小學(xué)生安全協(xié)議書

時(shí)間：2022-06-14 20:54:52 安全協(xié)議書我要投稿

精選小學(xué)生安全協(xié)議書四篇

　　隨著社會(huì)不斷地進(jìn)步，協(xié)議與我們的生活息息相關(guān)，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。那么協(xié)議怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編收集整理的小學(xué)生安全協(xié)議書4篇，歡迎閱讀與收藏。

精選小學(xué)生安全協(xié)議書四篇

小學(xué)生安全協(xié)議書篇1

　　為了確保學(xué)生在校期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，健全學(xué)校教育——家庭教育— —社會(huì)教育—一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我校實(shí)際，特簽訂本安全協(xié)議書。

　　1、學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系。監(jiān)護(hù)人應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育；學(xué)生在校期間學(xué)校應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。

　　2、學(xué)生造成他人人身或財(cái)產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任，學(xué)生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第三條處理。

　　3、學(xué)生在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任；如能證明學(xué)校有過錯(cuò)的，按學(xué)校過錯(cuò)的大小確定學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任；如給他人造成損害的，一般由學(xué)生承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　4、符合下列條件即可確定學(xué)校無過錯(cuò)：（1）損害時(shí)間的發(fā)生與學(xué)校的設(shè)施無關(guān)，或者雖與學(xué)校的設(shè)施有關(guān)，但學(xué)校的設(shè)施并無缺陷；（2）學(xué)校或老師履行了應(yīng)盡的教育管理責(zé)任，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。

　　5、學(xué)生放學(xué)后應(yīng)立即離校回家，非學(xué)校或老師的原因?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲、玩耍，造成傷害的，學(xué)校不承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　6、嚴(yán)禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教職員工本人負(fù)責(zé)，或由教職員工和學(xué)生共同負(fù)責(zé)，學(xué)生還可根據(jù)情節(jié)對(duì)教職員工進(jìn)行紀(jì)律處分，但教職員工履行職責(zé)，進(jìn)行正常的批評(píng)教育，出現(xiàn)意外后果的，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

　　7、學(xué)校開展校內(nèi)外集體活動(dòng)，因組織不周，造成意外傷害的，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)責(zé)任；因?qū)W生不聽指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任；日常上課期間，學(xué)生未到校或私自離校，學(xué)校應(yīng)及時(shí)通知學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，學(xué)生因此造成社會(huì)危害或出現(xiàn)意外事故的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

　　8、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負(fù)責(zé)；在校園內(nèi)騎自行車，違反規(guī)定出現(xiàn)事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

　　9、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生賠償糾紛，一般由肇事方負(fù)責(zé)；如果肇事方或受害方能證明學(xué)校、老師明知上述危險(xiǎn)情形而不制止的，學(xué)校承擔(dān)部分責(zé)任。

　　10、學(xué)生應(yīng)按學(xué)校指定的地點(diǎn)食宿，在校外食宿造成意外后果的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。學(xué)校指定的提供食宿方應(yīng)按學(xué)校簽訂的目標(biāo)責(zé)任書去履行職責(zé)，否則造成意外，由提供食宿方負(fù)責(zé)。如果受害方能證明學(xué)校未盡到管理職責(zé)，學(xué)校可承擔(dān)部分責(zé)任。

　　11、學(xué)校必須加強(qiáng)校舍等設(shè)備設(shè)施的檢查，及時(shí)清除隱患。若隱患不能及時(shí)清除的必須加以封閉并增設(shè)警示標(biāo)志，且對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育；若未消除隱患又無警示標(biāo)志，又未對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，造成學(xué)生傷害的，由學(xué)校承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　12、嚴(yán)禁學(xué)生私自到山塘、水庫、河溝洗澡和游泳，造成意外事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

　　13、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認(rèn)真履行職責(zé)，或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的，由學(xué)校負(fù)責(zé)。

　　14、已投保的學(xué)生在校園活動(dòng)中發(fā)生安全或受到意外傷害學(xué)校有責(zé)任積極配合家長(zhǎng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠。

　　15、安全事故發(fā)生后，受傷害的學(xué)生，其父母（監(jiān)護(hù)人）不愿協(xié)商調(diào)解的、或經(jīng)協(xié)商，調(diào)解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

　　16、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　有效期自年月日時(shí)起到年月日時(shí)止。

　　甲方：（蓋章）

　　代表簽字：

　　乙方（學(xué)生監(jiān)護(hù)人）簽字：

　　年月日

小學(xué)生安全協(xié)議書篇2

　　為了確保學(xué)生在校期間的人身安全,嚴(yán)格責(zé)任界限,健全學(xué)校、家庭、社會(huì)教育一體化 ,根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我校實(shí)際，特簽訂本安全責(zé)任書：

　　1、學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系，監(jiān)護(hù)人和學(xué)校應(yīng)同時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。

　　2、學(xué)生在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任；學(xué)生如對(duì)他人造成損害的，由學(xué)生及家長(zhǎng)承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　3、學(xué)生放學(xué)后應(yīng)立即離校回家，非學(xué)校老師的原因?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

　　4、有特殊疾病或先天性疾病的學(xué)生，家長(zhǎng)及委托監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)坦誠(chéng)告知班主任，由于家長(zhǎng)及學(xué)生隱瞞而造成事故的，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　5、由于初中學(xué)生已經(jīng)有較強(qiáng)的明辨能力，因不小心或防范意識(shí)差而造成摔傷、碰傷、燒傷等情況，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

　　6、嚴(yán)禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教職員工本人負(fù)責(zé)，學(xué)校還可根據(jù)情節(jié)對(duì)教職員工進(jìn)行紀(jì)律處分。

　　7、學(xué)校開展校內(nèi)外集體活動(dòng)，因組織不周，造成意外傷害的，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)責(zé)任；因?qū)W生不聽指揮，違犯有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。日常上課期間，學(xué)生未到校或私自離校，班主任應(yīng)及時(shí)通知學(xué)生監(jiān)護(hù)人。學(xué)生因此造成社會(huì)危害或出現(xiàn)意外事故的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

　　8、學(xué)生監(jiān)護(hù)人要做好學(xué)生交通安全監(jiān)護(hù)工作，學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，違反規(guī)定在上學(xué)的路上騎自行車、摩托車或乘坐無牌照車輛出現(xiàn)事故的，學(xué)校不負(fù)責(zé)任，造成他人傷害的由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。

　　9、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生意外的，由肇事者承擔(dān)責(zé)任；如果肇事方或受害方能證明老師明知有上述危險(xiǎn)情形而不制止的，由在場(chǎng)教師承擔(dān)教育管理責(zé)任。

　　10、學(xué)校必須加強(qiáng)校舍等設(shè)備設(shè)施的檢查，及時(shí)消除隱患。若隱患不能及時(shí)消除的，必須加以封閉并增設(shè)警示標(biāo)志，且對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，若未消除隱患又無警示標(biāo)志，又未對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，造成學(xué)生傷害的，由學(xué)校承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　11、嚴(yán)禁學(xué)生私自到河、溝、渠邊玩耍，造成意外事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

　　12、教職工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認(rèn)真履行職責(zé)，或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的，由教職工負(fù)責(zé)。

　　13、學(xué)生在校園活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，學(xué)校依據(jù)校方責(zé)任保險(xiǎn)及學(xué)生平安保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠，家長(zhǎng)應(yīng)積極配合，不得無禮取鬧。

　　14、本責(zé)任書自簽字之日起生效，有效期一年。

　　學(xué)生承諾：我承諾將此安全責(zé)任書交由家長(zhǎng)閱讀，家校共同做好安全工作。承諾人簽名：

　　家長(zhǎng)承諾：我承諾已閱讀此安全責(zé)任書，做好學(xué)生在校外的安全教育工作。承諾人簽名：

　　學(xué)校蓋章：

　　班主任簽名：

　　包級(jí)領(lǐng)導(dǎo)簽名：

　　二零XX年二月二十八日

小學(xué)生安全協(xié)議書篇3

　　為了確保學(xué)生在校期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，健全學(xué)校教育—家庭教育—社會(huì)教育一體化網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我校實(shí)際，特簽訂本安全協(xié)議書：

　　1、學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系，監(jiān)護(hù)人應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育，學(xué)生在校期間學(xué)校應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。

　　2、學(xué)生造成他人人身或財(cái)產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任，學(xué)生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第3條處理。

　　3、學(xué)生在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任;如能夠證明學(xué)校有過錯(cuò)的，按學(xué)校過錯(cuò)的大小確定學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任;如給他人造成損害的，一般由學(xué)生承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　4、符合下列條件即可確定學(xué)校無過錯(cuò)：(1)損害事件的發(fā)生與學(xué)校的設(shè)施無關(guān)，或者雖與學(xué)校的設(shè)施有關(guān)，但學(xué)校的設(shè)施并無缺陷;(2)學(xué)校或老師履行了應(yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。

　　5、學(xué)生放學(xué)后應(yīng)立即離校回家，非學(xué)校或老師的原因?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學(xué)校不承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　6、嚴(yán)禁教職員工侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教職員工本人負(fù)責(zé)或由教職員工和學(xué)校共同負(fù)責(zé)，學(xué)校還可根據(jù)情節(jié)對(duì)教職員工進(jìn)行紀(jì)律處分，但教職員工履行職責(zé)，進(jìn)行正常的批評(píng)教育，出現(xiàn)意外后果的，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

　　7、學(xué)校開展校內(nèi)外集體活動(dòng)，因組織不周，造成意外傷害，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)責(zé)任;因?qū)W生不聽指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。日常上課期間，學(xué)生未到校或私自離校，學(xué)校應(yīng)及時(shí)通知學(xué)生的監(jiān)護(hù)人。學(xué)生因此造成社會(huì)危害或出現(xiàn)意外事故的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

　　8、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負(fù)責(zé);在校園內(nèi)騎自行車，違反規(guī)定出現(xiàn)事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

　　9、學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生賠償糾紛，一般由肇事者承擔(dān)責(zé)任;如果肇事方或受害方能證明學(xué)校、老師明知有上述危險(xiǎn)情形而不制止的，學(xué)校承擔(dān)部分責(zé)任。

　　10、學(xué)生應(yīng)按學(xué)校指定的地點(diǎn)食宿，在校外食宿造成意外后果的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任，學(xué)校指定的提供食宿方應(yīng)按學(xué)校簽訂的責(zé)任書去履行職責(zé)，否則造成意外后果的，由提供食宿方負(fù)責(zé)。如果受害方能證明學(xué)校未盡到管理職責(zé)的，學(xué)校可承擔(dān)部分責(zé)任。

　　11、學(xué)校必須加強(qiáng)校舍等設(shè)備設(shè)施的檢查，及時(shí)清除隱患。若隱患不能及時(shí)清除的，必須加以封閉并增設(shè)警示標(biāo)志，且對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，若未消除隱患又無警示標(biāo)志，又未對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育，造成學(xué)生傷害的，由學(xué)校承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　12、嚴(yán)格做到“四不準(zhǔn)”即：不準(zhǔn)橫穿馬路、不準(zhǔn)私自下河塘洗澡、不準(zhǔn)購(gòu)買零食或飲用不潔水和不準(zhǔn)在非上課期間隨意進(jìn)入校園。凡由此造成意外事故的，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

　　13、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認(rèn)真履行職責(zé)，或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的，由擅自離崗或違反規(guī)程，失責(zé)的工作人員負(fù)責(zé)。

　　14、學(xué)生在校園活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害的，在學(xué)生投保的情況下學(xué)校有責(zé)任積極配合家長(zhǎng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠。不履行投保的學(xué)生需家長(zhǎng)與班主任簽訂協(xié)議，不投保造成后果的'一律由學(xué)生自行負(fù)責(zé)，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

　　15、學(xué)生在已經(jīng)投保情況下，發(fā)生安全事故后，受傷害的學(xué)生，其父母(監(jiān)護(hù)人)不愿協(xié)商調(diào)解的，或經(jīng)協(xié)商，調(diào)解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

　　16、本協(xié)議一式一份，自簽字之日起生效，有效期為學(xué)生在該校學(xué)習(xí)期間。

　　學(xué)生姓名：______________ 班級(jí)：__________________ 學(xué)生監(jiān)護(hù)人簽字：________學(xué)校蓋章：______________

　　________年_____月_____日

小學(xué)生安全協(xié)議書篇4

　　為了貫徹落實(shí)縣教育局、馬集中心校關(guān)于加強(qiáng)學(xué)生交通安全工作的精神，為提高家長(zhǎng)和學(xué)生的責(zé)任意識(shí)，防范于未然，確實(shí)有效的做好學(xué)生交通安全工作，促使社會(huì)與家庭共同來關(guān)心學(xué)生的交通安全，確保您的孩子在上、放學(xué)路途中的安全，防范學(xué)生交通事故的發(fā)生，使學(xué)校和家長(zhǎng)共同擔(dān)負(fù)起保護(hù)孩子人身安全的責(zé)任。我校與年級(jí) （學(xué)生姓名）的家長(zhǎng) （家長(zhǎng)姓名）簽訂以下協(xié)議，望雙方能遵照?qǐng)?zhí)行，互相協(xié)助，互相督促。

　　甲乙雙方職責(zé)如下：

　　一、甲方：學(xué)校職責(zé)

　　1、學(xué)校要加強(qiáng)督促，并經(jīng)常教育學(xué)生注意上放學(xué)途中的安全隱患和注意事項(xiàng)，在行走的途中不追逐打鬧、不在路上任意穿梭，不戲水，不逗留玩耍，在路上不與陌生人或不相干的人搭話，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則：路上行走靠右行，12周歲以下學(xué)生不準(zhǔn)騎自行車，嚴(yán)禁學(xué)生電瓶車和摩托車，嚴(yán)禁乘坐非營(yíng)運(yùn)性車輛（如農(nóng)用三輪、拖拉機(jī)、農(nóng)用三輪摩托車等）。

　　2、學(xué)校要加強(qiáng)管理，放學(xué)后，學(xué)校安排值周教師把學(xué)生護(hù)送到大門外，督促學(xué)生按時(shí)回家；本校絕不提供車輛接送學(xué)生上放學(xué)，學(xué)校不允許學(xué)生騎車或搭乘其它車輛到校或回家，以確保學(xué)生在行走途中的安全。

　　二、乙方：家長(zhǎng)職責(zé)

　　早晨請(qǐng)家長(zhǎng)按時(shí)將學(xué)生送出門，低年級(jí)學(xué)生學(xué)校建議家長(zhǎng)接送，請(qǐng)教育您的孩子在路途中一定要注意安全，遵守交通規(guī)則，請(qǐng)您教育您的孩子注意：

　　1、學(xué)生不準(zhǔn)在公路上追逐、嬉戲、猛跑、不準(zhǔn)邊走邊看書，要文明行走。

　　2、路途中不要和陌生人或不相干的人搭話。

　　3、如果您的孩子因?yàn)樘厥庠虿荒塥?dú)自到校或回家，請(qǐng)您把您的孩子直接送到學(xué)校或接回家，以保證安全。

　　4、教育孩子聽從老師和學(xué)校的管理，如果您的孩子因事因病請(qǐng)假不能來上學(xué)，負(fù)責(zé)及時(shí)通知相應(yīng)的班主任，并履行好相應(yīng)的請(qǐng)假手續(xù)。

　　5、教育孩子遵守交通規(guī)則：路上行走靠右行，12周歲以下學(xué)生不騎自行車，學(xué)生嚴(yán)禁騎電瓶車及摩托車，不乘坐非營(yíng)運(yùn)性車輛（如：農(nóng)用三輪、拖拉機(jī)、農(nóng)用三輪摩托車等）。

　　6、不向自己孩子提供交通工具，如果您的孩子是騎車、家長(zhǎng)騎車接送上學(xué)或回家，那么一旦出現(xiàn)交通安全問題，責(zé)任由家長(zhǎng)承擔(dān)。

　　7、遇到惡劣天氣，如暴風(fēng)雨、暴風(fēng)雪天氣，家長(zhǎng)必須全程接送。

　　三、丙方：學(xué)生承諾

　　聽從學(xué)校、家長(zhǎng)教育，遵守交通規(guī)則，做到路上行走靠右行，不騎自行車和電瓶車及摩托車，不乘坐非營(yíng)運(yùn)性車輛（如：農(nóng)用三輪、拖拉機(jī)、農(nóng)用三輪摩托車等）），不搭乘陌生人的車輛。

　　尊敬的家長(zhǎng)，您的孩子上學(xué)、放學(xué)途中的安全是我們學(xué)校工作的重點(diǎn)，也是家長(zhǎng)關(guān)心的問題，今本校特制定協(xié)議書，望我們雙方相互溝通，相互協(xié)作，相互配合，共同遵守此協(xié)議所列的各項(xiàng)條款，確保您的孩子在上放學(xué)途中的安全。

　　上述各條希望學(xué)生和家長(zhǎng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行，如因家長(zhǎng)安全工作不得力，學(xué)生不自覺遵守，造成學(xué)生安全事故的，其責(zé)任由學(xué)生、家長(zhǎng)自負(fù)，與班主任和學(xué)校無關(guān)。

　　備注：此協(xié)議書一式兩份，一份，家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人）留存，一份學(xué)校存檔，自簽訂之日起執(zhí)行。

　　學(xué)生班級(jí)：五年級(jí) 學(xué)生簽字：家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人）簽字：班主任簽字：

　　zz縣第一小學(xué)

　　20xx年*月*日

　　第一小學(xué)學(xué)生上下學(xué)交通安全協(xié)議書回執(zhí)

　　能否自覺遵守本協(xié)議書：能（）；否（）

　　學(xué)生姓名：（簽名）家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人）：（簽名） 20xx年*月**日

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