安全事故協議書(精選15篇)
在快速變化和不斷變革的今天，越來越多人會去使用協議，簽訂協議后則有法可依，有據可尋。那么你真正懂得怎么寫好協議嗎？以下是小編為大家收集的安全事故協議書，希望對大家有所幫助。
安全事故協議書1
甲方：______，男，19xx年11月14日，身份證號xxxx，地址：____________________
乙方：______，男，19xx年2月28日，身份證號xxxxx，地址：____________________
甲乙雙方于20xx年3月12日因瑣事在安海永盛KTV發生糾紛，互相發生廝打，乙方將甲方致輕微傷，經醫院檢查證明，甲方已恢復正常，并無大礙。經甲、乙雙方協商，于_20____年______月_______日簽訂《人身損害賠償協議書》，達成如下協議：
第一條關于賠償問題：
由乙方向甲方賠償醫藥費、護理費、誤工費、營養費、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫療費等貳萬貳仟元人民幣，肆萬元人民幣協議簽訂生效支付貳萬元人民幣，余下貳萬元人民幣一年內支付。
第二條關于甲方日后身體狀況的問題：甲方接受乙方賠償，甲方日后再發生任何身體健康問題均與乙方無關。
第三條甲方簽訂協議后，不再向任何機關或單位主張該起糾紛的權利。甲方對乙方表示諒解。
第四條該協議雙方簽字、按手印后，即發生法律效力，永不反悔。
第五條本協議一式三份，雙方各執一份，具有相同法律效力。
甲方：_________乙方：__________________
年____月____日_________年____月____日
安全事故協議書2
甲方：
乙方：
因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與___駕駛的車牌為______貨車相撞，致______受傷。_______受傷較重，在縣人民醫院住院治療�，F在治療已經告一段落，______已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用_________元(大寫：___________)由乙方支付;
二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣________元。(大寫：_________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的'修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(兩人)：
乙方：
年 月 日
安全事故協議書3
甲方：XXX
乙方：XXX
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協商一致，簽訂本協議，并嚴格按照本協議書條款執行：
1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20xx年5月19日在深圳市XXXXXXXXXXXX工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷（第2—5指毀損傷）。后甲方及時送往深圳市XXXXX人民醫院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用（含醫療費）�，F已愈合出院。
2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用）共計人民幣貳拾萬元整（現金付款），以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的.賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協議自簽訂時生效。
甲方（簽字）
乙方（簽字按手模）
20xx年8月19日
安全事故協議書4
甲方：劉輝聰
乙方：葉光明
丙方：楊發珍
20xx年11月4日，甲方駕駛川waj560號小型普通客車與由乙方駕駛川w82895號普通二輪摩托車（搭乘丙方）在德昌縣交通路郵電賓館路段相撞，造成乙方、丙方受傷住院，兩車受損的交通事故�，F經當事雙方協商，達成以下協議：
1、乙方、丙方住院期間醫療費用由甲方全部承擔（費用已付），傷情自負；
2、兩車車損修復費用及取車費用由甲方承擔（費用已付）；
3、現由甲方一次性賠償乙方，丙方各種費用55000.00元（伍萬伍仟元整），此款于甲方在報得保險公司賠付款當日在德昌縣公安局交警大隊特勤中隊支付；
4、此事故就此協商了結結案，當事雙方不得因此事故再發生任何糾紛；
5、此協議自簽字之日起生效。甲方簽字： 乙方簽字：丙方簽字： 20xx年5月23日篇四：意外事故賠償協議書 意外事故賠償協議書 甲方： 男 歲 地址： 身份證號：乙方： 男 歲 地址： 身份證號：乙方于 年 月 日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元(大寫：人民幣 )，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、本協議簽訂后 日內，甲方向乙方支付人民幣 元(大寫： )，于 年 月 日 付清。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的'方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字： 乙方簽字：時間： 時間：
見證人：
附:甲方乙方身份證復印件
安全事故協議書5
甲方：
乙方：
甲乙雙方于 年 月 日發生傷害事故，經治療后復查，甲方現已康復，為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的.原則，經友好協商達成如下協議：
由甲乙雙方共同協調調解，由乙方一次性支付甲方醫療費、生活費元(大寫：伍仟元整)。
本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實的意思表示，并且公平、合理。
本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
時間：
安全事故協議書6
甲方：____，____歲，地址：____，身份證號：____________________
乙方：____，____歲，地址：____，身份證號：____________________
乙方于________年X月XX日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計________元（大寫：XXX人民幣 ），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、本協議簽訂后XX日內，甲方向乙方支付人民幣________元（大寫：XXX），于____________年________月________日付清。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的`全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：____
時間：____年____月___日
乙方簽字____
時間： ____年___月___日
見證人：____
附：甲方乙方身份證復印件
安全事故協議書7
甲方：
乙方：
為做好乙方從甲方承包的工程項目施工作業及后續使用的安全管理工作，經雙方充分協商簽訂本協議。
第一條：本協議為乙方從甲方承包的所有工程項目的施工和使用安全協議。
第二條：甲方安全責任
進場施工作業前對乙方負責人進行現場口頭的安全事項說明，其內容是：項目的安全規章制度及對該工程項目有關聯的安全注意事項。
第三條：乙方安全責任
(一)乙方負責人為安全生產責任人，負責該工程項目的日常安全管理工作，嚴格遵守安全生產規章制度，并指定專人負責監管安全施工作業。
(二)開工前必須對所屬人員進行安全注意事項、措施交底的安全教育，不安排未經安全教育人員進入作業場所。
(三)需使用業主的機械、電器等設備、設施，必須經得業主或甲方同意，并對其安全防護措施負責和承擔安全責任。
(四)教育和監管所屬人員不得隨意進入非該施工作業項目區域外的.場所及觸摸、啟動機械、電器、控制閥等設備，否則因由此而引起的事故，乙方負全部責任。
(五)對該工程項目的安全施工作業以及對參與該工程作業的所使用的全部人員的安全負責。
(六)乙方的任何人員均不得在施工區、生活區打架斗毆、酗酒賭博。嚴禁酒后上班。
(七)乙方負責所承包項目的全部安全責任(包含施工過程中，及完工后甲方正常使用過程的所有安全事項)，如果在施工和使用過程中發生因乙方原因(包含施工規范操作，材料安全系數等)造成的生產安全事故，由乙方承擔全部的事故責任和經濟責任。
第四條：甲、乙雙方嚴格遵守本合同條款，履行各自的職責，搞好文明施工作業。
第五條：本協議雙方簽字后生效，一式兩份，甲、乙方各執一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
安全事故協議書8
甲方：法定代表人：
乙方：（系號車輛實際所有人，因業務需要登記所有人為）
現雙方在合法、平等、自愿的前提下，經甲乙雙方友好協商，現對號車輛的安全生產及其他相關安全事故責任的承擔達成以下協議：
一、乙方遵守并履行甲方的安全管理規定，并保證對該車輛的.所有相關操作人員的資質和安全負責：若發生任何安全事故，所有責任和損失由乙方全部承擔；同時對甲方因該事故所受到的損失也一并由乙方承擔；
二、乙方遵守甲方的生產管理規定，接受甲方的工作派遣（具體工作量以甲方出具的內部派工單為準）；若甲方發現該車輛及乙方相關操作人員可能存在安全隱患時可停止派工，待排除安全隱患，并待甲方驗收合格后恢復派工；乙方對施工質量負責，并對因該車輛導致的質量問題的賠償責任由乙方承擔；
三、甲方派工以該車輛配備的儀器設備作業能力為限；超出該車輛作業能力范圍的，乙方可不接受派工；
四、與該車輛相關的生產運行費用由乙方承擔，并承擔該車輛相關作業人員的有關費用（包括工資、住宿、生活費、資料解釋等相關費用）；
五、雙方同意按照該車輛創造產值的40%為乙方支付勞務費用，結算后5個工作日之內支付此費用。（具體結算金額以雙方留存的內部派工單為準核算，若無派工單確認或雙方未共同簽字認可的不予核算）；
六、乙方同意甲方不定期對該車輛進行安全檢查，并按甲方要求對相關安全問題及時整改，若整改不到位甲方可以停止派工；
七、乙方承諾對該車輛所屬相關員工嚴格管理，同時遵守甲方相關規定，杜絕酗酒、斗毆、私拿別人儀器工具等行為的發生，若違反相關規定自愿接受甲方的處理；
八、該協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，該協議自雙方簽字后生效。
甲方：
乙方：
見證人：
年月日
安全事故協議書9
甲方：____蔡青良，男，1983年11月14日，身份證號35___32，福建省晉江市安海鎮社壇村前進路9路_____
乙方：____王志春，男，1990年2月28日，身份證號35___9，福建省晉江市靈源大山后毓英路35號_____
許啟榮，男，1988年5月9日，身份證號35___39，福建省晉江市安海鎮可慕村。
甲乙雙方于20__年3月12日因瑣事在安海永盛KTV發生糾紛，互相發生廝打，乙方將甲方致輕微傷，經醫院檢查證明，甲方已恢復正常，并無大礙。經甲、乙雙方協商，于_20______年_5________月______31___日簽訂《人身損害賠償協議書》，達成如下協議：
第一條 關于賠償問題：
由乙方向甲方賠償醫藥費、護理費、誤工費、營養費、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫療費等貳萬貳仟元人民幣，肆萬元人民幣協議簽訂生效支付貳萬元人民幣，余下貳萬元人民幣一年內支付。
第二條 關于甲方日后身體狀況的問題：
甲方接受乙方賠償，甲方日后再發生任何身體健康問題均與乙方無關。
第三條 甲方簽訂協議后，不再向任何機關或單位主張該起糾紛的權利。甲方對乙方表示諒
解。
第四條 該協議雙方簽字、按手印后，即發生法律效力，永不反悔。
第五條 本協議一式三份，雙方各執一份，具有相同法律效力。
甲方：_________ 乙方：_________ _________
年____月____日 _________年____月____日
安全事故協議書10
甲方： ，男，現年 歲，初中， ，身份號碼：
乙方： ，男，現年 歲，高中，現住 ，身份證號碼：
甲乙雙方于 年 月 日發生傷害事故，經治療后復查，甲方現已康復，為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的`原則，經友好協商達成如下協議：
由甲乙雙方共同協調調解，由乙方一次性支付甲方醫療費、生活費5000.00元(大寫：伍仟元整)。
本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實的意思表示，并且公平、合理。
本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。
甲方(簽字)：xx
乙方(簽字)：xx
時間： x年 x月 x日
安全事故協議書11
甲方：____蔡青良，男，1983年11月14日，身份證號35xxx32，福建省晉江市安海鎮社壇村前進路9路_____
乙方：____王志春，男，1990年2月28日，身份證號35xxx9，福建省晉江市靈源大山后毓英路35號_____
許啟榮，男，1988年5月9日，身份證號35xxx39，福建省晉江市安海鎮可慕村。
甲乙雙方于20xx年3月12日因瑣事在安海永盛KTV發生糾紛，互相發生廝打，乙方將甲方致輕微傷，經醫院檢查證明，甲方已恢復正常，并無大礙。經甲、乙雙方協商，于_20xx____年_5________月______31___日簽訂《人身損害賠償協議書》，達成如下協議：
第一條 關于賠償問題：
由乙方向甲方賠償醫藥費、護理費、誤工費、營養費、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫療費等貳萬貳仟元人民幣，肆萬元人民幣協議簽訂生效支付貳萬元人民幣，余下貳萬元人民幣一年內支付。
第二條 關于甲方日后身體狀況的問題：
甲方接受乙方賠償，甲方日后再發生任何身體健康問題均與乙方無關。
第三條 甲方簽訂協議后，不再向任何機關或單位主張該起糾紛的權利。甲方對乙方表示諒
解。
第四條 該協議雙方簽字、按手印后，即發生法律效力，永不反悔。
第五條 本協議一式三份，雙方各執一份，具有相同法律效力。
甲方：_________ 乙方：_________ _________
年____月____日 _________年____月____日
安全事故協議書12
甲方：身份證號：乙方：身份證號：
事件概括：20xx年10月13日15時30分，甲方車輛 京gdx566經東環路黨校西口，甲方車輛右側與路南側樹相撞，后樹枝掉下來砸在乙方右手上，造成乙方右手受傷，事故發生后甲方給乙方積極有效的治療。現甲、乙雙方就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿意承擔乙方目前的所有昌平中醫院產生的'治療費用，并給予乙方1000元（大寫：壹仟元整）的補償。
二、甲乙雙方履行協議后就此事處理即告終結，甲方對此不再承擔任何責任，同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。
三、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
四、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
五、本協議為一次性終結處理協議。
六、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲 方：乙 方： 年 月 日年 月 日
安全事故協議書13
甲方：教師 _____
乙方: 學生家長 ____
學生 _____
為強化班級安全工作管理，落實本學期安全工作目標責任制，保障學校財產和師生安全，結合我(甲方)班實際，經甲乙雙方協商一致，簽訂本協議，供共同信守執行。
第一條、甲方的職責和任務
依照《中華人民共和國教育法》的規定，做好學生的教育教學工作，組織實施和嚴格執行《中華人民共和國教育法》。
1、對學生進行思想品德教育。
2、組織學生學習安全事故知識，提高安全意識。
3、教育學生努力學習。
4、關心學生的身體健康。
第二條、乙方家長的職責和任務。
1、對子女進行思想品德教育。
2、切實加強子女安全意識。
3、教育子女努力學習(每天督促子女學習并檢查學習情況)。
4、關心子女的身體健康。
第三條、乙方學生職責和任務。
1、遵守《小學生守則》、《小學生日常行為規范》、《校園紀律》、《安全條約》和《班公約》，養成良好的道德品質和文明行為習慣。
2、認真學習安全事故的知識，提高安全意識(注意交通安全，飲食衛生，不得攀高，未經家長同意不得私自去游泳，不打架，遵守學校紀律等方面)。
3、加強體育鍛煉，認真學習文化知識，不懂的請教老師。
第四條、甲方違約責任
1、違反第一條第1、3、4項的'接受學校行政處分。
2、違反第一條第2項的按學校與教師簽訂的安全責任書的有關內容執行。
第五條、乙方違約責任
1、家長違反第二條第3、4項的，甲方給予提醒。
2、家長違反第二條第2項致使其子女嚴重違反學校紀律并造成不良影響的，由學�；蚣追阶鲿嫱ㄖ�，強制乙方學生退學。
3、學生違反第二條第3項的，乙方家長及甲方給予批評教育。
4、學生違反第二條第1、2項的，視其情節給予以下處罰：
(1)情節輕微，但有對其他學生的紀律、學習造成影響的給口頭警告或校內記過。
(2)其他學生人身安全受到乙方學生威脅時，由學�；蚣追綇娭埔曳綄W生退學。
(3)嚴重違反學校紀律并造成不良影響的由學校或甲方責令乙方學生自動退學。
第六條、本協議簽訂之日起至學生學期結束止生效。
本協議共2頁，一式三份，甲方、乙方、公證人各執一份。
甲方：(簽名)_____
乙方：(簽名)家長_____
學生_____
公證人：(簽名)_____
安全事故協議書14
甲方：_X____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____。
乙方：_X____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：
因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與xxx駕駛的車牌為xxxxxx貨車相撞，致xxx受傷。xxx受傷較重，在縣人民醫院住院治療�，F在治療已經告一段落，xxx已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用XX元(大寫：XX)由乙方支付;
二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣XX元。(大寫：陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的'修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(兩人)： 乙方：
年月日年月日
在場人簽字：
安全事故協議書15
甲方： 車牌號：
乙方：劉 英 身份證號：
事件概括：20xx年9月3日18時許，甲方**所有的小轎車車牌從小溪橋邊的商業長廊口左轉往新區方向行駛時候，與乙方所騎的電瓶車自小溪橋往新區方向左轉時候相刮蹭，造成乙方受傷。雖然乙方左轉時未發現自己左邊有車輛，但是由于電瓶車與汽車相撞，按照道路交通法的判定，應由甲方擔任事故主要責任。事后甲方積極帶領乙方去醫院進行檢查，并承擔醫療費用，經醫院檢查，乙方只是簡單擦傷，并無大礙，拿了消腫止疼藥及外敷藥后乙方劉英要求回家修養，不在醫院住院觀察，目前乙方劉英已經基本痊愈�，F（甲方）與（乙方）就此交通事故賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、乙方的傷情及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方協議之前已替乙方支付了所有醫療費及檢查費用。
三、甲方同意乙方的要求，一次性再付給乙方包括后續治療費、誤工費，交通費、生活補貼等賠償款總計1000元人民幣整（大寫：壹仟元），同時甲方車輛維護費用由甲方自行承擔。
四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的.權利。
五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關最終的索賠的費用和全部賠償數額。
六、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互相不再追究由此引起的一切責任。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議，一經簽字，雙方均不得反悔。
十、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式二份，甲乙雙方每人各執一份。
甲 方：年月日
乙方： 年月日
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