)章制度，成立安全生產(chǎn)管理小組，研究解決關(guān)安全生產(chǎn)中的重大問題。由于違反國家規(guī)定和管理、操作不當(dāng)造成的一切安全生產(chǎn)責(zé)任及經(jīng)濟(jì)損失全部由乙方承擔(dān)。
4、乙方生產(chǎn)操作人員必須持證上崗，必須嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，不得野蠻作業(yè)和違章操作，保護(hù)好人身安全和機(jī)械安全。嚴(yán)禁不懂電器、機(jī)械設(shè)備的人，擅自操作使用電器、機(jī)械設(shè)備。違反以上條件，造成機(jī)械設(shè)備及人身傷亡事故甴乙方承擔(dān)全部責(zé)責(zé)。
5、乙方在設(shè)備的使用過程中，如有發(fā)現(xiàn)危及安全生產(chǎn)的機(jī)械故障時，應(yīng)立即停止使用，確保機(jī)械設(shè)備在性能良好的情況下使用。
6、乙方節(jié)假日休息其間，應(yīng)將機(jī)械設(shè)備處于安全狀態(tài)，確保設(shè)備良好的性能。
三、附則
本協(xié)議經(jīng)雙方簽字、蓋章后生效，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲 方：（簽字） 乙 方：（簽字）
年 月 日 年 月 日
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